注射用脂溶性維生素（I）致嚴(yán)重過敏反應(yīng)1例

邵芹

（江蘇省泗洪縣食品藥品監(jiān)督檢驗(yàn)所，江蘇宿遷223900）

注射用脂溶性維生素（I）致嚴(yán)重過敏反應(yīng)1例

邵芹

（江蘇省泗洪縣食品藥品監(jiān)督檢驗(yàn)所，江蘇宿遷223900）

目的探討注射用脂溶性維生素(I)導(dǎo)致過敏反應(yīng)的原因,為臨床安全使用提供參考。方法分析發(fā)生的1例注射用脂溶性維生素(I)所致過敏反應(yīng)患者的發(fā)生原因,并結(jié)合已有的類似報(bào)道對其機(jī)理進(jìn)行綜合探討。結(jié)果注射用脂溶性維生素(I)所致過敏反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制可能與藥品成分中的維生素K1有關(guān)。結(jié)論醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對注射用脂溶性維生素(I)所致過敏反應(yīng)給予足夠重視,以保障臨床用藥安全有效。

注射用脂溶性維生素(I)；過敏

1 臨床資料

患兒，男，2歲4月，既往無食物及藥品過敏史。2015年8月15日患兒因發(fā)熱，口腔、喉嚨、手足起泡到本縣某院就診。查體：體溫(T)36.8℃,脈搏(P)110次/分，呼吸（R）25次/分；體質(zhì)量12.5 kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神智清楚；口唇紅潤，咽充血，咽峽部可見散在灰白色皰疹，周圍有紅暈,無破潰；雙手部見紅色斑丘疹，伴皰疹，皰疹疹液少，基底紅，無破潰，頸軟；兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；血常規(guī)：白細(xì)胞5.2×109/L,中性粒細(xì)胞41.7%,淋巴細(xì)胞41.0%。入院診斷為手足口病，予以抗感染、抗病毒、補(bǔ)液以及對癥支持治療：（1）注射用頭孢西丁鈉0.5 g+0.9%葡萄糖注射液50mL靜脈滴注，2次/d；（21）利巴韋林注射液0.1 g+5%葡萄糖注射液50 mL靜脈滴注，1次/d；（3）注射用脂溶性維生素（I）1支+5%葡萄糖注射液100 mL靜脈滴注，1次/d?；純狠斖昵?組輸液后，于12:10開始靜滴第3組輸液注射用脂溶性維生素（I）1支+5%葡萄糖注射液100 mL，12:17突然出現(xiàn)口唇青紫，上唇浮腫，全身多發(fā)皮疹（包括面部、四肢、臀部等），伴有瘙癢感，聽診兩肺可聞及少許痰鳴音，心率約98次/分。考慮與藥物過敏有關(guān)，立即停止輸液，換用生理鹽水，且予以吸氧，抗過敏治療（地塞米松3mg靜注，異丙嗪10mg肌注），心臟監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，密切觀察患兒病情變化。于半小時(shí)后癥狀好轉(zhuǎn)?；純簭牡?天至出院內(nèi)的7天內(nèi)未輸?shù)?組輸液，前2組輸液繼續(xù)使用，未發(fā)生不適癥狀。

2 討論

根據(jù)藥品說明書來看，脂溶性維生素（I）注射液即兒童劑型，適用于11歲以下兒童及嬰兒，每天1 mL/kg體質(zhì)量，每天最大劑量10 mL，加入到100 mL(或100 mL以上)的0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液中輸注，并在24 h內(nèi)用完，亦可與注射用水溶性維生素聯(lián)合使用；不良反應(yīng)為偶見體溫上升和寒戰(zhàn)，經(jīng)6～8 w輸注后，可能出現(xiàn)血清氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶和膽紅素升高，減量或暫停藥即可恢復(fù)正常。首先從使用方法和用量來看，本例患兒的用法用量均符合要求。其次該患兒在靜滴第3組輸液的7 min內(nèi)即發(fā)生不良反應(yīng)，且患兒從第2天至出院內(nèi)的7 d內(nèi)未輸?shù)谌M輸液，前兩組輸液繼續(xù)使用，未發(fā)生不良反應(yīng)。再次，從用藥相關(guān)性分析，考慮為注射用脂溶性維生素（I）所致過敏反應(yīng)，經(jīng)抗過敏處理后，患兒癥狀能很快緩解亦支持此結(jié)論。綜上，判斷此不良反應(yīng)的發(fā)生與脂溶性維生素脂溶性維生素（I）的使用有合理的時(shí)間關(guān)系和因果關(guān)系，且藥品說明書未載明此種不良反應(yīng)，故此判斷為使用脂溶性維生素（I）發(fā)生的新的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)。此外脂溶性維生素致（I）嚴(yán)重過敏性休克反應(yīng)多有報(bào)道[1-3]。

