使用微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果

肖克劍，譚龍泉，郭 鵬，井志強

（貴州省盤縣人民醫(yī)院外一科，貴州 盤縣 553500）

使用微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果

肖克劍，譚龍泉，郭 鵬，井志強

（貴州省盤縣人民醫(yī)院外一科，貴州 盤縣 553500）

目的：探討使用微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果。方法：選取近幾年貴州省盤縣人民醫(yī)院收治的32例上尿路結(jié)石患者作為研究對象。對所有患者均使用微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)進行治療。然后觀察這些患者治療的效果。結(jié)果：腎結(jié)石患者的一期結(jié)石清除率為91%。輸尿管上段結(jié)石患者的一期結(jié)石清除率為100%。這些患者的平均手術(shù)持續(xù)時間為1.5 h。所有患者在術(shù)中均未進行輸血，未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后有4例患者引流尿液的顏色偏紅，有3例患者發(fā)生輕度尿外滲，有2例患者發(fā)生高熱。結(jié)論：使用微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果顯著。

微通道；經(jīng)皮；輸尿管鏡；氣壓彈道碎石取石術(shù)；上尿路結(jié)石

上尿路結(jié)石是泌尿科常見的疾病之一。該病的發(fā)生與患者飲食習(xí)慣不佳有著密切的關(guān)系。上尿路結(jié)石患者的病情易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響其腎功能。上尿路結(jié)石包括腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石。臨床上常使用經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療該病。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)逐漸在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。為探討使用微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果，貴州省盤縣人民醫(yī)院對近幾年收治的32例上尿路結(jié)石患者使用上述方法進行治療，獲得了很好的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本文的研究對象為2013年6月至2015年11月期間貴州省盤縣人民醫(yī)院收治的32例上尿路結(jié)石患者。在這些患者中，有男性患者15例，女性患者17例；其年齡為30～59歲，中位年齡為45歲；其中有10例輸尿管上段結(jié)石患者，有20例腎結(jié)石患者。在這些患者中，有1例患者的病情為開放性手術(shù)后復(fù)發(fā)性腎結(jié)石。在腎結(jié)石患者中，有8例患者患有鑄形結(jié)石，有1例患者患有鹿角形結(jié)石，有2例患者患有多發(fā)性結(jié)石。輸尿管上段結(jié)石患者的結(jié)石均在L2～L4間的輸尿管中，其最小的結(jié)石體積為6mm×8mm，最大的結(jié)石體積為16mm×26mm，其結(jié)石的平均體積為10×15mm。

1.2 方法

對所有患者均使用微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)進行治療。具體的治療方法是：對患者進行氣管插管全身麻醉。協(xié)助患者取截石體位。將5F輸尿管導(dǎo)管插入患者的患側(cè)輸尿管。讓患者取俯臥位，墊高其腎區(qū)腹部。使用18 G腎穿刺針在患者患側(cè)第11肋間腋后線至肩胛線間進行穿刺，進入腎盂內(nèi)。穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲。使用筋膜擴張器將穿刺通道擴張到能置入F16擴張器，然后置入F16的Peel-away鞘。置入德國WOLF 8/9.8 F輸尿管鏡。在輸尿管鏡下使用氣壓彈道碎石機擊碎結(jié)石。使用逆行導(dǎo)管及灌注泵將結(jié)石沖出體外。術(shù)后留置F7的雙J管進行內(nèi)引流，留置F16的腎造瘺管進行外引流。術(shù)后按常規(guī)為患者使用抗生素預(yù)防感染。讓患者在手術(shù)結(jié)束6 h后進食，進行適當(dāng)?shù)幕顒?。術(shù)后6～24 h為患者拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后1～3天內(nèi)對患者進行X光腎-輸尿管-膀胱攝影(Kidney,Ureter, Bladder，KUB)，觀察其治療的效果。術(shù)后5～7天根據(jù)患者結(jié)石殘留的情況及引流的情況判定是否拔除腎造瘺管及是否進行二次取石術(shù)。術(shù)后3個星期左右在膀胱鏡下將雙J管拔除。

2 結(jié)果

在22例腎結(jié)石患者中，有20例患者的結(jié)石一期清除，有2例患者進行了二次取石手術(shù)，其一期結(jié)石清除率為91%。10例輸尿管上段結(jié)石患者結(jié)石均一期清除，其一期結(jié)石清除率為100%。這些患者手術(shù)持續(xù)的時間為0.5～3.0 h，平均手術(shù)持續(xù)時間為1.5 h。所有患者在術(shù)中均未進行輸血，未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后有4例患者引流尿液的顏色偏紅，經(jīng)大量飲水及止血后，其引流尿液的顏色恢復(fù)正常。術(shù)后有3例患者發(fā)生輕度尿外滲的情況，未經(jīng)治療均全部自愈。術(shù)后有2例患者發(fā)生高熱，對其加強抗感染治療后，其高熱的癥狀消失。

