可行走式無痛分娩的臨床研究

易洪章

[摘要] 目的 研究可行走式無痛分娩在產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛的可行性及臨床價值。 方法 選取本院2016年6～11月期間分娩產(chǎn)婦100例隨機分組。對照組進行自然分娩，未采取鎮(zhèn)痛措施；可行走式鎮(zhèn)痛組應用硬膜外阻滯麻醉進行無痛分娩。比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果、各個產(chǎn)程時間、分娩疼痛評分、自然分娩率、剖宮產(chǎn)率；可行走式鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛期間進行Bromage評估運動神經(jīng)阻滯程度。 結果 可行走式鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）；鎮(zhèn)痛組第一產(chǎn)程時間、分娩疼痛評分顯著低于對照組（P<0.05）；兩組第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時間無顯著差異（P>0.05）?？尚凶呤芥?zhèn)痛組自然分娩率明顯高于對照組，而剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組（P<0.05）。鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間與對照組一樣，均能行走。 結論 可行走式無痛分娩在產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛的可行性及臨床價值高，能有效減輕產(chǎn)婦分娩陣痛，縮短第一產(chǎn)程時間，提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，值得推廣。

[關鍵詞] 鎮(zhèn)痛；產(chǎn)科；鎮(zhèn)痛；可行走式

[中圖分類號] R714.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）03-0104-03

Clinical study of ambulatory painless labor

YI Hongzhang

Department of Anesthesiology， Xiangyin County People's Hospital of Hu'nan Province， Xiangyin 414600，China

[Abstract] Objective To evaluate the feasibility and clinical value of ambulatory painless labor in maternal-controlled epidural analgesia. Methods A total of 100 puerperas delivered from June to November 2016 were randomly divided into two groups. The control group underwent natural childbirth， and did not take analgesic measures. The ambulatory analgesic group was treated with epidural anesthesia for painless childbirth. Analgesic effect， the time of each stage of labor， childbirth pain score， natural delivery rate and cesarean section rate between the two groups were compared. The degree of motor nerve block was assessed by Bromage during analgesia in the ambulatory analgesic group. Results The analgesic effect of ambulatory analgesia group was significantly superior to that of the control group（P<0.05）. The time of first stage of labor and labor pain score in the analgesia group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the time of the second and third stage of labor between two groups（P>0.05）. The rate of natural delivery in the ambulatory analgesia group was significantly higher than that in the control group， and the rate of cesarean section was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. Like with the control group， analgesia group could walk during the labor analgesia. Conclusion The feasibility and clinical value of ambulatory painless labor in maternal-controlled epidural analgesia is high， which can effectively reduce the pain of maternal labor， and shorten the first labor time. Ambulatory painless labor can also improve the natural delivery rate and reduce the rate of cesarean section， which is worthy of promotion.

[Key words] Analgesic； Obstetrics； Analgesia； Ambulatory

理想的分娩鎮(zhèn)痛應具備以下特征：對母嬰影響??；易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求；避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動；產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程；必要時可滿足手術的需要?？尚凶叩挠材ね庾铚?zhèn)痛，是目前比較理想的分娩鎮(zhèn)痛方法，具有良好的應用前景[1]。本研究選擇低濃度羅哌卡因復合舒芬太尼用于產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛，評價其分娩鎮(zhèn)痛的可行性及臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年6～11月期間分娩產(chǎn)婦100例隨機分為兩組。對照組分娩產(chǎn)婦50例，年齡20～32歲，平均（26.73±0.28）歲，孕周37～42周，平均（39.17±1.38）周?？尚凶呤芥?zhèn)痛組分娩產(chǎn)婦50例，年齡20～31歲，平均（26.19±0.21）歲，孕周37～42周，平均（39.23±1.12）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

排除標準：骨盆狹窄、巨大胎兒、多胎妊娠、臀先露、肩先露、胎盤早剝、前置胎盤、妊娠高血壓綜合征、瘢痕子宮均不納入此選擇范圍[2]。

1.2 方法

對照組進行自然分娩，未采取鎮(zhèn)痛措施；可行走式鎮(zhèn)痛組應用硬膜外阻滯麻醉進行無痛分娩。宮口開大至2～3 cm時采取左側(cè)臥位，擇L2～3間隙常規(guī)進行硬膜外腔穿刺，向頭側(cè)置管3.5 cm，先注入1.5%利多卡因3 mL，觀察5 min后無不良反應續(xù)注1.5%利多卡因5 mL，測定感覺阻滯平面，使其低于T10，連接鎮(zhèn)痛泵，采用負荷量-持續(xù)背景劑量-PCA量給藥模式，鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼20 μg、0.75%鹽酸羅哌卡因8.5 mL用生理鹽水稀釋成100 mL即為0.063%羅哌卡因，背景輸入量10～12 mL/h，PCA量10 mL，鎖定時間20 min。在宮口開全后停止鎮(zhèn)痛泵使用[3]。

