腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑治療內(nèi)異癥的療效研究

呂莎　許曉曉

【摘要】 目的 探討比較腹腔鏡手術(shù)與促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）不同方式的聯(lián)合應用對盆腔子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）的療效。方法 137例中、重度內(nèi)異癥患者， 隨機分為甲組（53例）、乙組（47例）和丙組（37例）。甲組患者術(shù)前術(shù)后各使用醋酸亮丙瑞林3個月；乙組患者直接行腹腔鏡手術(shù)， 根據(jù)術(shù)中情況術(shù)后使用醋酸亮丙瑞林3～6個月；丙組患者單純行腹腔鏡手術(shù)。比較三組術(shù)中情況及療效。結(jié)果 甲組手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間均短于乙組和丙組， 術(shù)中出血量少于乙組和丙組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；乙組和丙組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后隨訪1年， 三組患者失訪7例， 隨訪率為94.89%。甲組和乙組治療總有效率分別為96.23%、95.74%， 均高于丙組的81.08%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 甲、乙組兩組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。丙組無不良反應發(fā)生， 甲組與乙組不良反應發(fā)生率均高于丙組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 甲組與乙組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 多為用藥期間潮熱、盜汗和少量不規(guī)則陰道流血。甲組復發(fā)率均低于乙組和丙組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 術(shù)前使用GnRH-a有利于手術(shù)的實施， 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合使用GnRH-a能有效抑制內(nèi)異癥復發(fā)。

【關(guān)鍵詞】 盆腔子宮內(nèi)膜異位癥；促性腺激素釋放激素激動劑；腹腔鏡手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.07.068

Research of curative effect by laparoscopic surgery combined with gonadotropin releasing hormone agonist in the treatment of pelvic endometriosis LYU Sha， XU Xiao-xiao. Department of Obstetrics and Gynecology， Affiliated Hospital of Guizhou Medical University， Guiyang 550004， China

【Abstract】 Objective To investigate curative effect by laparoscopic surgery combined with gonadotropin releasing hormone agonist （GnRH-a） in the treatment of pelvic endometriosis. Methods A total of 137 patients with moderate and severe pelvic endometriosis were randomly divided into group A （53 cases）， group B （47 cases） and group C （37 cases）. Group A received preoperative and postoperative leuprolide acetate respectively for 3 months. Group B received laparoscopic surgery， followed by postoperative leuprolide acetate for 3～6 months. Group C received single laparoscopic surgery. Intraoperative condition and curative effect were compared in the three groups. Results Group A had shorter operation time， postoperative anal exhaust time， and less intraoperative bleeding volume than groups B and C. Their difference had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference of operation time， intraoperative bleeding volume and postoperative anal exhaust time between group B and group C （P>0.05）. Postoperative 1-year follow-up showed 7 losing cases in the three groups， with follow-up rate as 94.89%. Group A and group B had total effective rate in treatment respectively as 96.23% and 95.74%， which were both higher than 81.08% in group C， and their difference had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference of total effective rate in treatment between group A and group B （P>0.05）. There was no case with adverse reactions in group C， while group A and group B all had higher incidence of adverse reactions than group C， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The difference between group A and group B of incidence of adverse reactions had no statistical significance （P>0.05）. Main adverse reactions included hectic fever， night sweat and mild irregular vaginal bleeding during medication. Group A had lower recurrence rate than group B and group C， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Preoperative application of GnRH-a is helpful for implement of operation. Combination of laparoscopic surgery and GnRH-a can effectively inhibit recurrence of pelvic endometriosis.

【Key words】 Pelvic endometriosis； Gonadotropin releasing hormone agonist； Laparoscopic surgery

內(nèi)異癥是婦科常見病， 是子宮內(nèi)膜組織在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤， 反復出血， 繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等[1]。由于患者多為育齡期女性， 以保守治療為主， 如有手術(shù)指征， 也多為保守手術(shù)。無論單純的藥物治療還是手術(shù)治療都有局限性， 難以徹底消滅病灶， 而又因其性激素依賴的特性， 治療后復發(fā)率較高， 給患者帶來痛苦。因此， 本研究對腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a對內(nèi)異癥的療效進行分組比較， 現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2014年1月～2015年6月在本院就診的137例重度內(nèi)異癥患者的臨床資料， 納入標準：①主訴有繼發(fā)性痛經(jīng)、經(jīng)量增多或經(jīng)期延長、性交痛、不孕；②?？撇轶w子宮多后傾固定， 直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段可捫及觸痛性結(jié)節(jié)， 單側(cè)或雙側(cè)附件捫及囊腫， 活動度差；③輔助檢查：B超均提示直徑≥4 cm的附件囊腫， 血清CA125正常或輕度升高?；颊吣挲g24～45歲， 平均年齡（33.0±4.4）歲。病程3個月～3年， 平均病程（13.0±7.9）個月。

