肥胖與代謝病外科術(shù)式的研究進(jìn)展①

張俊昌，董志勇，黃上嘉，王存川

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州，510630)

·綜 述·

肥胖與代謝病外科術(shù)式的研究進(jìn)展①

張俊昌，董志勇，黃上嘉，王存川

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州，510630)

病態(tài)性肥胖已成為全球流行性疾病之一，可合并2型糖尿病、高血壓、冠心病、睡眠呼吸暫停綜合征等代謝性疾病，嚴(yán)重危害人類(lèi)的健康與生命。由于傳統(tǒng)內(nèi)科治療的相對(duì)局限性，肥胖與代謝病外科作為一門(mén)新興學(xué)科逐漸受到重視與認(rèn)可。本文旨在初步總結(jié)減重外科手術(shù)歷史發(fā)展及其優(yōu)缺點(diǎn)，合理選擇減重術(shù)式，規(guī)避相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，達(dá)到最佳的治療效果。

肥胖癥；減重手術(shù)；肥胖與代謝病外科

肥胖與代謝病外科(obesity and metabolic disease surgery)是指通過(guò)精確的診斷與評(píng)估，應(yīng)用手術(shù)干預(yù)的方式治療肥胖癥及其相關(guān)代謝性疾病的一門(mén)新興學(xué)科[1]。目前，肥胖癥及其引發(fā)的相關(guān)代謝性疾病的發(fā)病率越來(lái)越高，嚴(yán)重影響人類(lèi)的健康與生命，已是當(dāng)前全球嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問(wèn)題[2-3]。傳統(tǒng)非手術(shù)治療方式主要包括限制飲食、體力活動(dòng)鍛煉、中醫(yī)針灸治療，甚至藥物治療如奧利司他、綠卡色林等，但減重效果并不明顯，且容易導(dǎo)致體重反彈[4]。手術(shù)干預(yù)的方式治療肥胖病不僅使患者體重明顯下降，同時(shí)也可有效緩解或治愈相關(guān)代謝性疾病如2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)、高血壓等，其機(jī)制尚未完全明確。代謝疾病外科有多種術(shù)式，目前全球在術(shù)式選擇方面并未形成指南共識(shí)。為使更多臨床代謝疾病外科醫(yī)師認(rèn)識(shí)其價(jià)值、作用及并發(fā)癥，提高診療水平，達(dá)到最佳的治療效果，我們根據(jù)國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)(PubMed、CBM、CNKI)，并結(jié)合我們團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，初步總結(jié)減重與代謝病外科術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)及研究進(jìn)展，以期為臨床提供參考。

1 肥胖與代謝病外科的起源

肥胖與代謝病外科的起源可追溯至20世紀(jì)50年代，當(dāng)時(shí)人們逐漸認(rèn)識(shí)到肥胖帶來(lái)的合并癥如高血壓、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征等疾病的危害。由于傳統(tǒng)非手術(shù)治療方式的局限性，探索手術(shù)干預(yù)的方式治療代謝病成為當(dāng)時(shí)興起的一股新浪潮。最早于1953年Varco完成了首例小腸繞道術(shù)，又稱(chēng)空腸-回腸旁路術(shù)(jejunoileal bypass，JIB)，但當(dāng)時(shí)他并未將其發(fā)表，而是由他后來(lái)的團(tuán)隊(duì)發(fā)表了第一例報(bào)道[5]，通過(guò)曠置小腸，導(dǎo)致吸收障礙，從而迅速減輕體重。直至1980年，美國(guó)Poriesy醫(yī)生通過(guò)為一位伴有嚴(yán)重T2DM的肥胖患者行胃旁路術(shù)，術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)血糖逐漸降低，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期研究，證明了胃旁路手術(shù)對(duì)治療肥胖合并T2DM有著巨大作用。此后，隨著代謝手術(shù)的快速發(fā)展，各種術(shù)式的發(fā)明及大量的研究證實(shí)，代謝手術(shù)不僅能減輕體重，還能緩解甚至治愈各種肥胖合并癥。2016年國(guó)際糖尿病組織(45個(gè)專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)組成)的聯(lián)合聲明指出外科減重手術(shù)對(duì)代謝的影響，并將外科手術(shù)治療糖尿病寫(xiě)入指南[6]。

