黏液型滑膜肉瘤2例并文獻復習

柳秋月，張榮君，黃海建，江秋菊

黏液型滑膜肉瘤2例并文獻復習

柳秋月1，張榮君1，黃海建2，江秋菊3

目的 探討?zhàn)ひ盒突と饬?myxoid synovial sarcoma, MSS)的臨床病理學特征、診斷及鑒別診斷。方法 對2例MSS進行組織形態(tài)學觀察、免疫組化染色、分子病理學檢測并復習相關文獻。結(jié)果 例1男性，例2女性。年齡分別為71歲及15歲。例1腫物位于左下腹，例2腫物位于左側(cè)額顳葉。鏡檢：例1低倍鏡下腫瘤呈結(jié)節(jié)樣，結(jié)節(jié)內(nèi)腫瘤由細胞疏松區(qū)與致密區(qū)組成。疏松區(qū)細胞呈漩渦狀、束狀、片狀排列，間質(zhì)見大量黏液樣基質(zhì)，細胞異型性明顯。致密區(qū)細胞豐富，瘤細胞呈束狀、魚骨樣排列。例2腫瘤由細胞疏松區(qū)及致密區(qū)組成，兩者間相互移行。疏松區(qū)細胞呈疏松網(wǎng)狀、片狀排列，間質(zhì)見大量黏液樣基質(zhì)。部分區(qū)域見少量上皮樣細胞，呈小簇狀分布。致密區(qū)細胞豐富，呈束狀、片狀排列。未侵犯腦組織。免疫表型：例1，BCL-2、vimentin陽性，α-SMA和EMA部分細胞陽性，CD34、CD57、S-100、CD117、PLAP均陰性。例2，BCL-2陽性，MyoD1胞質(zhì)陽性，GFAP、Olig-2、EMA、Syn、CD99、CgA、S-100、Myogenin、STAT6、CD34、desmin、α-SMA均陰性。分子病理學檢測：2例均檢測到SYT-SSX融合基因。結(jié)論 MSS是一種罕見的軟組織惡性腫瘤，確診主要依靠分子病理學檢測，臨床與病理均需與黏液型纖維肉瘤、孤立性纖維性腫瘤等鑒別。治療以手術切除聯(lián)合放療為主，預后不良。

軟組織腫瘤；黏液型滑膜肉瘤；診斷；鑒別診斷；免疫組織化學；分子病理學

滑膜肉瘤(synovial sarcoma, SS)占所有軟組織肉瘤的5.6%～10%[1]，好發(fā)四肢近關節(jié)附近的軟組織，但也可發(fā)生于人體的任何部位，如頭頸部、心臟、腎臟、肺等。腫瘤具有間葉和上皮雙相分化，病理學上一般分為單相上皮型、單相纖維型、雙相型。但SS亦有少數(shù)罕見的變異亞型：如黏液型。黏液型滑膜肉瘤(myxoid synovial sarcoma, MSS)主要由交織短條束狀或漩渦狀排列的梭形纖維母細胞樣細胞組成，間質(zhì)見大量黏液，黏液樣區(qū)域需占腫瘤的50%以上[2]。目前文獻報道的MSS十分罕見。本文現(xiàn)報道2例MSS，并復習相關文獻，旨在提高對該病的認識水平，為該病的治療及預后提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 例1男性，71歲；例2女性，15歲。例1臨床表現(xiàn)為左下腹包塊12天。PET-CT示：左側(cè)腹膜后巨大高代謝占位，考慮惡性病變，間葉組織來源肉瘤可能性大。?？茩z查：左中下腹可觸及一包塊，大小22 cm×15 cm，質(zhì)硬，邊緣鈍，界不清，表面光滑，較規(guī)則，活動性差，無壓痛，表面軟組織無紅、腫、熱及破潰流膿。例2臨床表現(xiàn)為發(fā)作性頭痛伴視物模糊1個月，昏迷4天。入院CT檢查：左側(cè)額顳葉見巨大囊樣占位，界清，大小5.9 cm× 6.0 cm，密度均勻，臨近腦實質(zhì)受壓，中線右移。診斷：左側(cè)額顳葉囊樣占位。術中見腫瘤組織向外略膨出，呈魚肉狀，界清，血供不豐富，大小7 cm×6 cm×6 cm。

