用單孔顱骨鉆孔微創(chuàng)手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的效果探究

何海波，賈根來，丁 兵，張 鵬，陳長(zhǎng)兵，肖紅波

（1.江蘇省如皋廣慈醫(yī)院，江蘇 如皋 226500；江蘇省如皋市人民醫(yī)院，江蘇 如皋 226500）

用單孔顱骨鉆孔微創(chuàng)手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的效果探究

何海波1，賈根來2，丁 兵2，張 鵬2，陳長(zhǎng)兵2，肖紅波2

（1.江蘇省如皋廣慈醫(yī)院，江蘇 如皋 226500；江蘇省如皋市人民醫(yī)院，江蘇 如皋 226500）

目的：探討用單孔顱骨鉆孔微創(chuàng)手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床效果。方法：對(duì)2013年1月至2015年12月期間江蘇省如皋市人民醫(yī)院和江蘇省如皋廣慈醫(yī)院收治的32例慢性硬膜下血腫患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。對(duì)這32例患者均采用單孔顱骨鉆孔微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，然后觀察其治療的效果。結(jié)果：這32例患者均手術(shù)成功，術(shù)中沒有患者死亡。其血腫的清除率為100%，其病情的復(fù)發(fā)率為0。這32例患者手術(shù)的用時(shí)為49～92min，平均用時(shí)為（71.3±11.2）min。其住院的時(shí)間為12～21 d，平均時(shí)間為（16.5±3.3）d。術(shù)后，有1例患者發(fā)生腦脊液漏，有1例患者發(fā)生癲癇，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.25%。結(jié)論：用單孔顱骨鉆孔微創(chuàng)手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的效果顯著，能有效地清除患者顱內(nèi)的血腫，且其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，手術(shù)的安全性較高。

單孔顱骨鉆孔微創(chuàng)手術(shù)；慢性硬膜下血腫；并發(fā)癥

慢性硬膜下血腫是臨床上一種常見的腦部疾病。該病發(fā)生的部位通常位于患者的蛛網(wǎng)膜和硬腦膜之間，積血量可達(dá)100～300ml。目前，臨床上尚未完全明確慢性硬膜下血腫的發(fā)病機(jī)制[1]。臨床研究表明，該病在50歲以上的群體中具有較高的發(fā)病率。該病患者的臨床癥狀主要為頭痛、嘔吐、記憶力下降、定向障礙、偏癱、失語(yǔ)以及局灶性癲癇等。該病可嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量[2]。目前，臨床上常采用單孔顱骨鉆孔微創(chuàng)手術(shù)治療該病[3]。為了進(jìn)一步探討用單孔顱骨鉆孔微創(chuàng)手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的效果，筆者對(duì)32例慢性硬膜下血腫患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究?，F(xiàn)將研究方法和結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2015年12月期間江蘇省如皋市人民醫(yī)院和江蘇省如皋廣慈醫(yī)院收治的32例慢性硬膜下血腫患者作為本次研究的對(duì)象。這32例患者的病情均符合臨床上規(guī)定的慢性硬膜下血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查得到確診。在這32例患者中，有男性患者24例，女性患者8例；其年齡為51～77歲，平均年齡為（51.5±3.6）歲。發(fā)病部位：有右側(cè)顱腦發(fā)生硬膜下血腫的患者15例，有左側(cè)顱腦發(fā)生硬膜下血腫的患者12例，有雙側(cè)顱腦發(fā)生硬膜下血腫的患者5例。血腫密度：有高密度血腫患者5例，中密度血腫患者16例，低密度血腫患者11例。發(fā)病原因：有因摔倒而發(fā)病的患者11例，有因頭頸部過度活動(dòng)而發(fā)病的患者13例，有發(fā)病原因不明的患者8例。

1.2 方法

對(duì)這32例患者均采用單孔顱骨鉆孔微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，具體的方法是：指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，對(duì)其進(jìn)行局部麻醉。麻醉生效后，在其頂結(jié)節(jié)處（位于頂骨顳線的中央、耳尖上方約5厘米、頂骨外面的最突出處）做一個(gè)小切口，并進(jìn)行鉆孔，要確保鉆孔的部位位于其血腫腔的最高處。根據(jù)患者的實(shí)際情況適當(dāng)將骨孔向外側(cè)或內(nèi)側(cè)擴(kuò)大。將患者的硬腦膜切開（要使開口的面積超過引流管橫斷面的兩倍），在此過程中要及時(shí)為其止血。切開患者血腫的外側(cè)壁和包膜，將其硬膜下的部分血腫緩慢地釋放出來，以降低其顱內(nèi)壓。之后緩慢地?cái)U(kuò)大患者血腫包膜的切口。若患者存在多囊性血腫的情況，則要將其多囊性血腫打通。在靠近患者血腫腔外的1/3處放置兩根腦室引流管（其中一根只在頭端有側(cè)孔，另一根則有多個(gè)側(cè)孔），將引流管置入其血腫包膜中（位于血腫腔的枕部）。在置管的過程中若遇到阻礙，可以一邊旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管一邊進(jìn)行插管，也可以稍微改變置管的方向。用引流管緩慢地將患者硬膜下的積血抽吸出來，之后用生理鹽水對(duì)其血腫腔進(jìn)行反復(fù)的沖洗。待患者血腫腔內(nèi)液體的顏色轉(zhuǎn)為清亮后，將只在頭端有側(cè)孔的引流管拔除，保留有多個(gè)側(cè)孔的引流管（作為術(shù)后的引流管）。將生理鹽水注入的患者的血腫腔中，排出里面的空氣（以防其術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)積氣）。然后逐一縫合患者的切口，并在其鉆孔的部位用明膠海綿進(jìn)行填塞。需要注意的是，在縫合切口的過程中不要讓血液返流至患者的血腫腔中。從患者切口的內(nèi)側(cè)引出引流管，或在其切口的內(nèi)側(cè)做一個(gè)小切口將引流管引出，然后將引流管固定好。將無菌引流袋與引流管連接后持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行閉式引流。在此期間要將引流袋放置在比患者側(cè)腦室額角高出5～8cm的地方。若患者為雙側(cè)顱腦硬膜下血腫，且出現(xiàn)明顯的占位效應(yīng)，則先對(duì)其一側(cè)顱腦進(jìn)行上述手術(shù)操作，然后再按照相同的方法對(duì)其另一側(cè)顱腦進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄這32例患者手術(shù)的用時(shí)、血腫的清除率、住院的時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)這32例患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，記錄其病情的復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

