用RLU與URS對(duì)經(jīng)ESWL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行治療的效果對(duì)比

段曉明，劉百成，王旺龍

(山西省呂梁市人民醫(yī)院泌尿外科，山西 呂梁 033000)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科臨床上的常見病和多發(fā)病。進(jìn)行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)是目前臨床上治療該病的首選方法[1-2]。不過，用該手術(shù)治療后，部分患者可出現(xiàn)碎石失敗的現(xiàn)象，需接受其他手術(shù)治療。以往臨床上常用輸尿管切開取石術(shù)對(duì)經(jīng)ESWL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行治療[3]。近年來，隨著泌尿外科微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，輸尿管切開取石術(shù)逐漸被后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)(RLU)、輸尿管鏡取石術(shù)(URS)及經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)等微創(chuàng)手術(shù)所取代。本文以山西省呂梁市人民醫(yī)院泌尿外科收治的86例經(jīng)ESWL碎石失敗的輸尿管上段結(jié)石患者為研究對(duì)象，對(duì)比用RLU與URS對(duì)這類患者進(jìn)行治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2017年12月期間山西省呂梁市人民醫(yī)院泌尿外科收治的86例經(jīng)ESWL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石患者為研究對(duì)象。這些患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1)經(jīng)影像學(xué)檢查被確診患有輸尿管上段結(jié)石，其結(jié)石位于其腎盂輸尿管連接處以下、髂嵴平面以上。2)經(jīng)ESWL治療失敗。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1)存在輸尿管狹窄或輸尿管梗阻的現(xiàn)象。2)患有嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)疾病或呼吸系統(tǒng)疾病。3)存在嚴(yán)重的凝血功能障礙或感染性休克。將這86例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組(43例/組)。觀察組患者中有男性25例、女性18例；其年齡為32～61歲，平均年齡為(38.15±5.23)歲；其輸尿管結(jié)石的平均直徑為(1.9±0.5)cm。對(duì)照組患者中有男性24例、女性19例；其年齡為33～62歲，平均年齡為(37.33±5.42)歲；其輸尿管結(jié)石的平均直徑為(1.8±0.5)cm。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

采用RLU對(duì)觀察組患者進(jìn)行治療。具體的治療方法為：1)對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉。2)待麻醉起效后，協(xié)助患者取健側(cè)臥位，在其第12肋與腋后線交點(diǎn)的下方做一個(gè)長(zhǎng)約1.5 cm 的切口，用長(zhǎng)彎鉤鈍性分離其肌肉層和腰背筋膜，推開其腹膜，擴(kuò)大腹膜后的操作空間。3)分別將10 mm、5 mm的trocar置入患者髂前上棘與腋中線交點(diǎn)的上方和第11肋與腋前線交點(diǎn)的下方，沿著其腰大肌的內(nèi)側(cè)尋找、分離存在結(jié)石的輸尿管段。4)切開患者的輸尿管壁，取出其中的結(jié)石。仔細(xì)尋找碎小的結(jié)石，并將其取出，防止出現(xiàn)結(jié)石殘留的現(xiàn)象。5)在患者的輸尿管內(nèi)置入F4.7或F6雙J導(dǎo)管。6)用5-0號(hào)薇喬線無張力縫合患者輸尿管的切口，并在其輸尿管切口的周圍置入潘氏引流管。為患者留置導(dǎo)尿管，在治療結(jié)束1周后拔除。采用URS對(duì)對(duì)照組患者治療。具體的治療方法為：1)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。2)協(xié)助患者取膀胱截石位，經(jīng)尿道為其置入輸尿管鏡。3)在直視下置入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡送到結(jié)石所在的位置。4)根據(jù)結(jié)石的具體情況進(jìn)行取石。用異物鉗取出碎小的結(jié)石，用鈥激光將體積較大的結(jié)石打成直徑＜3 mm的細(xì)顆粒后，將其沖洗出患者的體外。5)在患者的輸尿管內(nèi)放置 F4.7或F6雙J導(dǎo)管，并為其常規(guī)留置導(dǎo)尿管(在手術(shù)結(jié)束1周后拔除)。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，觀察對(duì)比兩組患者手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、住院的時(shí)間、術(shù)畢至下床活動(dòng)的時(shí)間、術(shù)畢至胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間、手術(shù)的成功率、碎石的成功率、發(fā)熱及排血尿等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、住院的時(shí)間、術(shù)畢至下床活動(dòng)的時(shí)間及術(shù)畢至胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組患者，但其手術(shù)的成功率和結(jié)石的清除率均高于對(duì)照組患者，其發(fā)熱及排血尿等術(shù)后發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比

