46名青少年原發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者顳下頜關(guān)節(jié)病的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)

胡玉乾++薛冬++呂秀梅++藍(lán)仁剛++孫竹萍

[摘要] 目的 研究包含各型青少年原發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）亞型的一組患者顳下頜關(guān)節(jié)病發(fā)病情況、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)。 方法 對(duì)46名JIA患者進(jìn)行臨床風(fēng)濕病學(xué)和正畸學(xué)評(píng)估。所有患者進(jìn)行曲面斷層和頭顱側(cè)位檢查。研究顳下頜關(guān)節(jié)病的發(fā)病率與JIA亞型和疾病特點(diǎn)的相關(guān)性；頭顱側(cè)位片的測量結(jié)果與年齡和性別匹配的健康對(duì)照組進(jìn)行比較。 結(jié)果 65%的JIA患者具有至少一個(gè)顳下頜關(guān)節(jié)炎的癥狀，78.3%的患者顯示出髁突的病損。髁突損傷的發(fā)病率與正畸學(xué)治療以及JIA亞型、疾病的活動(dòng)期、JIA的嚴(yán)重程度及病程沒有相關(guān)性（P>0.05）。JIA患者的下頜平面角以及ANB角角度大，前面高，上下中切牙角及SNB角比較小。顱面部的改變與髁突病損直接相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論 JIA患者的髁突損傷非常常見，髁突病損出現(xiàn)較早，輕微病損也能導(dǎo)致嚴(yán)重的顱面部形態(tài)的改變。通過本研究建議JIA患者應(yīng)該進(jìn)行早期和定期的正畸學(xué)及TMJ影像學(xué)檢查。

[關(guān)鍵詞] 青少年原發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）；顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）；下頜平面角；髁突

[中圖分類號(hào)] R782.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）03-0007-04

Clinical and imaging performance of temporomandibular joint disease in 46 young patients with juvenile idiopathic arthritis

HU Yuqian1 XUE Dong2 LV Xiumei1 LAN Rengang1 SUN Zhuping3

1.Department of Stomatology， School of Medicine， Liaodong College， Dandong 118002， China； 2.Dandong Yuqian Oral Clinic in Liaoning Province， Dandong 118002， China； 3.Department of Rheumatology， Dandong Central Hospital in Liaoning Province， Dandong 118002， China

[Abstract] Objective To study the incidence， clinical and radiographic manifestations of temporomandibular joint disease in a group of patients with subtypes of juvenile idiopathic arthritis（JIA）. Methods 46 patients with JIA were evaluated for clinical rheumatism and orthodontics. All patients underwent surface faults and head lateral examination. The relationship between the incidence of temporomandibular joint disease and JIA subtype and the characteristics of disease was analyzed. The measurement results between the contralateral lateral radiograph in the observation group and the age and sex matched healthy control group were compared. Results 65% of the patients with JIA had at least one symptom of temporomandibular arthritis，and 78.3% of patients showed condylar lesions. The incidence of condylar injury was not correlated with orthodontic treatment and JIA subtype， disease activity， severity of JIA and course of disease（P>0.05）. The angle of mandibular plane and ANB was big and the front is high in JIA patients. And also the angle of incision and SNB was small in JIA patients. Craniofacial changes were directly related to condylar lesions（P<0.05）. Conclusion Condylar injury in patients with JIA is very common， and condylar lesions occur at early stage and mild lesions can lead to severe changes in craniofacial morphology. JIA patients should be recommended for early and regular orthodontics and TMJ imaging examinations.

[Key words] Juvenile idiopathic arthritis（JIA）； Temporomandibular joint（TMJ）； Mandibular plane angle； Condyle

青少年原發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）的顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）損傷是JIA的典型癥狀之一。由于JIA分類標(biāo)準(zhǔn)不同，顳下頜關(guān)節(jié)病在JIA患者中的發(fā)病率差異很大，從17%～87%不等[1，2]。TMJ受損被認(rèn)為發(fā)生在JIA的活動(dòng)期，在此期間炎癥產(chǎn)生軟骨和軟骨下骨缺損，最終導(dǎo)致髁突吸收，從而干擾下頜骨生長，改變頜面部形態(tài)和咬合，典型的面部形態(tài)特點(diǎn)是凸面型、下頜平面變陡、下頜后縮以及小頜畸形[3，4]。