1.2 方法 手術標本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片。行HE及免疫組化染色，鏡下觀察。所用抗體包括BCL-2、vimentin、EMA、CD34、CD57、S-100、CD117、PLAP、MyoD1、GFAP、Olig-2、Syn、CD99、CgA、Myogenin、STAT6、desmin、α-SMA、Ki-67。免疫組化染色采用EnVision兩步法，以DAB顯色，蘇木精對比染色。所用一抗和EnVision試劑盒均購自福州邁新公司。運用RT-PCR檢測SYT-SSX融合基因的轉(zhuǎn)錄信息核糖核酸，引物由福建省立醫(yī)院病理科分子病理實驗室合成，操作方法按照本實驗室建立的方法進行。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 例1位于腹膜后，不規(guī)則組織，大小17 cm×16 cm×7 cm，包膜完整，局部已被切開，切面呈結(jié)節(jié)分葉狀，切面灰白色，質(zhì)中，局部見出血、壞死。例2位于額顳葉，破碎組織數(shù)塊，總體積10 cm×8 cm×4 cm，切面灰白色，質(zhì)中，膠凍狀。

2.2 鏡檢 例1，腫瘤表面可見纖維性包膜，低倍鏡下見腫瘤細胞由膠原纖維分割形成結(jié)節(jié)樣。結(jié)節(jié)內(nèi)腫瘤由細胞疏松區(qū)與致密區(qū)組成(圖1)。疏松區(qū)細胞呈漩渦狀、束狀、片狀排列，間質(zhì)見大量黏液樣基質(zhì)，細胞異型性明顯，呈星芒狀，短梭形，胞核呈短梭形及卵圓形，染色質(zhì)粗糙，呈粗顆粒狀，核仁不明顯，胞質(zhì)少，略嗜伊紅(圖2)。核分裂象易見，并見瘤巨細胞?？梢娔[瘤性壞死，間質(zhì)見少量淋巴細胞、漿細胞及泡沫樣組織細胞浸潤。致密區(qū)細胞豐富，背景黏液樣基質(zhì)較少。腫瘤細胞呈束狀、魚骨樣排列，細胞呈梭形、短梭形，染色質(zhì)粗糙，顆粒狀，核仁不明顯，胞質(zhì)少，界清(圖3)。間質(zhì)血管較豐富。例2，腫瘤由細胞疏松區(qū)及致密區(qū)組成，兩者間相互移行。疏松區(qū)細胞呈疏松網(wǎng)狀、片狀排列，間質(zhì)見大量黏液樣基質(zhì)，細胞呈短梭形及星芒狀，胞核呈短梭形，核仁不明顯，胞質(zhì)少。部分區(qū)域見少量上皮樣細胞，呈小簇狀分布(圖4)，灶性腫瘤細胞在血管周稍豐富。致密區(qū)細胞豐富，呈束狀、片狀排列，細胞呈梭形及短梭形，胞核短梭形及卵圓形，染色質(zhì)略深染，粗顆粒狀，核仁不明顯，胞質(zhì)少，界清。未侵犯腦組織。

2.3 免疫表型 例1：BCL-2、vimentin陽性，α-SMA和EMA部分細胞陽性，CD34、CD57、S-100、CD117、PLAP均陰性。例2：BCL-2陽性(圖5)，MyoD1胞質(zhì)陽性，GFAP、Olig-2、EMA、Syn、CD99、CgA、S-100、Myogenin、STAT6、CD34、desmin、α-SMA均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約30%。

2.4 分子病理學檢查 本組2例均檢測到SYT-SSX融合基因信號(圖6)。

圖6 (例2)RT-PCR檢測到SYT-SSX融合基因信號

1、5、7.201604800；2.陰性對照；3、6、8.陽性對照；4.Marker；9、10.GAPDH

2.5 隨訪 2例均行手術切除術，術后輔助放、化療，例1隨訪7年，例2隨訪4個月，均未見腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 臨床特點 MSS最早在1999年由Krane等[2]提出，約占SS的2%。女性多見，男女比為1 ∶1.25。發(fā)病年齡12～54歲，中位年齡20歲。好發(fā)于四肢，亦可發(fā)生在身體的其他部位，如頭頸部等。臨床起病隱匿，多表現(xiàn)為深部軟組織內(nèi)緩慢生長的腫塊，一些位于特殊部位的病例可表現(xiàn)出相應的癥狀，本組例1位于腹膜后，臨床表現(xiàn)為左下腹包塊。例2位于中樞，位置特殊，較為罕見，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性頭痛、視物模糊及昏迷。

