髕骨冠狀面骨折塊的不同固定方法的療效分析

吳豐財，胡應志，陳世楨，蔡立平，董光友

（江西省瑞昌市人民醫(yī)院，江西 瑞昌 332200）

髕骨冠狀面骨折塊的不同固定方法的療效分析

吳豐財，胡應志，陳世楨，蔡立平，董光友

（江西省瑞昌市人民醫(yī)院，江西 瑞昌 332200）

目的 評價髕骨冠狀面骨折塊的不同固定方法的治療療效。方法 從2010年7月～2015年12月收治30例存在冠狀面骨折塊（包含關節(jié)軟骨）的髕骨粉碎性骨折，根據(jù)冠狀面骨折塊的大小及厚薄，分別采用Herbert釘、細克氏針、非可吸收鋒線固定，然后結合鋼絲張力帶內固定治療。結果 術中關節(jié)面復位滿意，無關節(jié)軟骨缺損，固定可靠，術后隨訪12個月，末次隨訪時依據(jù)Bostman標準評定：優(yōu)21例，良7例，可2例，優(yōu)良率93.3%。結論 選擇合適的方法有效固定含有關節(jié)軟骨的冠狀面骨折塊，對髕骨粉碎性骨折患者的術后功能恢復有積極意義。

髕骨骨折；冠狀面骨塊；內固定

髕骨骨折是臨床上常見的關節(jié)內骨折，約占全身骨折的1%[1]。對于髕骨關節(jié)面不平整的骨折，大多需要手術切開復位內固定治療。髕骨骨折的治療原則是盡可能保留髕骨，充分恢復關節(jié)面的平整，恢復股四頭肌擴張部的橫行撕裂，早期練習膝關節(jié)活動和股四頭肌肌力[2]。對于存在冠狀面骨折塊（包含關節(jié)軟骨）的髕骨粉碎性骨折，如何固定好冠狀面的骨折塊，決定了患者術后功能康復的優(yōu)劣。筆者從2010年7月～2015年12月收治了30例存在冠狀面骨折塊（包含關節(jié)軟骨）的髕骨粉碎性骨折，根據(jù)冠狀面骨塊的大小及厚薄，分別采用Herbert釘、細克氏針、非可吸收鋒線固定，然后再結合鋼絲張力帶內固定治療，取得了不錯的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者30例，男18例，女12例，年齡20～65歲，平均（40.5±4.8）歲。致傷原因：車禍外傷19例，摔傷11例，均為閉合性骨折。術前完善X線、CT及MRI檢查，均為髕骨粉碎性骨折，存在冠狀面骨折塊（包含關節(jié)軟骨），無合并血管神經(jīng)韌帶損傷，于傷后5～7 d手術，術中證實存在含有關節(jié)軟骨冠狀面骨折塊，其中Herbert釘固定者16例，細克氏針固定者10例，非可吸收鋒線固定者4例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 入院后完善術前相關檢查，患肢石膏外固定并抬高，患處冰敷，給予消腫、抗凝治療，觀察患肢腫脹情況及末梢血運情況，控制好血糖及血壓，排除手術禁忌證，術前仔細閱片，設計手術方案，準備好內固定器械，待患處腫脹消退后行手術治療。術前30 min預防性使用抗生素。

1.2.2 手術方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，抬高患肢5 min后運行止血帶，取髕前縱切口，依次切開皮膚、皮下組織和筋膜層，向兩側牽開，見髕骨粉碎性骨折，清除關節(jié)腔及折端的積血和血凝塊，生理鹽水沖洗干凈，充分顯露折端。若冠狀面骨折塊較大，有一定厚度，復位后用Herbert釘從前向后固定，恢復關節(jié)面平整即可，避免加壓過度，出現(xiàn)關節(jié)面臺階或內固定物穿透關節(jié)軟骨，造成關節(jié)面損傷；若冠狀面骨折塊小，但有一定的厚度，選用細克氏針平行關節(jié)面自骨折塊鉆入固定至主骨折塊上，從針尖抽出克氏針至針尾剛好沒入骨質內，待骨折完全復位后，再將克氏針鉆進遠端或近端骨折塊；若冠狀面骨折塊比較薄，用Herbert釘和克氏針均不好固定時，可在骨塊上鉆小孔，用非可吸收鋒線固定，避免遺棄骨塊致關節(jié)軟骨缺損。將粉碎性骨折變?yōu)楹唵喂钦酆?，復位折端，布巾鉗臨時固定，用克氏針或髕骨針貫穿固定，最后用鋼絲行張力帶固定。伸直膝關節(jié)，從髕骨兩側支持帶撕裂處用手指探查，確認關節(jié)面平整，無內固定穿出?；顒酉リP節(jié)，關節(jié)活動順暢，骨折固定可靠。清點無誤，沖洗切口，留置引流條，逐層縫合。

1.2.3 術后處理 因為病例均為粉碎性骨折，術后給予石膏外固定，根據(jù)骨折粉碎程度、固定牢固程度及術后復查骨折愈合情況，石膏固定3～6周不等。術后使用抗生素48 h，抗凝治療7 d，術后2 d切口換藥，拔除引流條，行切口滲出液細菌培養(yǎng)，復查膝關節(jié)正側位片。術后1 d進行患肢踝關節(jié)、足趾功能活動及肌肉等長收縮鍛煉。術后2周切口拆線。拆除石膏后逐步行膝關節(jié)屈伸活動，逐步負重行走，術后1、2、3、6、12個月復查膝關節(jié)正側位片，骨折愈合良好，均于術后1年左右取出內固定。