有關(guān)JIA患者的顳下頜關(guān)節(jié)研究通常不區(qū)分JIA亞型，該類研究顯示JIA患者伴有TMJ損害時(shí)表現(xiàn)出較高的TMJ損傷率、下頜后縮發(fā)生率和下頜骨向后旋轉(zhuǎn)[3，5]。盡管以前的研究記載了在青少年慢性關(guān)節(jié)炎患者中TMJ損傷帶來的頜面部形態(tài)的變化，但是ILAR標(biāo)準(zhǔn)修訂后[6]，缺乏頭顱側(cè)位研究來分析髁突損傷和頜面部形態(tài)之間的關(guān)聯(lián)。本研究的目的就是在包含所有JIA亞型的患者群里做一個(gè)全面的TMJ損傷的評(píng)估以及其對(duì)頜面生長的影響，研究患者TMJ的影像學(xué)特征等臨床特點(diǎn)與JIA亞型、疾病活動(dòng)期、嚴(yán)重程度以及病程的關(guān)系。比較JIA患者與健康患者面部形態(tài)的差異，分析這些差異與髁突損害的關(guān)系，以及與下頜骨生長的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

JIA患者組：納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)合會(huì)（International League of Associations for Rheumatology，ILAR）的標(biāo)準(zhǔn)[6]患有JIA的患者，發(fā)病年齡在16歲以前，病程最少6周，選擇2014年11月～2015年1月在兒童風(fēng)濕病門診就診的患者共46名。JIA患者亞型分布為：7例系統(tǒng)性關(guān)節(jié)炎患者，10例風(fēng)濕因子陰性的多發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者，1例風(fēng)濕因子陽性的多發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者，10例附著點(diǎn)炎性反應(yīng)相關(guān)性關(guān)節(jié)炎患者，17例單發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者，以及1例牛皮癬關(guān)節(jié)炎患者。性別比例為1.71：1（其中女29例，男17例），中位年齡9.65歲，平均（9.65±4.12）歲，平均病程（3.79±0.70）年，患者現(xiàn)有的藥物治療包括70%患者服用非甾體抗炎藥，35%患者服用小劑量的皮質(zhì)類固醇（小于0.3 mg/d），28%患者服用氨甲蝶呤（MTX），9%患者服用腫瘤壞死因子（TNF）-α柳氮磺胺吡啶，1%患者服用鎮(zhèn)靜劑（薩力多胺）。33例患者（72%）處于疾病活動(dòng)期，14例（30%）患者屬于嚴(yán)重病例。對(duì)照組：46例患者拍攝的頭顱側(cè)位片數(shù)據(jù)分析，其參數(shù)與Bolton標(biāo)準(zhǔn)頭顱生長發(fā)育參數(shù)做對(duì)照，性別比例為1.71∶1（其中女29例，男17例），平均年齡（9.67±4.19）歲。兩組在年齡和性別上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床檢查 所有患者均接受臨床風(fēng)濕病學(xué)檢查。JIA患者被分為活動(dòng)期、靜止期患者。患者服用二線藥物[氨甲蝶呤MTX，腫瘤壞死因子（TNF）-α柳氮磺胺吡啶]、鎮(zhèn)靜劑和環(huán)孢菌素被認(rèn)為是嚴(yán)重病例。

1.2.2 口腔檢查 臨床頜面部檢查由兩名口腔醫(yī)師進(jìn)行，包括四項(xiàng)檢查：顳下頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)及肌肉的觸診、顳下頜關(guān)節(jié)的聽診和咬合關(guān)系的分類。

根據(jù)Olson等[7]研究，最大張口度3歲患者小于29.5 mm，4～6歲患者小于34.5 mm，7歲以上患者小于39.5 mm則診斷為張口受限[7]。顳下頜關(guān)節(jié)雜音的評(píng)估使用聽診法。肌肉疼痛是通過單側(cè)捫診指壓法，力值控制在1～2磅左右。咬合關(guān)系在矢狀向方面被劃分為遠(yuǎn)中錯(cuò)合、近中錯(cuò)合和中性錯(cuò)合。10例患者在間隔1周時(shí)進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)重復(fù)性檢驗(yàn)，兩次之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2.3 影像學(xué)檢查 曲面斷層片被用來評(píng)估髁突形態(tài)和受損程度，同時(shí)拍攝頭顱側(cè)位片進(jìn)行定點(diǎn)和參考平面的分析（Cranex TomeR，Soredex，Helsinki，F(xiàn)inland），拍攝參數(shù)為70 kV，電流1.8～3.0 mAs。全部頭顱側(cè)位定位片和曲面斷層片由同一名醫(yī)生完成分析。根據(jù)髁突皮質(zhì)層外輪廓的形態(tài)，髁突損傷分為5個(gè)級(jí)別：score 0為正常，score 1為小的皮質(zhì)骨缺損，score 2為髁突變平包括軟骨下骨小梁損傷，score 3髁突變平同時(shí)伴有缺損，score 4髁突頭部完全缺失（圖1）。當(dāng)髁突損傷值大于等于1時(shí)被認(rèn)為有髁突損傷。下頜升支的長度測量為Co-Go點(diǎn)的距離.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）形式表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顳下頜關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)和癥狀