2 肥胖與代謝病外科的主要術(shù)式

20世紀(jì)50年代盛行的減肥術(shù)式如空腸結(jié)腸旁路術(shù)(jejunocolic bypass)、JIB、垂直捆綁胃成形術(shù)(vertical banded gastroplasty，VBG)，由于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，現(xiàn)已逐漸被淘汰。目前，根據(jù)肥胖與代謝病外科手術(shù)原理可分為三類(lèi)：限制攝入型、吸收不良型及聯(lián)合型。限制攝入型主要包括：可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(adjustable gastric banding，AGB)、袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy，SG)、胃折疊術(shù)(gastric plication，GP)及內(nèi)鏡下胃內(nèi)氣囊置入術(shù)(endoscopic intragastric balloon，bioenterics intragastric balloon，BIB)等；吸收不良型主要有：膽胰轉(zhuǎn)流及十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS)；聯(lián)合型主要包括：Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)、迷你胃旁路術(shù)(mini gastric bypass，MGB)。其中最常見(jiàn)的代表術(shù)式主要有：RYGB、SG、AGB等[1]。

2.1 限制攝入型 限制攝入型減重手術(shù)的發(fā)展，旨在尋找符合生理、更具安全性的手術(shù)方式。最初于1971年由Mason、Printen教授率先報(bào)道胃旁路術(shù)的同時(shí)實(shí)施了簡(jiǎn)單的水平胃成形術(shù)[7]，沿水平將胃分隔，曠置胃上方的近端胃小囊，通過(guò)大彎側(cè)建立的狹窄通道與曠置胃延續(xù)，由于胃的擴(kuò)張性大，容易擴(kuò)張，失去限制作用，很難獲得滿意的減重效果。1976年Tretbar醫(yī)生為避免手術(shù)切割胃引起的手術(shù)并發(fā)癥，開(kāi)始施行了類(lèi)似GP的方式減少胃容積[8]。1980年Wilkinson醫(yī)生開(kāi)始單純施行束帶捆扎術(shù)[9]。同一年Laws[10]、Mason[11]教授提出了VBG，沿胃小彎側(cè)進(jìn)行垂直方向的管狀胃成形術(shù)，配合非擴(kuò)張材料進(jìn)行分隔，從而建立穩(wěn)固、狹窄的流出道(圖1)。此術(shù)式也是我國(guó)大陸最早開(kāi)展的腹腔鏡減重手術(shù)[12]。1986年Kuzmak教授提出了AGB[13]，減少了原有單純束帶捆扎術(shù)的相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著腹腔鏡的快速發(fā)展與推廣，腔鏡技術(shù)也逐漸被應(yīng)用于肥胖與代謝病外科。1993年Belachew施行了第一例腹腔鏡AGB[14]，1993年2月23日Milwaukee完成了首例腹腔鏡下胃成形術(shù)[15]。同年，Marceau教授開(kāi)展了第一例SG治療極重度肥胖合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，并取得很好的療效，此術(shù)式減肥效果確切，符合胃腸生理狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[16]。1999年Cadiere等首次應(yīng)用機(jī)器人行胃束帶手術(shù)，也是第一例機(jī)器人減重手術(shù)[17]。目前臨床上開(kāi)展最多的限制攝入型術(shù)式主要有AGB、GP、SG。

2.1.1 AGB AGB為單純限制胃容積、減少攝食量從而達(dá)到減重目的的術(shù)式，與其他減重手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)式簡(jiǎn)便、安全性高的特點(diǎn)[18]。同時(shí)，具備完全復(fù)原的優(yōu)點(diǎn)，即使術(shù)后效果不佳，也可修正為其他手術(shù)。因此，由于簡(jiǎn)單、安全的特點(diǎn)，AGB主要適于年輕、妊娠及不愿意接受腸道重建的患者，曾是全世界最流行的減肥術(shù)式(圖2)。2.1.1.1 減重效果 近年，大量研究表明，AGB治療病態(tài)肥胖癥是安全、有效、可行的[19-20]。Zinzindohoue等[21]的前瞻性研究表明，AGB術(shù)后一年的減重比可高達(dá)30%～40%，兩年后可減少約50%；同時(shí)顯著提高了患者的生活質(zhì)量。Papadimitriou等[20]回顧性分析研究指出，AGB是有效治療肥胖癥的術(shù)式之一，且術(shù)后1年、2年、3年的減重比分別高達(dá)41.7%、49.7%、50.2%。O'Brien等[22]一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)15年的前瞻性研究中，通過(guò)對(duì)3 225例患者的隨訪表明，術(shù)后15年的減重比高達(dá)47.1%，術(shù)后16年的減重比則高達(dá)62%，而循證醫(yī)學(xué)的研究指出，AGB與RYGB的減重比相近，其遠(yuǎn)期療效在體重減少方面并無(wú)明顯差異。