3 討論

輸尿管結(jié)石可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎絞痛、腹痛及排血尿等臨床癥狀，甚至可導(dǎo)致其發(fā)生輸尿管感染及輸尿管梗阻。對(duì)該病患者進(jìn)行病史詢問、體檢、化驗(yàn)及影像學(xué)檢查基本可確診其病情。對(duì)該病患者進(jìn)行治療的首要目標(biāo)是解除其輸尿管梗阻的癥狀，清除其輸尿管中的結(jié)石，從而徹底治愈其病情。對(duì)于直徑小于2 mm的輸尿管上段結(jié)石，臨床上首選的治療方法是進(jìn)行ESWL。該手術(shù)無需為患者進(jìn)行特殊的術(shù)前準(zhǔn)備，患者也無需其進(jìn)行住院治療，且治療的費(fèi)用較低、對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小。有調(diào)查資料顯示，約有70%～80%的輸尿管上段結(jié)石患者在經(jīng)ESWL治療后，可獲得滿意的結(jié)石清除效果[4]。但也有部分患者在接受ESWL后可出現(xiàn)結(jié)石殘留的現(xiàn)象，嚴(yán)重者甚至可形成“石街”，導(dǎo)致其發(fā)生輸尿管完全梗阻等嚴(yán)重后果。另外，患者結(jié)石的質(zhì)地堅(jiān)硬、結(jié)石的CT值大于1000 Hu、手術(shù)醫(yī)生的操作水平不佳、患者存在肥胖的現(xiàn)象等都會(huì)降低EWSL的成功率。為經(jīng)ESWL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石患者選擇一種有效的手術(shù)方法十分重要。

URS是臨床上治療輸尿管結(jié)石的常用手術(shù)。用URS治療輸尿管結(jié)石具有患者住院的時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)的速度快等優(yōu)勢(shì)。《輸尿管結(jié)石臨床診療指南》將該手術(shù)作為治療輸尿管下段結(jié)石的首選方案。有調(diào)查資料顯示，用該手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)，結(jié)石的一次性清除率在80%～85%之間。而且，患者輸尿管結(jié)石的體積及CT值越大、其結(jié)石與輸尿管黏膜粘連的程度越嚴(yán)重，其結(jié)石的清除率就越低[5]。對(duì)于經(jīng)ESWL治療失敗的患者來說，其輸尿管黏膜存在充血水腫的現(xiàn)象，其結(jié)石與輸尿管黏膜存在粘連的現(xiàn)象，故用URS對(duì)其進(jìn)行治療可出現(xiàn)進(jìn)鏡困難、無法到達(dá)結(jié)石所在部位等問題，導(dǎo)致結(jié)石逃逸、輸尿管穿孔等并發(fā)癥。而且，在進(jìn)行URS的過程中，為了確保術(shù)野的清晰，需持續(xù)使用灌注液沖洗術(shù)野，這可使患者出現(xiàn)輸尿管及腎臟壓力過高的現(xiàn)象，導(dǎo)致其輸尿管中的炎癥物質(zhì)被血液吸收，從而增加其發(fā)生膿毒血癥甚至感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后其也易出現(xiàn)排血尿及發(fā)熱等并發(fā)癥。

近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，RLU成為臨床上治療輸尿管上段結(jié)石的常用術(shù)式。該手術(shù)具有對(duì)患者造成的損傷小、對(duì)其腸道功能的影響小、術(shù)后其恢復(fù)的速度快等優(yōu)點(diǎn)。筆者認(rèn)為，在使用RLU對(duì)經(jīng)ESWL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行治療時(shí)，需注意以下幾個(gè)方面：1)在為患者進(jìn)行手術(shù)前，必須利用影像學(xué)檢查手段確定其輸尿管結(jié)石所在的位置。在進(jìn)行手術(shù)的過程中，應(yīng)準(zhǔn)確辨認(rèn)各解剖標(biāo)志。在可能存在結(jié)石的部位使用無損傷鉗對(duì)患者進(jìn)行操作，在確認(rèn)其結(jié)石的位置后再切開其輸尿管壁。2)接受ESWL的患者其輸尿管可出現(xiàn)炎性改變，其輸尿管的組織可變脆，故在為其分離結(jié)石的遠(yuǎn)近端、牽拉其輸尿管時(shí)，應(yīng)避免因用力過大而導(dǎo)致其發(fā)生輸尿管撕裂或撕斷的現(xiàn)象。3)在患者手術(shù)結(jié)束前，為其選擇直徑適宜的雙J管，然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下先將雙J管置入其輸尿管的遠(yuǎn)端，再置入其輸尿管的近端，以確保雙J管的位置安放合適。必要時(shí)可使用X線機(jī)C型臂確認(rèn)雙J管的位置。4)在為患者縫合輸尿管的切開段時(shí)，應(yīng)確保輸尿管其不存在扭曲，并使用5-0號(hào)薇喬線間斷或連續(xù)無張力地縫合其輸尿管。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，與使用URS對(duì)經(jīng)ESWL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行治療的效果相比，用RLU對(duì)這類患者進(jìn)行治療的效果良好、安全性高，可提高其手術(shù)的成功率和結(jié)石的清除率高，降低其發(fā)熱及排血尿等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。