46名患者中有65%的患者至少有一個(gè)顳下頜關(guān)節(jié)病的癥狀（表1）。其中張口受限出現(xiàn)頻度最高，有18例患者出現(xiàn)該癥狀。8例患者檢出關(guān)節(jié)彈響，14例患者有肌肉酸痛，12例患者出現(xiàn)張口型偏斜，12例患者關(guān)節(jié)區(qū)壓痛。關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期的患者、病情嚴(yán)重以及病程長的患者更容易出現(xiàn)張口受限。臨床癥狀的發(fā)病率在青少年原發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者的各亞型之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）（表1）。

2.2 顳下頜關(guān)節(jié)髁突損傷的影像學(xué)評(píng)估

46例患者中36例患者出現(xiàn)髁突損害（78.3%），25例患者（54.3%）出現(xiàn)雙側(cè)髁突損害，11例患者（23.9%）出現(xiàn)單側(cè)損害，髁突損害從1～4度不同（表2、封三圖1）。在臨床癥狀和髁突影像學(xué)表現(xiàn)之間沒有相關(guān)性，在關(guān)節(jié)炎的病程、嚴(yán)重程度等方面與髁突單雙側(cè)損害也沒有相關(guān)性。

2.3頭顱側(cè)位片的評(píng)估

頭顱側(cè)位片用來進(jìn)行線角的測量，分析顱面部之間的關(guān)系。JIA患者亞類中無髁突損傷組與對(duì)照組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但是髁突損傷在score 1～4之間的患者與對(duì)照組有明顯差異（表3）。ANB和下頜平面角均增大，前面高增大。同時(shí)，上下中切牙角和SNB角顯著減小。

在JIA患者中髁突損害score1的患者顯示出增大的下頜平面角和前面高，同時(shí)上下中切牙角與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表4）。

3 討論

本研究所涉及的患者組包括根據(jù)ILAR標(biāo)準(zhǔn)修訂后診斷的JIA的全部亞型，結(jié)果證實(shí)在該群體中顳下頜關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生頻度無論是臨床檢查還是影像學(xué)均較高。與以往的研究相比，我們的數(shù)據(jù)沒有證實(shí)顳下頜關(guān)節(jié)病與青少年原發(fā)性關(guān)節(jié)炎亞型的關(guān)聯(lián)性，也沒有得出顳下頜關(guān)節(jié)病與青少年原發(fā)性關(guān)節(jié)炎病程度、活動(dòng)度、嚴(yán)重程度之間相關(guān)的結(jié)論。本文研究強(qiáng)調(diào)的是顳下頜關(guān)節(jié)病潛在的特點(diǎn)以及髁突損傷持續(xù)進(jìn)行對(duì)患者造成的影響，髁突損傷即使很輕微，也會(huì)影響下頜骨的生長從而導(dǎo)致頜面部的改變。

65%的患者會(huì)有顳下頜關(guān)節(jié)炎的癥狀，比起一些報(bào)道發(fā)病率比較低。張口度受限是最常見的現(xiàn)象，約40%的患者會(huì)出現(xiàn)，特別是病程較長、處于活動(dòng)期以及病情嚴(yán)重的患者[8]。大約有1/6的患者有顳下頜關(guān)節(jié)以及肌肉的疼痛，與其他學(xué)者研究比較發(fā)病率較低，這是因?yàn)?/3的患者在接受檢查時(shí)服用了非甾體抗炎藥，減少疼痛的出現(xiàn)。與此同時(shí)患者年齡小，也會(huì)干擾主觀對(duì)疼痛的描述[7，9]。張口型偏斜被認(rèn)為是髁突損傷的預(yù)示[10]，而我們的數(shù)據(jù)顯示張口型偏斜的比例是26.1%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的關(guān)節(jié)損傷（78%）。髁突損傷的顳下頜關(guān)節(jié)炎患者中有54.3%出現(xiàn)雙側(cè)損傷，直接導(dǎo)致張口受限，在臨床上卻沒有出現(xiàn)頜部偏斜，這也是張口型偏斜率低于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的一個(gè)原因。

一些研究認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)彈響可以作為髁突影像學(xué)損傷的預(yù)言[11]。本研究沒有得出此結(jié)論，因?yàn)榻】祷颊哧P(guān)節(jié)彈響的發(fā)生率可達(dá)20%，所以以此作為推斷髁突損傷不夠準(zhǔn)確。在接受影像學(xué)檢查的青少年原發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者中僅僅65%的患者有顳下頜關(guān)節(jié)病的癥狀，78.3%的患者展示出髁突損害，這一結(jié)果要比其他的報(bào)道低。本研究中，具有髁突損傷的患者中部分沒有臨床癥狀，而沒有臨床癥狀的患者中卻出現(xiàn)了髁突損傷。這一觀察結(jié)果支持以下結(jié)論，顳下頜關(guān)節(jié)的癥狀與髁突損傷之間的關(guān)聯(lián)不密切。