2 結果

30個病例手術時間58～90 min，平均（72.0±6.5）min，術中失血量平均約（150.0±10.8）mL，住院時間10～18 d，平均（15.0±2.6）d。術后隨訪12個月，切口均一期愈合，X線片顯示骨折骨性愈合。末次隨訪時依據(jù)Bostman標準評定[3]：優(yōu)21例，良7例，可2例。優(yōu)良率93.3%。

3 討論

髕骨骨折屬于關節(jié)內骨折，要求關節(jié)面解剖復位[4]，因為關節(jié)面不平整會出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，影響膝關節(jié)功能。髕骨簡單骨折的內固定方法較多，有克氏針、螺釘、鋼絲、髕骨爪、髕骨鋼板等[5-6]，但涉及關節(jié)軟骨的冠狀面骨折塊面臨著固定困難的問題。陳士秀等[7]應用髕骨環(huán)聯(lián)合Herbert釘治療髕骨粉碎伴冠狀面骨折，臨床效果良好。本組16例冠狀面骨折塊較大，有一定的厚度，復位后選用合適長度Herbert釘從前向后固定，擰入軟骨下骨，固定有力且避免穿透軟骨面，因Herbert釘有拉力作用[8]，恢復關節(jié)面平整即可，避免加壓過度，出現(xiàn)關節(jié)面臺階；雖然Herbert釘有埋頭作用，如果從關節(jié)面擰入，會損傷關節(jié)軟骨。若冠狀面骨折塊小，但有一定的厚度，如選用Herbert釘固定，可能會將骨折塊擰碎而無法固定，李曉龍等[9]對存在冠狀面骨折的髕骨粉碎性骨折，采用橫斷面克氏針固定髕骨冠狀面骨折，結合傳統(tǒng)的克氏針張力帶鋼絲固定及髕骨周緣鋼絲環(huán)扎術治療；陳力援等[10]采用分體式髕骨爪結合克氏針治療波及冠狀位的髕骨粉碎性骨折，均獲得了不錯的治療效果。本組10例冠狀面骨折塊較小，但有一定的厚度，選用細克氏針平行關節(jié)面自骨折塊鉆入固定至主骨折塊上，從針尖抽出克氏針至針尾剛好沒入骨質內，待骨折完全復位后，再將克氏針鉆進遠端或近端骨折塊，將粉碎性骨折變?yōu)楹唵喂钦酆?，用克氏針或髕骨針貫穿固定，最后用鋼絲行張力帶固定。對于比較薄的冠狀面骨折塊，沒有很好的固定材料，固定也不確切，骨塊容易進入關節(jié)腔形成游離體，如果直接遺棄骨塊，局部關節(jié)軟骨會有缺損，關節(jié)軟骨一旦缺損,其愈合能力非常有限[11-12]，容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，影響膝關節(jié)功能。目前，針對關節(jié)軟骨缺損的修復，有一些治療方法，但效果尚不明確[13-14]。對于可以一期固定者盡量給予固定，本組4例冠狀面骨折塊比較薄，用Herbert釘和克氏針均不好固定，最后選擇在骨塊上鉆小孔，用非可吸收鋒線固定。

對于髕骨骨折術后的功能康復，一般固定穩(wěn)定者，術后可早期進行膝關節(jié)功能訓練，對于粉碎性骨折，內固定不是很牢固，欲避免內固定失效，需要石膏制動3～6周，但可進行股四頭肌等長收縮訓練[15]。本組病例術后均給予石膏外固定，根據(jù)骨折粉碎程度、固定牢固程度及術后復查骨折愈合情況，石膏固定3～6周不等。術后1 d進行患肢踝關節(jié)、足趾功能活動及肌肉等長收縮鍛煉。拆除石膏后逐步行膝關節(jié)屈伸活動，逐步負重行走。

髕骨粉碎性骨折臨床不少見，如何將冠狀面骨折塊處理好非常關鍵。筆者根據(jù)冠狀面骨折塊的具體情況，分別選用Herbert釘、細克氏針、非可吸收鋒線固定，恢復了關節(jié)面的完整平整，配合術后的功能康復指導，患者均取得了不錯的功能恢復。

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Analysis of the effect of different fixation methods of patella bone fracture of the coronary plane

Wu Feng-cai,Hu Ying-zhi,Chen Shi-zhen,Cai Li-ping,Dong Guang-you

（Department of orthopedics,Ruichang people's Hospital,Ruichang,Jiangxi,332200,China）

Objective To evaluate the therapeutic effect of different fixation methods of patella bone fracture of the coronary plane.Methods From July 2010 to December 2015 a total of 30 cases of coronary plane segments(including bone cartilage)of comminuted patella fractures,according to the size and thickness of coronary bone fracture fragments,were treated by Herbert nail,fine Kirschner wire,non absorbable line treatment combined with tension band wire.Results The articular surface of the knee joint was satisfactory with no articular cartilage defect,All patients were followed up for 12 months,and the final follow-up was evaluated according to Bostman criteria.Excellent 21 cases,good 7 cases,General effect 2 cases,the excellent and good rate was 93.3%.Conclusion Select the appropriate method to effective fixation of articular cartilage bone containing coronary plane segments,the comminuted patella fracture patients with postoperative functional recovery of positive significance.

Patella fracture;Coronal bone block;Internal fixation

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.33.025