2.1.1.2 術(shù)后并發(fā)癥 AGB手術(shù)并發(fā)癥包括近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥包括膈肌損傷、氣胸、膿胸、胃穿孔、血栓性靜脈炎等，與術(shù)者的操作密切相關(guān)，發(fā)生率較低。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括食管炎、胃小囊擴(kuò)張、胃束帶對(duì)胃壁的侵蝕、束帶滑動(dòng)、嘔吐等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，需要修正手術(shù)的比例較高[23-24]。

2.1.2 GP GP于1976年由Tretbar醫(yī)生最先提出[8]，依據(jù)折疊方式可將其分為胃前壁折疊術(shù)(anterior plication，AP)與胃大彎折疊術(shù)(greater curvature plication，GCP)。目前已有臨床研究表明，AP的減重效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上GCP，因此目前臨床上主要開(kāi)展GCP[25](圖3)，其手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，主要是將胃大彎部分縱向內(nèi)翻折疊，絲線縫合，構(gòu)造內(nèi)徑約2 cm的管狀胃，將包括肌層、漿膜層在內(nèi)的胃黏膜下縫合形成內(nèi)層，將胃黏膜下縫合后再加用漿肌層縫合形成外層。

圖1 VBG 圖2 AGB 圖3 GCP

2.1.2.1 減重效果 胃折疊術(shù)手術(shù)簡(jiǎn)單，不進(jìn)行胃切除，無(wú)手術(shù)切緣，是創(chuàng)傷小、費(fèi)用少、完全可逆的減重術(shù)式。Abdelbaki等[25]通過(guò)總結(jié)文獻(xiàn)表明，胃折疊術(shù)后6個(gè)月可減少超重體重的51%～54%，術(shù)后12個(gè)月可減少超重體重的53.4%～67%，術(shù)后3年減少的超重體重可達(dá)57%，其療效與其他限制性減重手術(shù)并無(wú)太大區(qū)別。但目前此術(shù)式仍處于初步探索階段，還需要大規(guī)模的臨床前瞻性研究支持，尤其遠(yuǎn)期效果并不明確，因此臨床應(yīng)用逐漸減少。

2.1.2.2 術(shù)后并發(fā)癥 主要包括惡心、嘔吐、食管炎、胃梗阻、胃瘺、胃穿孔、肝胃間隙膿腫等。Hii[26]等報(bào)道了1例部分胃壁從兩線結(jié)間疝出的胃疝，引起劇烈惡心嘔吐，其主要原因可能是胃折疊過(guò)緊導(dǎo)致胃腔內(nèi)壓力過(guò)高引發(fā)持續(xù)嘔吐，也可能由于胃折疊各線結(jié)間的距離太大等。因此術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格要求，精細(xì)操作，縫合打結(jié)熟練，嚴(yán)格把握、評(píng)估胃小囊容積，避免過(guò)緊或過(guò)大；同時(shí)，嚴(yán)重嘔吐容易導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張，引起縫合口撕裂，因而術(shù)后不宜過(guò)早進(jìn)食，以盡量避免惡心嘔吐[27]。

2.1.3 SG SG是近年快速發(fā)展的減重術(shù)式，減重效果顯著，并不亞于其他早期主流術(shù)式，因操作簡(jiǎn)易，并發(fā)癥相對(duì)較少，手術(shù)時(shí)間短，安全性及可行性高，目前受到患者及廣大臨床醫(yī)師的重視與應(yīng)用。其手術(shù)適應(yīng)證與其他減肥手術(shù)相似，目前主要適于高危、極重度肥胖與代謝病患者。

