內(nèi)環(huán)口開(kāi)放腹腔鏡下隱睪伴同側(cè)腹股溝斜疝手術(shù)的臨床觀察

林家威 鄧洪強(qiáng) 馮澤榮 劉楊樺 吳東波 潘 云

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院普通外科、小兒外科，南寧市 530021)

隱睪是小兒泌尿外科最常見(jiàn)先天性畸形之一，多數(shù)隱睪為單側(cè)，如鞘狀突未閉合可合并腹股溝斜疝，半歲以后如睪丸未下降到陰囊，常需手術(shù)治療，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在隱睪的診治中日益增多，而腹腔鏡治療隱睪伴同側(cè)腹股溝斜疝的報(bào)告較少。近年來(lái)，我科采用內(nèi)環(huán)口開(kāi)放腹腔鏡治療隱睪伴同側(cè)腹股溝斜疝，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2013年2月至2014年6月我科23例腹腔鏡下隱睪伴同側(cè)腹股溝斜疝手術(shù)患者的臨床資料，年齡1.5～8歲，其中2歲以下15例，2歲以上8例，患兒腹股溝區(qū)均有可復(fù)性腫塊，同側(cè)陰囊內(nèi)未觸及睪丸，均未發(fā)生腹股溝斜疝嵌頓現(xiàn)象，其中右側(cè)隱睪伴同側(cè)腹股溝斜疝11例，左側(cè)隱睪伴同側(cè)腹股溝斜疝10例，雙側(cè)隱睪伴雙側(cè)腹股溝斜疝2例;在腹股溝區(qū)中上段觸及睪丸20例，3例腹股溝區(qū)未觸及睪丸均為單側(cè);B超檢查發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)有睪丸20例，3例未發(fā)現(xiàn)有睪丸。觸摸到的睪丸均不能推入到陰囊，排除回縮性睪丸。術(shù)前均未接受過(guò)絨毛膜促性腺激素(HCG)治療。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合隱睪合并同側(cè)腹股溝斜疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者家屬同意將其納入臨床研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①睪丸缺失者;②患嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦疾病者;③不同意將其納入研究者。

1.3 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，平臥位，頭低腳高，在臍皺襞作5 mm小切口，建立人工氣腹，壓力為8～10mmHg，穿刺5 mm的trocar并置入腹腔鏡頭，在臍下2cm兩側(cè)腹直肌旁各穿刺3 mm trocar，用剪刀或電鉤沿精索血管兩側(cè)剪開(kāi)后腹膜，游離精索血管及輸精管找到睪丸，辨明遠(yuǎn)端輸精管，用電鉤切斷睪丸引帶，在腹膜后充分游離精索血管8～10cm，將游離后的睪丸拉至對(duì)側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口處，可判斷睪丸能下降至陰囊內(nèi)。腹股溝管內(nèi)的隱睪，腹腔鏡下不容易充分暴露腹股溝管內(nèi)的精索血管、輸精管及睪丸，手術(shù)中先充分松解精索血管，并分離精索內(nèi)筋膜與鞘狀突的間隙，將睪丸輕輕拉入腹腔，再離斷引帶。在同側(cè)陰囊底部作小切口，皮下擴(kuò)張陰囊皮膚，在陰囊皮膚與肉膜之間建立標(biāo)準(zhǔn)肉膜下袋。切開(kāi)肉膜，從陰囊底部切口用血管鉗向上經(jīng)腹股溝管至內(nèi)環(huán)口進(jìn)腹腔，適當(dāng)擴(kuò)大該通道，鉗夾睪丸引帶，將睪丸向下緩慢牽引，通過(guò)腹股溝管達(dá)造好的肉膜袋內(nèi)，檢查精索血管無(wú)扭曲，睪丸鞘膜與陰囊肉膜縫合固定4針;雙側(cè)隱睪者，用同法作對(duì)側(cè)睪丸下降固定。內(nèi)環(huán)口均未縫合關(guān)閉，檢查腹腔內(nèi)無(wú)出血，退出腹腔鏡與套管，縫合臍部穿刺孔傷口，用皮膚黏合劑粘合皮膚。

2 結(jié) 果

腹腔鏡探查，23例鞘狀突均未閉合，20例腹股溝管內(nèi)隱睪，其中2例為雙側(cè)隱睪，3例單側(cè)腹腔內(nèi)隱睪在內(nèi)環(huán)口附近;12例睪丸發(fā)育較對(duì)側(cè)小，手術(shù)時(shí)間45～70min，平均53min;術(shù)中無(wú)輸精管損傷，平均出血約23.5mL;23例術(shù)中充分游離精索后均未離斷精索血管，能無(wú)張力將睪丸下降固定在陰囊內(nèi)，術(shù)中無(wú)精索血管損傷及切斷精索血管，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。術(shù)后有3例出現(xiàn)皮下氣腫。所有患者麻醉清醒后6h給予半流質(zhì)飲食，無(wú)腹脹、嘔吐，術(shù)后2～3d出院;術(shù)后隨訪5～15個(gè)月，通過(guò)彩超檢查陰囊內(nèi)睪丸發(fā)育良好，血供豐富，患兒睪丸發(fā)育較術(shù)前增大，無(wú)切口感染、睪丸萎縮或回縮、腹股溝斜疝復(fù)發(fā)、粘連性腸梗阻、臍疝等。

