雙額葉腦挫裂傷的臨床體會

鄭志，譚春祥，劉志民

（1.湖南省株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院外科，湖南株洲412000；2.湖南省株洲市二醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南株洲412005）

雙額葉腦挫裂傷的臨床體會

鄭志1，譚春祥2，劉志民2

（1.湖南省株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院外科，湖南株洲412000；2.湖南省株洲市二醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南株洲412005）

目的探討雙額葉腦挫裂傷的治療策略及臨床預(yù)后。方法回顧分析91例雙額葉腦挫裂傷患者的臨床特點、治療方法及預(yù)后。結(jié)果66例經(jīng)非手術(shù)治療，25例經(jīng)手術(shù)治療?；謴?fù)良好87例，中殘2例，死亡3例。結(jié)論顱壓監(jiān)測及引流腦脊液減壓，監(jiān)測側(cè)腦室前夾角變化及腦挫裂傷水腫及血腫是否超過蝶骨棘水平，及時手術(shù)是保證療效的關(guān)鍵。

顱腦損傷；腦挫裂傷；顱內(nèi)壓；側(cè)腦室夾角；治療

雙額葉腦挫裂傷是臨床上比較常見的顱腦損傷，大部分患者經(jīng)保守治療效果較好。但有一部分患者病情可在極短時間內(nèi)由穩(wěn)定突然惡化，直至形成中央型腦疝。手術(shù)時機難于把握，病死率高。我們就2010年2月～2016年11月治療的91例雙額葉腦挫裂傷患者資料進(jìn)行回顧性分析。將其體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組病例共91例。其中男72例、女19例。年齡14～85歲，平均(45.2±7.2)歲。按受傷原因分為：車禍傷73例，摔傷12例，高處墜落傷4例，打擊傷2例。按著力部位分：枕部86例，額顳部5例。按入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）分：3～5分2例，6～8分6例，9～12分36例，13～15分47例。

1.2 臨床表現(xiàn)入院時神志清楚或嗜睡伴頭痛、惡心的患者有77例；入院時神志模糊或昏迷伴惡心、嘔吐的患者有14例。其中入院后3 d內(nèi)神志進(jìn)行性變差的患者有46例，神志無明顯變化的患者有45例。

1.3 影像資料所有患者入院時均行頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)額葉腦挫裂傷或單側(cè)額葉腦挫裂傷。入院3 d內(nèi)復(fù)查頭顱CT見所有單側(cè)額葉腦挫裂傷發(fā)展為雙側(cè)額葉腦挫裂傷。

1.4 治療方法保守治療組66例：予積極脫水降顱壓、腰穿或側(cè)腦室置管放腦脊液減壓及營養(yǎng)支持治療。手術(shù)治療組25例：行腰穿測壓或側(cè)腦室置管測壓；及時查頭顱CT了解側(cè)腦室前夾角及腦挫裂傷或血腫是否超過雙側(cè)蝶骨嵴連線。出現(xiàn)以下情況及時手術(shù)治療：（1）進(jìn)行性意識障礙或神經(jīng)功能損害；（2）顱內(nèi)壓≥25 mmHg且持續(xù)升高；（3）顱腦CT顯示側(cè)腦室前夾角≥120°或腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫灶超過雙側(cè)蝶骨嵴連線；（4）顱腦CT顯示環(huán)池、鞍上池、腳間池及雙側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞。手術(shù)方法為冠狀切口雙額部或單側(cè)額部開顱術(shù)，清除腦內(nèi)血腫及碎爛的腦組織后去骨瓣減壓。

2 結(jié)果

隨訪3個月，按格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分分5級：91例患者中恢復(fù)良好87例，中殘2例，死亡4例。死亡的4例其中2例為患者高齡其家屬放棄手術(shù)治療，另2例術(shù)后肺部感染死亡。

3 討論

雙額葉腦挫裂傷是顱腦損傷中一個常見又比較特殊的類型，多為枕部受力導(dǎo)致雙額葉對沖傷。因前顱窩底凹凸不平，雞冠、大腦鐮及蝶骨棘結(jié)構(gòu)突出，導(dǎo)致雙額葉腦組織挫傷嚴(yán)重。一般的額葉腦挫裂傷治療已規(guī)范化，治療不難掌握。進(jìn)展性雙額葉腦挫裂傷最大的救治難點在于手術(shù)時機的把握。由于腦水腫及腦內(nèi)血腫的不斷加重，使ICP急劇上升，從而自額極向后并軸推壓腦組織，直接造成間腦、腦干的受壓，最終導(dǎo)致中央型腦疝的形成。而此過程發(fā)展較快臨床診斷相對困難。本組2例有手術(shù)指征但拒絕手術(shù)的患者均在6小時內(nèi)出現(xiàn)腦疝，發(fā)展極快。故目前臨床上向放寬手術(shù)指征。比較公認(rèn)的手術(shù)指征包括[1-2]：（1）出現(xiàn)腦疝征象；（2）雙瞳孔縮小伴意識障礙進(jìn)行性加重；（3）顱內(nèi)壓持續(xù)上升并超過25 mmHg；（4）顱腦CT顯示環(huán)池、鞍上池、腳間池閉塞、腦室系統(tǒng)受壓，特別是雙側(cè)側(cè)腦室前角受壓閉塞；（5）腦內(nèi)血腫≥30 mL或腦水腫進(jìn)行性加重。