3 討論

上尿路結(jié)石是泌尿外科常見的一種疾病。近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，上尿路結(jié)石的發(fā)生率呈逐漸上升的趨勢。上尿路結(jié)石患者在發(fā)病的初期無明顯的癥狀。隨著患者病情的加重，該病的危害性也隨之增加。該病患者的病情易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重?fù)p害其腎功能。過去，臨床醫(yī)生主要使用開放性手術(shù)治療該病，但對患者造成的創(chuàng)傷大，其術(shù)中出血量較多，其術(shù)后身體恢復(fù)的速度慢，可在體表留下明顯的瘢痕[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)逐漸在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。在本次研究中，我們使用的輸尿管鏡為德國產(chǎn)8/9.8 F輸尿管鏡。該輸尿管鏡細小、輕便，不需要將通道擴張得太大，能到達大部分腎盞及腎盂，降低了結(jié)石的殘留率。將輸尿管鏡經(jīng)腎盂插入輸尿管，可減少患者術(shù)中的出血量，降低其術(shù)后出血的發(fā)生率?；鶎俞t(yī)院在擁有輸尿管鏡和氣壓彈道碎石機的基礎(chǔ)上，運用B超機或彩超機定位穿刺部位，利用高壓灌注泵保持術(shù)野清晰，就可開展微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)[2]。

基層醫(yī)院在剛剛使用微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石時，應(yīng)盡量選擇腎積水較重的患者作為實施對象。這樣穿刺的成功率高，有利于為臨床醫(yī)生樹立成功完成手術(shù)的信心。待臨床醫(yī)生的穿刺技術(shù)熟練后，再放寬選擇病例的標(biāo)準(zhǔn)。在進行手術(shù)前，應(yīng)對上尿路結(jié)石患者進行CT檢查，明確其腎臟與周圍臟器的關(guān)系，防止在手術(shù)的過程中損傷其腹腔臟器。在進行手術(shù)前，還應(yīng)對上尿路結(jié)石患者進行靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）、KUB檢查。臨床醫(yī)生根據(jù)患者進行IVP、KUB檢查的結(jié)果，判定其腎盞的角度及結(jié)石的位置，選擇最佳的穿刺點。一般來說，穿刺位置一般在第10肋間或第11肋間。在本次研究中，我們選擇的穿刺位置為患者患側(cè)第11肋間腋后線與肩胛線之間。在這個位置進行穿刺的安全性較高。若經(jīng)第10肋間對腎上盞進行穿刺，患者可能出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，甚至發(fā)生液氣胸、血氣胸。因此，缺乏該項手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生不應(yīng)選擇在第10肋間進行穿刺。對腎盂結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石患者，通常選擇其腎中盞作為穿刺目標(biāo)。對腎下盞結(jié)石患者，一般選擇其腎下盞作為穿刺目標(biāo)[3]。在術(shù)中進行手術(shù)操作時，應(yīng)使用脈沖水流灌注輔以導(dǎo)管逆行沖洗術(shù)區(qū)，從而保持視野清晰，避免損傷患者的黏膜。在進行彈道碎石時，應(yīng)盡可能將結(jié)石碎成直徑小于穿刺通道的小顆粒，并使用逆行導(dǎo)管及灌注泵將結(jié)石沖出體外[4]。手術(shù)操作應(yīng)盡量輕柔，防止損傷患者的腎盞、腎實質(zhì)。若患者的腎盞結(jié)石過大或角度不佳，不可強行轉(zhuǎn)動輸尿管鏡。

本次研究的結(jié)果顯示，腎結(jié)石患者的一期結(jié)石清除率為91%；輸尿管上段結(jié)石患者的一期結(jié)石清除率為100%；這些患者的平均手術(shù)持續(xù)時間為1.5 h；所有患者均未在術(shù)中進行輸血，未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。這說明，使用微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果顯著。

[1]鄭哲明,郁兆存,邢發(fā)樞,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版）,2012,6(4):249-252.

[2]覃金惠,喻霞,彭雪艷,等.經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(15):5-6.

[3]徐立梅.經(jīng)皮腎鏡鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)169例圍手術(shù)期護理探討[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2012,25(20):2557-2559.

[4]李遜,曾國華,吳開俊,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療上尿路疾病.中華泌尿外科雜志,2004(25):169-171.

R691.4

B

2095-7629-（2017）12-0047-02