圖1 例1：低倍鏡下見腫瘤呈結(jié)節(jié)狀分布，可見細胞疏松區(qū)和致密區(qū) 圖2 例1：疏松區(qū)細胞呈漩渦狀、片狀排列，間質(zhì)見大量黏液樣基質(zhì)，細胞輕～中度異型，細胞呈星芒狀，梭形、短梭形，染色質(zhì)粗糙，核仁不明顯，胞質(zhì)略嗜伊紅 圖3 例1：致密區(qū)細胞豐富，呈束狀、片狀，細胞形態(tài)與細胞稀疏區(qū)相似，背景黏液樣基質(zhì)較少 圖4 例2：局部區(qū)域見小簇狀上皮樣細胞，散在分布 圖5 例2：腫瘤細胞BCL?2呈陽性，EnVision法

3.2 病理學特征 大體檢查腫瘤可有纖維性包膜，帶包膜者界清，未見包膜者呈浸潤性生長，界不清，腫瘤呈實性結(jié)節(jié)狀，直徑3～10 cm，切面灰白、灰紅色，膠凍狀，可見壞死。病理組織學及免疫表型不具特異性，確診需依賴分子病理學檢查。(1)病理學特征：MSS可發(fā)生于單相纖維型及雙相分化型。但主要發(fā)生于單相纖維型[3]。低倍鏡下見腫瘤由于細胞密度不均呈疏密交替狀分布，兩者間可相互移行，間質(zhì)呈黏液樣，黏液富含透明質(zhì)酸，黏液樣區(qū)域必須超過腫瘤主體的50%以上。腫瘤細胞呈星網(wǎng)狀、條索狀、束狀、漩渦狀排列。瘤細胞呈梭形及短梭形，細胞核呈梭形及卵圓形，染色質(zhì)粗糙，深染，核仁不明顯，胞質(zhì)少，界不清。核分裂象易見，有壞死。在雙相型MSS中可見到由上皮樣細胞呈實性巢狀或假腺樣結(jié)構(gòu)排列。此外出現(xiàn)血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)及多少不等的肥大細胞常提示MSS可能[4]。(2)免疫表型：上皮樣細胞表達CKpan、CAM5.2、EMA、CK7、CK19。梭形細胞表達vimentin、BCL-2，其他異常表達：S-100約43%陽性，CD99約40%陽性，少數(shù)腫瘤Calponin、H-caldesmon、HBME1呈陽性。CD34、desmin、SMA一般陰性。近年文獻報道SS可表達TLE1，且陽性率達96%，對SS的診斷具有參考價值[5-6]。INI1(SMARCB1)可在SS中呈陽性[7]。(3)分子病理學：約95%以上的病例存在t(X；18)(p11.2；q11.2)，即18號染色體的SYT基因與X染色體上的SSX(SSX1、SSX2、SSX4)發(fā)生融合[8]。有研究表明單相型SS表達SYT-SSX2融合基因，雙相型SS表達SYT-SSX1融合基因，且SYT-SSX1陽性的滑膜肉瘤患者預后不良，可能與腫瘤細胞侵襲、轉(zhuǎn)移密切相關[9]。

3.3 鑒別診斷 MSS在病理組織學上不具特異性，本文例1位于腹膜后，需與黏液型脂肪肉瘤、黏液型纖維肉瘤、未分化肉瘤及惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤等鑒別。例2位于額顳葉，需與好發(fā)中樞的腫瘤鑒別，如彌漫型星形細胞瘤、腦膜瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤、黏液型纖維肉瘤、孤立性纖維性腫瘤等鑒別。(1)黏液型脂肪肉瘤：腫瘤由圓形，卵圓形至短梭形的原始間葉細胞，大小不等的印戒樣脂肪母細胞，分枝狀的毛細胞血管網(wǎng)和富含酸性黏多糖的黏液樣基質(zhì)組成，腫瘤細胞表達S-100，不表達CK、EMA等。本文例1位于腹膜后，形態(tài)學易混淆，但RT-PCR檢測SYT-SSX融合基因可鑒別。(2)黏液型纖維肉瘤：瘤細胞稀疏，黏液樣變明顯，間質(zhì)含豐富的彎曲的薄壁血管。瘤細胞呈vimentin陽性，無t(X；18)(p11.2；q11.2)易位融合基因。(3)未分化肉瘤：腫瘤主要由席紋狀排列的胖梭形細胞組成，并見多少不等的瘤巨細胞，無t(X；18)(p11.2；q11.2)易位融合基因可鑒別。(4)惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤：腫瘤細胞常呈彌漫生長或形成交替分布的細胞豐富區(qū)及細胞疏松區(qū)，腫瘤細胞出現(xiàn)施萬細胞的特點，免疫組化表達S-100、CD57、PGp9.5等。(5)彌漫型星形細胞瘤：腫瘤由纖維性或肥胖性星形細胞構(gòu)成，GFAP陽性。(6)腦膜瘤：發(fā)生于硬腦膜內(nèi)表面，腫瘤膠原纖維豐富，間質(zhì)很少見豐富的黏液，免疫組化表達EMA、S-100、PR。本文例2位于額顳葉，位于腦白質(zhì)內(nèi)，結(jié)合免疫組化及分子病理檢測可鑒別。(7)原始神經(jīng)外胚層腫瘤：腫瘤細胞分化很差，可見Homer-Wright菊形團，表達CD99及NSE、Syn和CgA等神經(jīng)內(nèi)分泌標記。分子病理檢查顯示腫瘤細胞具有EWSR1基因異位。(8)孤立性纖維性腫瘤：腫瘤好發(fā)于胸膜，病程較短。發(fā)病高峰在40～60歲。鏡下見瘤細胞排列方式多樣，可見稀疏區(qū)與致密區(qū)。免疫組化標記瘤細胞表達CD34、STAT6，無t(X；18)(p11.2；q11.2)易位融合基因。