我們團(tuán)隊(duì)手術(shù)操作方法主要為：距幽門(mén)2～3 cm處緊貼胃大彎壁依次向左右游離胃大彎、胃后壁、胃底等，直至His角，尤其注意胃底的游離，避免殘留胃底部過(guò)大及漏診食管裂孔疝；用32F～36F引導(dǎo)胃管置入胃內(nèi)，<32F容易發(fā)生狹窄，>36F容易繼發(fā)殘胃擴(kuò)張，距幽門(mén)2～3 cm處開(kāi)始切除胃大彎側(cè)胃體65%～75%，形成60～80 ml的胃囊(圖4)[28]。2.1.3.1 減重效果 SG不僅減少胃容積，且不改變胃腸道的正常生理狀態(tài)，手術(shù)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少。Golomb等[29]報(bào)道了針對(duì)433例行SG患者的大樣本隨訪研究，結(jié)果顯示術(shù)后1、3、5年的體重減輕指數(shù)分別高達(dá)76.8%、69.7%與56.1%；完全緩解糖尿病分別占46.3%、48.0%與45.5%；同時(shí)，近50%的患者高血壓得到治愈。2012年Fischer等[30]一項(xiàng)隨機(jī)研究中，12 129例患者隨機(jī)行SG與胃旁路手術(shù)，術(shù)后經(jīng)過(guò)2年隨訪，結(jié)果顯示兩種術(shù)式術(shù)后減重效果相似。在合并代謝性疾病方面，Li等[31]報(bào)道了18 449例RYGB、SG手術(shù)的meta分析，結(jié)果顯示，SG術(shù)后T2DM及睡眠呼吸暫停的緩解效果顯著，與RYGB并無(wú)明顯差異?？傮w而言，SG具有顯著的減重與緩解T2DM的效果，但其主要機(jī)制不僅僅是通過(guò)對(duì)胃容積的限制，還與胃腸道激素如胃饑餓素、膽汁酸[32]等的變化息息相關(guān)，因而以前將SG界定為限制性手術(shù)的觀點(diǎn)受到新的質(zhì)疑與爭(zhēng)論[33-34]。

2.1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥 SG常見(jiàn)并發(fā)癥包括胃瘺、狹窄、出血及反流性食管炎等[35]，因其并發(fā)癥與術(shù)者的操作密切相關(guān)，相當(dāng)一部分是可控因素?？傮w而言，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。Abd等[36]研究了1 395例接受腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)的患者，術(shù)后無(wú)一例死亡，低于其他文獻(xiàn)報(bào)道[LRYGB為0.5%、膽胰轉(zhuǎn)流(biliopancreatic diversion，BPD)為1%]。2011年Hutter等[37]針對(duì)28 616例患者行LSG、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)與開(kāi)腹Roux-en-Y胃旁路術(shù)(open Roux-en-Y gastric bypass，ORYGB)四種減肥手術(shù)的比較研究，結(jié)果顯示LSG具有低再手術(shù)率、低再入院率及低并發(fā)癥發(fā)生率，瘺、出血、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率為5.61%，低于LRYGB的5.91%。

2.2 吸收不良型 1953年，Varco完成了首例JIB[1]。20世紀(jì)60年代Payne、DeWind[38]開(kāi)創(chuàng)了“14+4”型JIB，此術(shù)式曠置了90%的小腸，手術(shù)效果明顯，操作簡(jiǎn)單，但容易引起腸道細(xì)菌移位，導(dǎo)致肝臟感染、急性肝衰竭及肝硬化等，其手術(shù)并發(fā)癥多而嚴(yán)重。1979年Scopinaro醫(yī)生創(chuàng)立了較流行的BPD[39]，此手術(shù)避免JIB術(shù)后出現(xiàn)的肝臟感染、急性肝衰竭及肝硬化等并發(fā)癥，但容易發(fā)生傾倒綜合征。1993年Marceau醫(yī)生等在BPD的基礎(chǔ)上增加了十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(BPD-DS)[16]。此術(shù)式保留了幽門(mén)，避免術(shù)后發(fā)生傾倒綜合征、吻合口潰瘍。目前此手術(shù)已取代BPD。

2.2.1 JIB JIB主要是通過(guò)曠置小腸、降低腸道吸收功能，從而達(dá)到減重效果。研究表明[40]，其可有效提高葡萄糖耐量，降低高血壓，但容易引起腹瀉、電解質(zhì)紊亂、腎結(jié)石、膽道結(jié)石等并發(fā)癥。同時(shí)，由于曠置的腸道屏障功能減弱，容易引起腸道細(xì)菌移位，細(xì)菌通過(guò)腸系膜靜脈血管進(jìn)入門(mén)脈系統(tǒng)，導(dǎo)致肝臟感染、急性肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，因而在20世紀(jì)80年代已被廢棄。