脂溶性維生素（I）注射液系脂溶性維生素復(fù)方制劑，含維生素A、維生素D2、維生素E、維生素K1等，為腸外營養(yǎng)不可缺少組成部分之一，用以滿足兒童每日對脂溶性維生素的生理需要，對本品中任何一種成分過敏的患者對本品均可能發(fā)生過敏反應(yīng)。維生素A的藥品說明書中載明的藥品不良反應(yīng)有厭食、腹瀉、感覺過敏、眼球突出、血中、凝血酶原不足及維生素C的代謝障礙，嬰幼兒引起假腦瘤征、耳鳴、囟門膨出、腦脊液壓增高、剝脫性皮炎、骨肥厚、干腄端杯形陷凹、反甲等，兒童、成人過多可引起皮膚、粘膜干燥及再生不良性貧血等，這些不良反應(yīng)都為長期或大劑量用藥，且未見有關(guān)過敏性休克報(bào)道的有關(guān)文獻(xiàn)，故該患者發(fā)生的不良反應(yīng)和維生素A這種成分關(guān)聯(lián)性較小。維生素D2藥品說明書載明的藥品不良反應(yīng)有高血鈣、食欲不振、嘔吐、腹瀉，甚至軟組織異位元骨化、蛋白尿、腎功能減退等，均為長期或大劑量用藥，且未見有關(guān)過敏性休克報(bào)道的有關(guān)文獻(xiàn)，故該患者發(fā)生的不良反應(yīng)和維生素D2這種成分關(guān)聯(lián)性較小。維生素E具有抗凝活性，藥品說明書中載明長期大劑量攝入可增加出血性卒中發(fā)生危險(xiǎn)，而攝入大劑量時(shí)可能不再具有抗氧化活性，此時(shí)維生素E反而成了促氧化劑，攝入大劑量維生素E可妨礙其他脂溶性維生素的吸收和功能。維生素K1注射液藥品說明書中載明的藥品不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)，靜注過快，超過5 mg/分，可引起面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動過速、低血壓等。維生素K導(dǎo)致過敏反應(yīng)也多有報(bào)道[4-6]。

絕大多數(shù)過敏性休克是典型的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)在全身多處器官，尤其是循環(huán)系的表現(xiàn)。外界的抗原物性物質(zhì)（某些藥物是不全抗原，但進(jìn)入人體后有與蛋白質(zhì)結(jié)合成全抗原）進(jìn)入體內(nèi)能刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，其中IgE的產(chǎn)量，因體質(zhì)不同而有較大差異。這些特異性IgE有較強(qiáng)的親細(xì)胞性質(zhì)，能與皮膚、支氣管、血管壁等的“靶細(xì)胞”結(jié)合。以后當(dāng)同一抗原再次與已致敏的個(gè)體接觸時(shí)，就能激發(fā)引起廣泛的第Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，其過程中釋放的各種組胺、血小板激活因子等是造成多器官水腫、滲出等臨床表現(xiàn)的直接原因。在導(dǎo)致過敏性休克的維生素藥物中，維生素K1、維生素B12、維生素B1分別居前3位，靜脈用藥所致過敏性休克的發(fā)生率最高（44.93%）,并且有導(dǎo)致死亡病例的病例報(bào)到[7]。

2011年12月26日上午，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了第43期藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)，表示2004年1月1日～2011年5月31日，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫中有維生素K1注射液嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件報(bào)告893例，其中過敏性休克328例（占36.7%），嚴(yán)重過敏反應(yīng)是維生素K1最為突出的不良反應(yīng)。數(shù)據(jù)深入分析顯示，維生素K1注射液臨床使用中存在一些不合理現(xiàn)象，如超適應(yīng)癥用藥、超劑量用藥、不適宜的給藥途徑等，維生素K1注射液存在嚴(yán)重過敏反應(yīng)，提醒醫(yī)務(wù)人員和患者要關(guān)注過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。另外筆者對本縣2015年的藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，發(fā)現(xiàn)3例使用脂溶性維生素致過敏反應(yīng)的，過敏性休克多出現(xiàn)在用藥5 min內(nèi)，提示臨床應(yīng)高度重視維生素類藥物致過敏性休克的不良反應(yīng)。

脂溶性維生素（I）注射液作用廣泛、價(jià)格低廉，應(yīng)用范圍日趨擴(kuò)大，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用日趨普遍。但是脂溶性維生素也不能濫用，當(dāng)患兒的營養(yǎng)狀況對疾病的預(yù)后存在影響時(shí)考慮使用，此時(shí)應(yīng)對患兒進(jìn)行營養(yǎng)篩查。腸內(nèi)營養(yǎng)是臨床營養(yǎng)支持的首選方式，當(dāng)患兒無法經(jīng)腸道攝取營養(yǎng)或攝入不足時(shí)，應(yīng)考慮通過完全或辦法腸外營養(yǎng)供給熱量、液體、營養(yǎng)等[8]。脂溶性維生素的2°C～10°C避光保存，不能暴露于陽光之下，因此醫(yī)院藥房要嚴(yán)格按照要求進(jìn)行存儲。在臨床使用時(shí)，醫(yī)生和護(hù)士一定要詢問患者過敏史，有過敏反應(yīng)史的要慎用；維生素K1可對抗香豆素類抗凝血劑作用，故不宜合用；用前1小時(shí)配制，24小時(shí)內(nèi)用完；靜脈注射宜緩慢，給藥速度不應(yīng)超過1 mg/分；在輸液5分鐘內(nèi)一定要觀察患者，一旦有過敏反應(yīng)，立即通知醫(yī)生，及時(shí)采取正確有效的搶救措施。

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[3]楊勝芬，高寶麗，徐艷春.注射用脂溶性維生素(I)致過敏性休克[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(15).

[4]任玉梅，焦偉杰，董志巧.注射用脂溶性維生素K1致過敏性休克1例[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(7):635.

[5]張素雅，胡春梅，徐建華.注射用脂溶性維生素K1致過敏性休克1例報(bào)告[J].中國醫(yī)療前沿,2008,3(4):112-113.

[6]楊國輝，雷招寶.注射用脂溶性維生素K1致過敏性休克45例分析[J].臨床合理用藥,2009,2(18):47-48.

[7]夏海明.易引起過敏性休克的藥物及其防治[J].中國醫(yī)刊,2008, 43(8):70-72.

[8]中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會分會兒科協(xié)作組.中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南[J].中華兒科雜志,2016,48 (6)：436-441.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.09.029