3 討 論

隱睪是小兒泌尿外科常見(jiàn)生殖系統(tǒng)疾病，其中睪丸位于腹股溝內(nèi)環(huán)口上方者為高位隱睪，可停留在腹腔、腹膜后，甚至腎下極，體格檢查不能捫及睪丸，約占隱睪患者的15%～20%［1，2］。隱睪可導(dǎo)致精子發(fā)生障礙使患者生育能力下降，甚至不育，發(fā)生惡變［3］;合并同側(cè)鞘狀突未閉可引起腹股溝斜疝的發(fā)生?；純撼錾鷷r(shí)發(fā)現(xiàn)隱睪，生后6個(gè)月如果睪丸仍未下降到陰囊內(nèi)，應(yīng)考慮激素治療或手術(shù)治療，激素治療的主要作用是改善睪丸血液循環(huán)，促進(jìn)生殖細(xì)胞的成熟和生育問(wèn)題，對(duì)睪丸下降無(wú)明顯作用［4］;部分學(xué)者認(rèn)為使用激素治療隱睪的效果不確切，且容易引起生殖細(xì)胞凋亡及不可逆的病理?yè)p害［5］。隱睪最佳手術(shù)時(shí)間為1～2歲［6］，手術(shù)治療的主要目的是游離精索后將睪丸固定至陰囊內(nèi)，而無(wú)睪丸萎縮發(fā)生，手術(shù)方式包括經(jīng)典的經(jīng)腹股溝切口睪丸下降固定術(shù)、經(jīng)陰囊切口睪丸下降固定術(shù)和腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)。經(jīng)腹股溝切口手術(shù)破壞腹股溝解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)大部分高位隱睪無(wú)法足夠游離精索導(dǎo)致不能降到陰囊內(nèi)，需要二期手術(shù);若術(shù)前不能明確睪丸位置，探查腹股溝和腹腔，存在一定盲目性，切口大，損傷大，術(shù)后疼痛時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生感染出血，甚至影響睪丸血供。經(jīng)陰囊手術(shù)難于充分游離精索血管及高位結(jié)扎鞘狀突，對(duì)于睪丸位置偏高者，操作難度更大，而且是否會(huì)增加術(shù)后鞘膜積液、腹股溝斜疝、睪丸萎縮、睪丸回縮等并發(fā)癥仍存有爭(zhēng)議。如何選擇隱睪手術(shù)方式?易欽君等［7］認(rèn)為首次接受手術(shù)治療、術(shù)前在麻醉狀態(tài)下能將睪丸推至外環(huán)口及以下的隱睪患兒，首選經(jīng)陰囊切口睪丸下降固定術(shù);腹腔型及腹股溝型隱睪，對(duì)于有成熟腹腔鏡下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，可優(yōu)先采用經(jīng)腹腔鏡探查及睪丸下降固定術(shù)。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床研究證明腹腔鏡隱睪下降固定術(shù)安全有效［8～10］。很多醫(yī)院將腹腔鏡作為術(shù)前不能明確睪丸位置的隱睪診治的金標(biāo)準(zhǔn)及首選的診治方法［11，12］。腹腔鏡隱睪下降固定術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)［13］:①高位隱睪容易找到睪丸;②保持了腹股溝管的完整性;③充分游離精索血管及輸精管;④術(shù)后疼痛輕;⑤術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短;⑥切口瘢痕小;⑦可同時(shí)處理雙側(cè)隱睪。而腹腔鏡手術(shù)在高位隱睪的治療，具有診斷與治療的雙重作用:首先是通過(guò)腹腔鏡手術(shù)可清晰看到兩側(cè)內(nèi)環(huán)口精索血管及輸精管，通過(guò)探查精索血管和輸精管的走向和終端，可鑒別診斷睪丸缺如或高位隱睪，明確睪丸的部位和判斷睪丸的發(fā)育情況;其次是在明確診斷的情況下，高位隱睪能夠在直視下充分游離精索血管及輸精管，避免損傷精索血管及輸精管，使精索有足夠的長(zhǎng)度，睪丸能無(wú)張力的下降固定在陰囊底部，減少睪丸萎縮的可能。術(shù)中將精索血管及輸精管游離后能將睪丸拉至對(duì)側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)口時(shí)可以保證睪丸無(wú)張力降到陰囊內(nèi)［14］。睪丸和附睪的血供由睪丸動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈、提睪肌血管、睪丸引帶及睪丸血管床組成，保留睪丸引帶對(duì)保證睪丸的血流供應(yīng)具有積極意義［15］。對(duì)于腹腔鏡高位隱睪手術(shù)，了解睪丸和附睪的血供很重要，特別是在精索血管過(guò)短，估計(jì)充分游離精索血管后睪丸仍不能下降至陰囊者，術(shù)中保留睪丸引帶，在夾閉精索血管后觀察睪丸血運(yùn)良好的情況下，將精索血管結(jié)扎離斷，可將睪丸無(wú)張力的固定在陰囊底部，即腹腔鏡下行Fowler-stephens術(shù)［16］，術(shù)后睪丸發(fā)育良好，無(wú)萎縮及回縮。對(duì)于在腹股溝管內(nèi)可觸及的睪丸，腹腔鏡手術(shù)難度較大，需有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)才能完成該手術(shù)，主要是因?yàn)樾焊骨徊僮骺臻g小，腹腔鏡下不容易充分暴露腹股溝管內(nèi)的精索血管、輸精管及睪丸。術(shù)中先剪開(kāi)輸精管與精索在內(nèi)環(huán)口交匯處的腹膜，充分松解精索血管，提拉精索，用止血鉗鈍性分離精索內(nèi)筋膜與鞘狀突的間隙，將睪丸輕輕拉入腹腔，再離斷引帶［17］;游離精索血管及輸精管足夠長(zhǎng)后，再將睪丸固定在陰囊底部。在提拉精索過(guò)程中，力度要輕柔，提拉時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免拉斷精索或引起睪丸缺血壞死。本研究有20例為腹股溝管內(nèi)的隱睪，術(shù)中仔細(xì)、輕柔操作，游離精索血管過(guò)程中無(wú)精索血管損傷，睪丸均下降至陰囊內(nèi)，但手術(shù)時(shí)間相對(duì)較高位隱睪手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)。