盡管不是所有的患者愿意接受影像學(xué)評(píng)估，但是影像學(xué)評(píng)估組和總體研究組在疾病特征以及關(guān)節(jié)炎亞型分布方面沒有差異，因此可以代表總體組。此前的研究提出疾病的特征如病程、嚴(yán)重程度、疾病的活動(dòng)期和顳下頜關(guān)節(jié)炎之間是有相關(guān)性的，但是通過我們的大樣本研究發(fā)現(xiàn)就顳下頜關(guān)節(jié)潛在的特性而言，它可以在JIA早期就能出現(xiàn)。一些研究認(rèn)為多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或者單發(fā)性關(guān)節(jié)炎等特殊的亞型會(huì)導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)損傷，從我們的數(shù)據(jù)中可以看到，顳下頜關(guān)節(jié)炎在各個(gè)亞型中的發(fā)病率是相似的。

在本研究中，曲面斷層片非常有效地顯示出顳下頜關(guān)節(jié)的損傷程度，這一結(jié)果同CT[12]掃描得出的結(jié)論很相似，所以我們認(rèn)為曲面斷層片檢查是一種高效的檢查手段。當(dāng)然，頭面部CT和增強(qiáng)核磁共振檢查能夠更有效和敏銳地檢查出髁突早期病損及炎性改變[13]。但是核磁共振因?yàn)楦甙旱馁M(fèi)用、全身麻醉等問題在兒童中很難成為常規(guī)檢查。進(jìn)一步說，評(píng)估顱面部的改變還仍然需要拍攝曲面斷層片。有報(bào)道說超聲檢查可以作為一種選擇代替核磁共振檢查的方法來診斷顳下頜關(guān)節(jié)炎的病理改變。在相似大樣本病例研究中使用核磁共振和超聲波檢查，以此來證實(shí)我們有關(guān)顳下頜關(guān)節(jié)炎早期表現(xiàn)的結(jié)論。

54.3%的患者出現(xiàn)雙側(cè)關(guān)節(jié)病損，這個(gè)結(jié)果高于以前的報(bào)道，83%的患者顯示出髁突損害不對(duì)稱。這一結(jié)果暗示在下頜骨生長沒有完成前通過外科手段進(jìn)行顱面部改型的操作要額外小心[14]。

頭顱側(cè)位片所顯示的特點(diǎn)，如過大的下頜平面角、ANB角，較小的切牙交角、SNB以及下頜后縮、凸面型，這些特點(diǎn)同以前的研究結(jié)果一致。

以前的報(bào)道研究青少年慢性關(guān)節(jié)炎患者顱面部改變與髁突損傷的關(guān)系，選用的是青少年慢性關(guān)節(jié)炎患者中有關(guān)節(jié)改變的患者組與沒有關(guān)節(jié)改變的患者組進(jìn)行比較[15]。我們的研究選用的完全配對(duì)分析，即患者組包含具有和不具有關(guān)節(jié)損傷的患者，與健康組相對(duì)比，從而比較之間的關(guān)聯(lián)。本研究非常清楚地證實(shí)即使很微小的髁突損傷都能造成明顯的顱面部損傷。同時(shí)，經(jīng)過與健康組的對(duì)比性研究，發(fā)現(xiàn)髁狀突損傷直接影響下頜骨的生長。

本研究具有臨床和對(duì)照組影像學(xué)評(píng)估的數(shù)據(jù)?；颊呷阂罁?jù)修訂后的ILAR標(biāo)準(zhǔn)包含了所有的亞型。本研究證實(shí)了青少年原發(fā)性關(guān)節(jié)炎的所有患者都能夠出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)的問題及髁突損傷，而且與關(guān)節(jié)炎的亞型無關(guān)。髁突損傷可以出現(xiàn)在疾病的早期，可以在缺乏任何顳下頜關(guān)節(jié)癥狀的情況下，即使髁突損傷程度很輕微，也能導(dǎo)致明顯的顱面部形態(tài)的改變。

早期認(rèn)識(shí)到顳下頜關(guān)節(jié)髁突的改變對(duì)于正畸診斷和治療計(jì)劃的制定非常關(guān)鍵。我們建議每位青少年原發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床隨訪都應(yīng)該包括常規(guī)的口腔健康評(píng)估以及顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)影像的評(píng)估。

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（收稿日期：2016-11-05）