1.3 觀察指標

比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果；各個產(chǎn)程時間、分娩疼痛評分；自然分娩率、剖宮產(chǎn)率。

采用視覺模擬法（VAS）評分評價產(chǎn)婦的疼痛程度（0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，<3分為顯效，3～4分為有效，≥5分為無效），顯效：無疼痛或疼痛可耐受，順利完成自然分娩；有效：中等程度疼痛，但基本可耐受并配合完成產(chǎn)程。無效：疼痛劇烈，難以忍受，無法堅持完成產(chǎn)程，需轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)[4]。

鎮(zhèn)痛期間進行Bromage評估運動神經(jīng)阻滯程度，以“坐、站、深彎膝、獨立走”為可行走標準[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較

可行走式鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組各個產(chǎn)程時間、分娩疼痛評分比較

可行走式鎮(zhèn)痛組第一產(chǎn)程時間、分娩疼痛評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組自然分娩率、剖宮產(chǎn)率比較

可行走式鎮(zhèn)痛組自然分娩率明顯高于對照組，而剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間比較

鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間與對照組一樣，均能行走。

3 討論

可行走式無痛分娩是利用低濃度的局部麻醉藥進行硬膜外阻滯，僅阻滯T10～S5區(qū)域的痛覺消失，保留產(chǎn)婦的感覺、保持下肢自主活動，這樣對宮縮無影響，可消除產(chǎn)婦疼痛感，松弛盆底肌，促進產(chǎn)婦精神放松，加快宮口擴張速度，減少胎頭降低過程阻力，加速胎頭下降和旋轉(zhuǎn)，促進第一產(chǎn)程時間的縮短，減少產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程中由于疼痛所出現(xiàn)的體力過度消耗情況，有助于加速第二產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，并減少置入導尿管的需要[6]。行走的產(chǎn)婦血流動力學更穩(wěn)定，減輕了下腔靜脈壓迫，降低胎心異常發(fā)生率，改善了新生兒Apgar評分。

羅哌卡因是一種酰胺類長效局麻藥，其化學結構與布比卡因相似，但其中樞神經(jīng)及心臟毒性低于布比卡因。本結果顯示用0.063%羅哌卡因產(chǎn)婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，不會產(chǎn)生運動神經(jīng)阻滯并且產(chǎn)婦均能走動，與Gartier P等[7]研究一致，低濃度羅哌卡因更能表現(xiàn)感覺與運動分離的特性，因此更適合要求減輕疼痛而又不產(chǎn)生運動阻滯的分娩鎮(zhèn)痛。

舒芬太尼是芬太尼N4-噻吩基衍生物，其脂溶性更強，Stahl KD等[8]發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼與受體的親和力是芬太尼的12～17倍，臨床效價為芬太尼的5～10倍，作用時間為芬太尼的2倍，并具有起效快、不引起組胺釋放、對心血管系統(tǒng)功能影響小等特點[9，10]。因此，舒芬太尼非常適用于術后鎮(zhèn)痛。椎管內(nèi)應用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的主要機制[11]：（1）作用于脊髓阿片受體；（2）通過腦脊液和血液循環(huán)作用于腦干及全身的外周阿片受體。如果藥物主要以第一種方式起作用，則可以避免全身給藥引起的副作用，如呼吸抑制、鎮(zhèn)靜等，這也正是阿片類藥物椎管內(nèi)給藥的優(yōu)點所在。有研究結果顯示硬膜外持續(xù)輸注布比卡因時舒芬太尼硬膜外用量低于其靜脈用量，表明與局麻藥聯(lián)合應用實現(xiàn)了協(xié)同作用[12]，同時低濃度局麻藥復合阿片類鎮(zhèn)痛藥，使鎮(zhèn)痛平面更加穩(wěn)定，減少了運動神經(jīng)阻滯，增強了鎮(zhèn)痛效果[13，14]，其機制為舒芬太尼優(yōu)先通過脊髓阿片受體起作用。本結果與范永利等[15]研究一致，顯示可行走式鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于對照組，第一產(chǎn)程時間、分娩疼痛評分顯著低于對照組，兩組第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時間無顯著差異，且可行走式鎮(zhèn)痛組自然分娩率明顯高于對照組，而剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組，說明可行走式無痛分娩在產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛的可行性及臨床價值高，能有效減輕產(chǎn)婦分娩陣痛，縮短第一產(chǎn)程時間，提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，值得推廣。

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（收稿日期：2016-12-07）