2.2.2 BPD BPD的主要操作是先游離胃大小彎，并切除遠(yuǎn)端胃約60%，離斷胃竇與十二指腸；距回盲瓣250 cm處切斷回腸及部分小腸系膜，將胃小囊與遠(yuǎn)端回腸端側(cè)吻合，形成消化袢，距回盲部75～100 cm處的遠(yuǎn)端回腸與近端回腸做端側(cè)吻合，形成共同袢[39]。其減重效果明顯，術(shù)后EWL可達(dá)72%[41]，開(kāi)放手術(shù)后死亡率為0.76%[42]，而腹腔鏡手術(shù)后死亡率達(dá)1.11%，這與術(shù)者的操作有很大關(guān)系。此術(shù)式能抑制移位腸道菌群的增殖，主要原因是被曠置的膽胰袢有膽汁及胰液的流通。同時(shí)避免了JIB術(shù)后常見(jiàn)肝衰竭、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，但術(shù)后腹瀉、吻合口潰瘍、營(yíng)養(yǎng)缺乏等并發(fā)癥仍存在，且容易發(fā)生傾倒綜合征。

2.2.3 BPD-DS BPD-DS是BPD的改良手術(shù)，其減重機(jī)制也是通過(guò)曠置小腸導(dǎo)致吸收不良，其減重效果顯著，但術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)操作難度大，對(duì)術(shù)者要求極高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，因此臨床開(kāi)展相對(duì)較少。

2.2.3.1 手術(shù)主要操作 主要分為兩個(gè)階段，第一階段是先行SG，保留幽門(mén)，術(shù)中需注意胃小囊的制作，我們團(tuán)隊(duì)結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，BMI<50的患者，胃小囊容量保持在150 ml左右；BMI>50的患者，胃小囊容量應(yīng)保持在100 ml。第二階段是行十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)，距幽門(mén)遠(yuǎn)端4 cm處離斷十二指腸及小腸，距回盲瓣250 cm處切斷回腸，將十二指腸近端與遠(yuǎn)端回腸端側(cè)吻合，形成消化袢，近端回腸距回盲部75～100 cm處與遠(yuǎn)端回腸端側(cè)吻合，形成共同袢(圖5)[28]。

2.2.3.2 減重效果 近年，Marceau等[43]通過(guò)分析2 556例行BPD-DS患者的一項(xiàng)臨床研究表明，術(shù)后EWL高達(dá)70.9%，73.6%的患者BMI可降至35以下，與其他術(shù)式相比，此術(shù)式顯然具有非常大的優(yōu)勢(shì)，其減重效果可長(zhǎng)期維持，且很少發(fā)生反彈。研究結(jié)果顯示，此術(shù)式對(duì)T2DM的治療也具有非常重要的意義，93.4%合并T2DM的患者能完全治愈，且保持FBG<5.7 mmol/L或HbA1c小于6.5%。對(duì)合并其他代謝性疾病如高血壓、高血脂等，同樣具有很好的療效。同樣地，Buchwald等[42]一項(xiàng)減重手術(shù)薈萃分析結(jié)果顯示，四種減重手術(shù)包括BPD-DS、RYGB、SG、AGB，其EWL分別為73%、63%、56%、49%，BPD-DS的減重效果最佳。總體而言，BPD-DS是目前減重效果最佳的術(shù)式。

2.2.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 研究表明，BPD-DS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)25.7%(LRYGB 14.9%、LSG 10.8%、LAGB 4.6%)，圍手術(shù)期死亡率為1%，但隨著科技的進(jìn)步，目前其死亡率已逐漸下降[43]。其術(shù)后并發(fā)癥主要包括吻合口瘺、出血、腸道菌群改變、胰腺炎、蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)缺乏等。由于手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，我們團(tuán)隊(duì)認(rèn)為目前國(guó)內(nèi)暫不推薦應(yīng)用此術(shù)式。

