住院醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)分配及考核效果分析

寇穎 吳選瑋 萬(wàn)志紅 肖維

住院醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)分配及考核效果分析

寇穎 吳選瑋 萬(wàn)志紅 肖維

總額控制作為控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的基礎(chǔ)性管理和支付工具，在基金的預(yù)算管理、指標(biāo)分配、保持收支平衡方面發(fā)揮了巨大的作用。筆者以成都市青羊區(qū)為例，就住院醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)分配方式及醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用變化情況進(jìn)行具體分析，通過(guò)數(shù)據(jù)比對(duì)反映醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制制度下的基金運(yùn)行狀況，為加快醫(yī)保支付方式改革提供參考。

青羊區(qū)開(kāi)通住院業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

青羊區(qū)目前共有45家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通了住院業(yè)務(wù)，其中三級(jí)醫(yī)院4家、基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3家，涉及轄區(qū)大型綜合性醫(yī)院及骨科、眼科、耳鼻喉科等專(zhuān)科性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，公立和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比均衡，就診人群覆蓋面相對(duì)廣泛，有利于提供更加全面真實(shí)的參考數(shù)據(jù)。

青羊區(qū)住院醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)分配情況

2013年，成都市正式開(kāi)始實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用總額控制制度。其指標(biāo)分配方式，指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別以近幾年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供情況和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，將當(dāng)年度總額控制目標(biāo)按照一定標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化分解到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而確定每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體總額控制指標(biāo)數(shù)的過(guò)程。全市20個(gè)區(qū)（市）縣包括市本級(jí)均采用了“基數(shù)確定+系數(shù)調(diào)整”的分配辦法，區(qū)別在于各地根據(jù)實(shí)際來(lái)確定“基數(shù)”范圍及采用“系數(shù)”指標(biāo)的過(guò)程和方法不同。

“基數(shù)”及其范圍的確定。青羊區(qū)從2013年總額控制制度實(shí)行開(kāi)始，一直采用近兩年的醫(yī)保實(shí)際支付均數(shù)作為總額控制指標(biāo)基數(shù)（n=2）。根據(jù)總額控制指標(biāo)綜合考核制度，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為其不合理增長(zhǎng)的醫(yī)保費(fèi)用履行風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)義務(wù)，因此，青羊區(qū)在確定總額控制指標(biāo)分配基數(shù)時(shí)減去了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)往兩年內(nèi)總控考核承擔(dān)金額。

“系數(shù)”指標(biāo)的應(yīng)用過(guò)程和變化?！跋禂?shù)”指標(biāo)體現(xiàn)的是與醫(yī)保服務(wù)相關(guān)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)及醫(yī)保服務(wù)履行情況。其應(yīng)用過(guò)程是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)自身實(shí)際，利用各項(xiàng)指標(biāo)與已發(fā)生數(shù)據(jù)的比對(duì)情況，對(duì)總額控制分配已確定“基數(shù)”進(jìn)行合理科學(xué)的修正，從而得出最終分配結(jié)果的過(guò)程。2016年，青羊區(qū)在首次分配過(guò)程中應(yīng)用了各類(lèi)檢查處罰情況、總控考核承擔(dān)情況、人次人頭比、次均費(fèi)用等指標(biāo)，二次及三次分配過(guò)程中應(yīng)用了GDP自然增長(zhǎng)率、協(xié)議履行情況等指標(biāo)；2017年，首次分配過(guò)程中應(yīng)用了暫停支付醫(yī)療費(fèi)用情況、總控考核承擔(dān)情況、人次人頭比、床位增加等指標(biāo)，二、三、四次分配過(guò)程中應(yīng)用了GDP自然增長(zhǎng)率、協(xié)議履行情況等指標(biāo)。整個(gè)應(yīng)用過(guò)程是一個(gè)動(dòng)態(tài)的分配過(guò)程，在分配基數(shù)已確定的前提下，修正系數(shù)很大程度上決定了最終分配結(jié)果的科學(xué)性和合理性。

總控考核實(shí)施后醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用變化情況分析

2014年開(kāi)始,成都市醫(yī)保局開(kāi)始實(shí)行總額控制指標(biāo)綜合考核制度，采取“月度超控暫扣、季度考核分?jǐn)偂?，具體考核以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)季總額控制指標(biāo)為參照，根據(jù)其實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保申報(bào)費(fèi)用與季度總控指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比?！凹径戎笜?biāo)超控”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其超控部分金額將嚴(yán)格按照考核辦法詳細(xì)厘清合理超控可予認(rèn)可部分與不合理增長(zhǎng)不予認(rèn)可部分，在此前提下再按一定比例進(jìn)行分?jǐn)偂?/p>

在這一過(guò)程中，青羊區(qū)積極引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)觀念，主動(dòng)改變運(yùn)行機(jī)制，倒逼定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從關(guān)注成本走向關(guān)注成效，不斷滿(mǎn)足廣大參保人群的醫(yī)療服務(wù)需求，切實(shí)發(fā)揮了醫(yī)保在深化醫(yī)改方面的基礎(chǔ)性作用。下面是青羊區(qū)實(shí)施總控考核制度3年來(lái)的考核總體情況。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：2014年，住院醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)撥付金額30421萬(wàn)元，超控金額1681萬(wàn)元，經(jīng)考核，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)489萬(wàn)元，承擔(dān)比例29.09%；2015年，住院醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)撥付金額35984萬(wàn)元，超控金額4938萬(wàn)元，經(jīng)考核，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)587萬(wàn)元，承擔(dān)比例11.89%；2016年，住院醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)撥付金額35847萬(wàn)元，超控金額3870萬(wàn)元，經(jīng)考核，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)678萬(wàn)元，承擔(dān)比例17.52%。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：2014年住院醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)撥付金額4902萬(wàn)元，超控金額611萬(wàn)元，經(jīng)考核，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)216萬(wàn)元，承擔(dān)比例35.35%；2015年住院醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)撥付金額5591萬(wàn)元，超控金額413萬(wàn)元，經(jīng)考核，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)48萬(wàn)元，承擔(dān)比例11.62%；2016年住院醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)撥付金額6192萬(wàn)元，超控金額571萬(wàn)元，經(jīng)考核，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)95萬(wàn)元，承擔(dān)比例16.64%。

可以看出，青羊區(qū)參保人群基數(shù)不斷增加,就診人群覆蓋面不斷擴(kuò)大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平不斷提高,其住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的支出保持了較為平穩(wěn)的增長(zhǎng)速度,現(xiàn)行總控考核制度的實(shí)施在其中起了關(guān)鍵作用。

（作者單位：成都市青羊區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局）