本組資料顯示：部分處于神志嗜睡或淺昏迷、剛達(dá)到手術(shù)指征患者，經(jīng)腰穿或側(cè)腦室穿刺引流腦脊液后，顱內(nèi)壓下降，避免了手術(shù)處理，且預(yù)后尚可。尤其是老年患者腦萎縮明顯，代償空間更大，可稍收緊手術(shù)指征。況且腦挫裂傷一般伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，見血性腦脊液引流后有助于減輕頭痛癥狀及預(yù)防腦積水。但腰穿有引發(fā)腦疝危險，有條件者盡量行側(cè)腦室置管測壓。目前國內(nèi)專家共識推薦側(cè)腦室置管時間在7～14 d[3]。我們一般控制在7～10 d，均見患者顱內(nèi)壓漸行性下降，置管時間增加容易導(dǎo)致顱內(nèi)感染。

多項研究表明：側(cè)腦室前夾角在雙額葉腦挫裂傷的治療中有明確的指導(dǎo)意義。李煜[4]研究認(rèn)為：（1）側(cè)腦室前夾角越接近120°，雙額葉腦挫裂傷患者的臨床癥狀越重；側(cè)腦室前夾角≥120°，患者發(fā)生中央型腦疝的概率明顯增加。（2）側(cè)腦室前夾角數(shù)據(jù)與ICP具有相關(guān)性。本組病例中拒絕手術(shù)的2例患者側(cè)腦室前夾角均大于120°，都出現(xiàn)腦中心疝。側(cè)腦室前夾角的測量：取頭顱CT片，以三腦室上部層面為測量層面，以胼胝體為基礎(chǔ)，向雙側(cè)側(cè)腦室前角引切線，兩條切線之間的夾角即為腦室前夾角。正常成人側(cè)腦室前夾角的度數(shù)為90°～100°。

額葉腦挫裂傷致腦水腫及腦內(nèi)血腫超過雙側(cè)蝶骨嵴連線是雙額葉腦挫裂傷進(jìn)展惡化的重要表現(xiàn)。散在的雙額葉腦挫裂傷易進(jìn)展為遲發(fā)性血腫或水腫加劇。造成這種進(jìn)展性血腫擴大或水腫加劇的機制可能為：（1）對沖傷造成腦組織及血管剪力性損傷，導(dǎo)致血管自主調(diào)節(jié)功能失調(diào)，血管通透性增加；（2）脫水劑的使用及引流腦脊液降低顱內(nèi)壓，導(dǎo)致填塞效應(yīng)對破裂血管的壓迫作用；（3）外傷后凝血功能障礙；（4）失去血管自主調(diào)節(jié)功能的小血管遠(yuǎn)端，因壓力差變化而破裂出血。陳克菲等研究認(rèn)為：在病情惡化患者中，額葉腦挫裂傷致腦水腫及腦內(nèi)血腫超過雙側(cè)蝶骨嵴連線的發(fā)生率明顯高于未惡化者[5]。在一些腦組織腫脹，側(cè)腦室受壓變窄、移位或消失的病例，側(cè)腦室置管相對困難或失敗，腰穿風(fēng)險更大。無法監(jiān)測顱內(nèi)壓，觀察側(cè)腦室前夾角變化及腦挫裂傷水腫及血腫是否超過蝶骨嵴水平尤為重要。

綜上所述，我們認(rèn)為，雙額葉腦挫裂傷的治療要注意：（1）盡量監(jiān)測顱內(nèi)壓及引流腦脊液；顱內(nèi)壓≥25 mmHg且持續(xù)升高者及時手術(shù)治療。（2）及時復(fù)查頭顱CT了解雙側(cè)側(cè)腦室前夾角變化及腦挫裂傷水腫及腦內(nèi)血腫灶是否超過雙側(cè)蝶骨嵴連線。對側(cè)腦室前夾角≥120°或腦挫裂傷水腫及腦內(nèi)血腫灶超過雙側(cè)蝶骨嵴連線者綜合分析，及時手術(shù)?？傊?，掌握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機并及時手術(shù)是保證療效的關(guān)鍵。

[1]繆亦鋒，藺玉昌，魯曉杰，等.對沖性雙額葉腦損傷致中央型腦疝的診斷及手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010,26（5）：427-430.

[2]劉佰運，江基堯，張賽.急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南[M].北京科學(xué)技術(shù)出版社，2007：71-79.

[3]中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會，中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會.中國顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011,27（10）：1073-1074.

[4]李煜.側(cè)腦室前夾角變化在雙側(cè)額葉腦挫裂傷治療的指導(dǎo)意義[D].吉林大學(xué)，2013.

[5]陳克菲，董吉榮，王玉海，等.雙額葉腦挫裂傷的治療策略及進(jìn)展惡化的相關(guān)危險因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015,25（9）：903-906.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.031