隱睪合并同側(cè)腹股溝斜疝行腹腔鏡下睪丸下降固定術(shù)是否縫合內(nèi)環(huán)口腹膜存在一定的爭(zhēng)議。穆仙清等［18］認(rèn)為行腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)時(shí)，需同時(shí)縫合內(nèi)環(huán)口完成疝囊高位結(jié)扎術(shù)，避免術(shù)后腹股溝斜疝的復(fù)發(fā)。但一些外國(guó)學(xué)者認(rèn)為不必縫合內(nèi)環(huán)口腹膜。Riquelme等［19］應(yīng)用腹腔鏡治療隱睪合并同側(cè)腹股溝斜疝31例，行睪丸下降固定術(shù)時(shí)分離鞘狀突處的腹膜后未縫合內(nèi)環(huán)口，其中有2例行分期睪丸下降固定術(shù)，在二期手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，一期手術(shù)中未縫合的內(nèi)環(huán)口腹膜已經(jīng)完全閉合，術(shù)后平均隨訪21.5個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腹股溝斜疝復(fù)發(fā)，認(rèn)為腹腔鏡治療隱睪合并同側(cè)腹股溝斜疝時(shí)關(guān)閉腹股溝管內(nèi)環(huán)口是沒(méi)有必要的，但需要更多的病例研究和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間證實(shí)。Handa等［20］報(bào)道對(duì)腹腔鏡下睪丸下降固定術(shù)中未縫合內(nèi)環(huán)口腹膜的病例，隨訪1.5～6.5年，均未見(jiàn)腹股溝斜疝的復(fù)發(fā)。腹腔鏡下游離內(nèi)環(huán)口的腹膜后，疤痕組織增生填塞內(nèi)環(huán)口，周圍的腹膜向內(nèi)環(huán)口生長(zhǎng)，使內(nèi)環(huán)口腹膜化，腹股溝斜疝就治愈了。而隱睪經(jīng)陰囊手術(shù)和傳統(tǒng)腹股溝開(kāi)放手術(shù)未切開(kāi)腹股溝管內(nèi)環(huán)口處的腹膜，就沒(méi)有疤痕組織增生填塞內(nèi)環(huán)口，所以需要高位結(jié)扎鞘狀突才能治愈腹股溝斜疝?；谝陨贤鈬?guó)學(xué)者的臨床研究結(jié)果，筆者在腹腔鏡治療隱睪并同側(cè)腹股溝斜疝，未縫合內(nèi)環(huán)口，術(shù)后隨訪無(wú)腹股溝斜疝復(fù)發(fā)及粘連性腸梗阻的發(fā)生。總之，腹腔鏡治療隱睪并同側(cè)腹股溝斜疝不縫合內(nèi)環(huán)口腹膜是安全可行的、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、效果好，可作為隱睪并同側(cè)腹股溝斜疝首選的治療方法。

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