這32例患者均手術(shù)成功，術(shù)中沒有患者死亡。其血腫的清除率為100%，其病情的復(fù)發(fā)率為0。這32例患者手術(shù)的用時(shí)為49～92min，平均用時(shí)為（71.3±11.2）min。其住院的時(shí)間為12～21 d，平均時(shí)間為（16.5±3.3）d。術(shù)后，有1例患者發(fā)生腦脊液漏，有1例患者發(fā)生癲癇，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.25%（2/32）。

3 討論

慢性硬膜下血腫是臨床上的常見病、多發(fā)病。現(xiàn)階段，臨床上尚未完全明確該病的發(fā)病機(jī)制，但多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為，該病的病因主要是患者存在蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大和腦部萎縮的情況，從而使其腦組織的活動(dòng)量增加，導(dǎo)致其顱內(nèi)的橋靜脈破裂、出血，血液沉積在其硬腦膜下腔，使其硬腦膜內(nèi)層出現(xiàn)炎性反應(yīng)并慢慢形成包膜[4]。該病患者通常不存在嚴(yán)重的腦組織損傷，因此其早期的癥狀不明顯。但隨著病情的加重，該病患者會(huì)逐漸出現(xiàn)食欲下降、頭暈、頭痛、言語(yǔ)不清、惡心、四肢無力等癥狀[5]。目前，臨床上主要采用手術(shù)的方法治療該病，其中首選的手術(shù)方式就是顱骨鉆孔引流術(shù)。這種手術(shù)方式不僅操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)短，而且不會(huì)對(duì)患者造成大的創(chuàng)傷，對(duì)其身體機(jī)能的影響較小，有助于其術(shù)后盡早恢復(fù)。這種手術(shù)方式特別適用于老年患者以及合并多種其他疾病、身體狀況較差的患者[6]。過去，臨床上常采用血腫中央鉆孔沖洗引流術(shù)對(duì)慢性硬膜下血腫患者進(jìn)行治療。但這種手術(shù)方式難以將患者血腫腔中低位、黏稠的積血沖洗干凈，因此術(shù)后其病情容易復(fù)發(fā)。另外，這種手術(shù)方式在留置引流管時(shí)，引流管和腦表面、血腫內(nèi)包膜基本上是垂直的。在這種情況下，引流管很容易刺入腦組織中，也容易將血腫包膜刺破，從而引發(fā)腦功能障礙或腦出血[7]。而本研究中采用的單孔顱骨鉆孔微創(chuàng)手術(shù)主要是在患者的血腫高位處進(jìn)行鉆孔，并在其血腫的1/3處放置引流管進(jìn)行引流，這樣可以有效地清除其血腫腔內(nèi)的淤血，且不會(huì)對(duì)其腦組織造成損傷，治療的有效性和安全性更高[8]。

雖然采用單孔顱骨鉆孔微創(chuàng)手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的效果較為理想，且安全性較高，但患者在術(shù)后仍可能并發(fā)張力性氣顱、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦脊液漏、癲癇等并發(fā)癥，從而影響其身體的恢復(fù)。本次研究的結(jié)果顯示，術(shù)后有1例患者并發(fā)腦脊液漏，1例患者并發(fā)癲癇。筆者認(rèn)為，患者術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的原因可能是放置引流管時(shí)損傷其蛛網(wǎng)膜，或?qū)ζ溲[腔進(jìn)行沖洗時(shí)水壓過高而沖破其蛛網(wǎng)膜?；颊咝g(shù)后并發(fā)癲癇的原因可能是其大腦皮層受到血腫包膜的刺激所致。李偉等[9]對(duì)200例慢性硬膜下血腫患者分別采用血腫中央鉆孔沖洗引流手術(shù)和單孔顱骨鉆孔微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果顯示，單孔顱骨鉆孔微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為5.81%，血腫中央鉆孔引流手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為14.63%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，用單孔顱骨鉆孔微創(chuàng)手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的安全性更高。筆者認(rèn)為，用單孔顱骨鉆孔微創(chuàng)手術(shù)對(duì)慢性硬膜下血腫患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）為避免患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)積氣，應(yīng)盡量在其頂結(jié)節(jié)處進(jìn)行鉆孔。2）術(shù)中應(yīng)選用溫生理鹽水對(duì)患者的血腫腔進(jìn)行沖洗，且要合理控制沖洗的力度。3）在縫合患者的切口之前一定要在其血腫腔內(nèi)注入適量的生理鹽水，排凈其血腫腔內(nèi)的空氣，以免其術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)積氣。4）術(shù)中要將患者的多囊性血腫打通。

綜上所述，用單孔顱骨鉆孔微創(chuàng)手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的效果顯著，能有效地清除患者顱內(nèi)的血腫，且其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，手術(shù)的安全性較高。

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B

2095-7629-（2017）12-0034-02

何海波，男，1963年6月出生，漢族，江蘇如皋人，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，研究方向：顱腦外傷和腦血管方面