隨機將患者分為甲組（53例）、乙組（47例）和丙組（37例）。

1. 2 方法 所有患者排除腹腔鏡手術(shù)禁忌， 甲組、乙組排除醋酸亮丙瑞林用藥禁忌。甲組患者術(shù)前術(shù)后各使用醋酸亮丙瑞林3個月；乙組直接行腹腔鏡手術(shù)， 根據(jù)術(shù)中情況術(shù)后使用醋酸亮丙瑞林3～6個月；丙組單純行腹腔鏡手術(shù)。三組手術(shù)方式一致， 均為靜吸復合麻醉， 根據(jù)術(shù)中情況處理：盡量分離粘連、恢復正常解剖， 完整剝除卵巢囊腫、盡量保留正常的卵巢組織， 電灼處理微小病灶， 病灶清除后滅菌注射用水沖洗盆腔并吸凈， 創(chuàng)面覆蓋可吸收防粘連膜。標本送病檢， 確診為子宮內(nèi)膜樣囊腫。所有使用醋酸亮丙瑞林患者均為月經(jīng)來潮第1～3天打第1針， 3.75 mg肌內(nèi)注射， 此后每28天打1針， 共3～6個療程。

1. 3 觀察指標 比較各組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及不良反應發(fā)生情況（主要為GnRH-a引起的低雌激素癥狀如潮熱、乏力、失眠、陰道干澀、突破性出血等）。比較各組復發(fā)率。

1. 4 療效評價標準 顯效：患者臨床癥狀體征完全消失， 經(jīng)婦檢和B超檢查盆腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)病灶；有效：患者臨床癥狀體征有明顯改善；無效：病情無任何好轉(zhuǎn)或加重。總有效率=顯效率+有效率。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間比較 甲組手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間均短于乙組和丙組， 術(shù)中出血量少于乙組和丙組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；乙組和丙組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 三組患者治療效果、失訪復發(fā)及不良反應發(fā)生情況比較 術(shù)后隨訪1年， 三組患者共137例， 失訪7例， 隨訪率為94.89%， 失訪原因為隨訪期間患者聯(lián)絡方式更換無法聯(lián)絡， 失訪者均于術(shù)后隨訪半年以上， 不影響療效和不良反應例數(shù)統(tǒng)計， 對復發(fā)率統(tǒng)計有一定影響。甲組和乙組治療總有效率分別為96.23%、95.74%， 均高于丙組的81.08%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 甲、乙組兩組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。丙組無不良反應發(fā)生， 甲組與乙組不良反應發(fā)生率均高于丙組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 甲組與乙組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 多為用藥期間潮熱、盜汗和少量不規(guī)則陰道流血。甲組復發(fā)率均低于乙組和丙組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