3.4 治療及預后 MSS主要治療原則為手術切除為主，術后輔以化、放療，Krane等[2]對6例MSS患者隨訪8～48個月(平均21個月)，其中無病生存3例，局部復發(fā)3例。2例轉(zhuǎn)移至肺臟，其中1例13個月轉(zhuǎn)移至肺臟，23個月死亡，1例27個月轉(zhuǎn)移肺臟，核分裂象高者可能預后差。本組2例經(jīng)正規(guī)治療后，分別隨訪7年和4個月，均未見復發(fā)和轉(zhuǎn)移。

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Myxoid synovial sarcoma: a report of 2 cases and literature review

LIU Qiu-yue1, ZHANG Rong-jun1, HUANG Hai-jian2, JIANG Qiu-ju3

(1DepartmentofPathology,JinjiangCityHospital,Jinjiang362200,China;2DepartmentofPathology,FujianProvincialHospital,Fuzhou350001,China;3DepartmentofPathology,theSecondHospitalofLongyan,Longyan364000,China)

Purpose To investigate the clinicopathological features, diagnosis and differential diagnosis of myxoid synovial sarcoma (MSS). Methods Clinicopathological changes and immunophenotype were retrospectively evaluated in two MSS cases collected from Fujian Provincial Hospital, combined with genetic mutation analysis. The relevant literatures were reviewed to explore its clinical and pathological features of this tumor. Results The two cases, one man and one woman, aged 71 and 15 years, respectively. Tumor was located in the left down abdomen in case 1, and left frontal temporal lobe in case 2. Histopathologically, at low magnification in case 1, the tumor was nodular, which was made up of areas of hypercellularity and hypocellularity. In some areas of hypocellularity, the tumor cells were arranged in fascicular, story-form, sheet arrangements with mucoid degeneration. In hypercellularity area, the tumor cells were arranged in fascicular, fish bone-liked arrangements. At low magnification in case 2, the tumor was nodular, which was made up of areas of hypercellularity and hypocellularity. In hypocellularity area, the tumor cells were arranged in net-like, sheet arrangements, and fascicular, sheet arrangements in case 2. In some area, the tumor cells were epithelioid with cluster distribution, without infringing brain tissue. Immunohistochemically, the tumor cells were diffusely positive for BCL-2, vimentin, and α-SMA and EMA were partially positive, while CD34, CD57, S-100, CD117, PLAP were negative. However, in case 2, only BCL-2 was positive, and MyoD1, GFAP, Olig-2, EMA, Syn, CD99, CgA, S-100, Myogenin, STAT6, CD34, desmin and α-SMA were negative. Molecular detection SYT-SSX fusion gene was detected in both cases. Conclusion MSS is a rare malignancy of soft tissue. The diagnosis of MSS depends on molecular pathology. The clinical and pathological findings are different from mucinous fibrosarcoma and solitary fibrous tumor. The treatment is surgical resection, combined with radiotherapy, with poor prognosis.

soft tissue neoplasms; myxoid synovial sarcoma; diagnosis; differential diagnosis; imunohistochemistry; molecular pathology

時間：2017-2-27 10:14

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170227.1015.036.html

1福建省晉江市醫(yī)院病理科，晉江 3622002福建省立醫(yī)院病理科，福州 3500013福建省龍巖市第二醫(yī)院病理科，龍巖 364000

柳秋月，女，主治醫(yī)師。E-mail: 273134198@qq.com 張榮君，女，主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail: 13030978969@163.com

R 738.5

A

1001-7399(2017)02-0183-04

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.015

接受日期：2016-10-19