內(nèi)異癥主要見于育齡期女性， 治療目的是減滅和消除病灶、減輕和消除疼痛、改善和促進生育、減少和避免復發(fā)。因此， 手術(shù)治療多為保守性手術(shù)。手術(shù)要求盡量切除肉眼可見的病灶、剔除卵巢內(nèi)異癥囊腫以及分離粘連[1-4]， 保護生育功能， 由于疾病本身性激素依賴的特點， 加上中、重度內(nèi)異癥難免有肉眼難以識別的病灶殘留， 單純手術(shù)治療復發(fā)風險大。GnRH為下丘腦神經(jīng)元分泌的一種釋放激素， 其分泌的節(jié)律和頻率決定促性腺激素（Gn）的脈沖分泌， 對性腺的正常功能起決定性作用[2， 5-9]。人工合成的GnRH-a類似物能通過促進垂體黃體生成素（LH）和促卵泡激素（FSH）的釋放， 抑制促性腺激素的分泌， 降低卵巢激素水平， 從而使內(nèi)異癥病灶萎縮， 是近年來用于治療內(nèi)異癥的一種有效藥物[10-13]。其好處在于用藥時能有效抑制病灶生長， 尤其是對散在的小病灶有明顯療效， 且停藥后即可恢復排卵， 不影響生育功能， 但單純用藥無法去除較大的內(nèi)異癥病灶， 用藥期間可能出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血及圍絕經(jīng)期癥狀。有研究表明腹腔鏡術(shù)后結(jié)合使用GnRH-a藥物可有效治療中重度內(nèi)異癥并抑制復發(fā)[3]， 也有研究提出術(shù)前用藥結(jié)合手術(shù)治療及術(shù)后鞏固對患者更加有益[4]， GnRH-a相關(guān)不良反應可使用雌激素反向添加[2]或利芙敏片有效緩解[5， 14-16]。本研究顯示， 術(shù)前使用GnRH-a藥物的甲組患者術(shù)中可見病灶較用藥前縮小， 盆腔粘連、充血的情況比其他兩組輕， 粘連較易分離， 故平均手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后肛門排氣時間短， 藥物相關(guān)不良反應發(fā)生率與乙組無差異， 停藥后1個月月經(jīng)復潮， 總有效率高、復發(fā)率最低。

綜上所述， 對于中、重度內(nèi)異癥患者來說， 術(shù)前使用GnRH-a藥物有利于手術(shù)實施， 術(shù)后恢復快， 手術(shù)聯(lián)合使用GnRH-a治療者總有效率高， 復發(fā)率低。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組. 子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2015， 50（3）：161-169.

[2] 曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學. 第3版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2014：1357.

[3] 王冬穎， 葛明， 汪桂蘭， 等. 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫不孕癥80例臨床觀察. 中國婦幼保健， 2009， 24（18）：2600-2601.

[4] 鐘亞娟， 張蔚， 張文婷， 等. 促性腺激素釋放激素激動劑聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療中、重度內(nèi)異癥的療效觀察. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2013， 48（3）：180-182.

[5] Chen J， Gao H， Li Q， et al. Efficacy and Safety of Remifemin on Peri-Menopausal Symptoms Induced by Post-Operative GnRH-a Therapy for Endometriosis： A Randomized Study versus Tibolone. Medical Science Monitor International Medical Journal of Experimental & Clinical Research， 2014， 20（20）：1950-1957.

[6] 王博， 朱定， 王靜云， 等. 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑治療中、重度內(nèi)異癥的療效研究. 醫(yī)學臨床研究， 2014， 31（8）：1578-1580.

[7] 宋菁華， 魯樺， 張軍， 等. 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑治療內(nèi)異癥的臨床研究. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2013， 48（8）：584-588.

[8] 李珍珍. 促性腺激素釋放激素激動劑聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療中、重度內(nèi)異癥的療效. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報， 2015（18）：2726-2727.

[9] 劉麗麗. 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療內(nèi)異癥的療效分析. 中外醫(yī)療， 2014（30）：56-57.

[10] 張蕾. 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑治療卵巢內(nèi)異囊腫的臨床研究. 中國處方藥， 2014， 35（12）：102-103.

[11] 程珊， 馬建芳. 腹腔鏡聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH -a）治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效分析. 中國性科學， 2015（8）：19-21.

[12] 王海燕. 腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合GnRHa治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效及內(nèi)異癥復發(fā)相關(guān)因素的研究. 山東大學， 2014.

[13] 陶瑩， 牛剛， 駱婕， 等. 腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合GnRH-a治療卵巢型內(nèi)異癥并不孕的療效觀察. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展， 2014， 14（15）：2909-2913.

[14] 龍琦琦， 張紹芬， 韓懿， 等. 促性腺激素釋放激素激動劑聯(lián)合戊酸雌二醇及地屈孕酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效與安全性. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2010， 45（4）：247-251.

[15] 王懿琴， 張紹芬， 陳珣， 等. 促性腺激素釋放激素激動劑聯(lián)合反向添加療法治療子宮內(nèi)膜異位癥的效果及安全性. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2009， 44（7）：504-508.

[16] 張玲玲， 應小燕. 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑治療子宮內(nèi)膜異位癥療效的比較研究. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2015（4）：305-308.

[收稿日期：2017-01-18]