圖4 SG 圖5 BPD-DS

2.3 聯(lián)合限制與吸收不良型 由于早期吸收不良型術(shù)式并發(fā)癥較多且難以接受，不少外科醫(yī)生尋找更為有效、并發(fā)癥少的術(shù)式，1966年Mason、Ito醫(yī)生觀察到胃潰瘍接受胃部分切除患者的體重下降，受到這一現(xiàn)象的啟發(fā)，開(kāi)創(chuàng)了并發(fā)癥較少的原始胃旁路術(shù)[44]。1977年Griffen提出了RYGB[45]，有效減輕了原始胃旁路術(shù)存在的膽汁反流及食管炎癥狀。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，1993年Wittgrove、Clark開(kāi)始行LRYGB，并逐漸成為全世界最流行的減重術(shù)式，在美國(guó)被視為減重手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。后來(lái)，由于RYGB手術(shù)操作難度大，2001年，Rutledge簡(jiǎn)化了RYGB，創(chuàng)造了MGB[46]。在中國(guó)，2001年6月29日王存川教授[47]成功完成中國(guó)第一例LRYGB，截至目前，已有16年減重手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，完成數(shù)千例全腹腔鏡下減重手術(shù)。聯(lián)合限制與吸收不良型術(shù)式是目前減重效果最為理想的診療方法。

2.3.1 原始胃旁路術(shù) 其主要建立一個(gè)胃小囊與距Treitz韌帶20～150 cm處空腸吻合，曠置遠(yuǎn)端胃、十二指腸及近端空腸，減少了胃容量、縮小了胃流出道，從而限制了食物的攝入，延緩胃排空(圖6)。但此術(shù)式破壞了幽門(mén)功能，容易引發(fā)傾倒綜合征及維生素B12、鐵的缺乏；其次，其引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥主要有膽汁反流、食管炎，由于炎癥的反復(fù)刺激，可導(dǎo)致吻合口潰瘍、瘺等更嚴(yán)重并發(fā)癥[48]。

2.3.2 RYGB 手術(shù)操作的關(guān)鍵是先分離賁門(mén)左側(cè)腹膜，再距賁門(mén)2 cm處分離胃小彎，制造小網(wǎng)膜囊裂口，在胃管引導(dǎo)下橫斷胃前后壁，制作容量10～30 ml的胃小囊；在Treitz韌帶以下25 cm處切斷空腸，形成膽胰袢；將近端空腸與空腸斷端以遠(yuǎn)125～175 cm處行側(cè)側(cè)吻合，形成Roux腸袢；將遠(yuǎn)端空腸與胃小囊行胃空腸吻合，吻合口1.5～2.0 cm。其吻合方式可分為結(jié)腸前胃前、結(jié)腸后胃前、結(jié)腸前胃后、結(jié)腸后胃后。筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為，行結(jié)腸后吻合可避免Roux腸袢對(duì)結(jié)腸壓迫引起的梗阻；最后縫合各系膜裂孔，防止術(shù)后內(nèi)疝。需特別注意的是，術(shù)中Roux腸袢的長(zhǎng)度取決于患者的BMI及有無(wú)糖尿病(圖7)[28]。

2.3.2.1 減重效果 術(shù)后體重減輕指數(shù)可達(dá)60%～70%，減重效果明顯，僅次于BPD-DS，治療T2DM的有效率可達(dá)80%～85%，其圍手術(shù)期30 d內(nèi)病死率約為1%，其術(shù)后并發(fā)癥也較BPD-DS少[42-43,49]。目前，大量研究已表明，RYGB不僅減重效果顯著，同時(shí)也可改善患者合并其他代謝性疾病如高血壓、高脂血癥、關(guān)節(jié)炎、呼吸睡眠暫停綜合征等，是治療肥胖與代謝病T2DM的首選術(shù)式。

2.3.2.2 術(shù)后并發(fā)癥 主要包括吻合口瘺、輸入袢梗阻、吻合口出血、腸梗阻等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括傾倒綜合征、吻合口狹窄、吻合口潰瘍、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥如慢性貧血、骨質(zhì)疏松、終生補(bǔ)充維生素B12、鐵、鈣等。

2.3.3 MGB MGB是RYGB的簡(jiǎn)化術(shù)式，其手術(shù)原理與RYGB相似，主要通過(guò)減少胃的容積及曠置十二指腸、部分空腸，從而減少食物的吸收，手術(shù)操作主要是從胃小彎處切斷至胃底部，制作容量60～80 ml的胃小囊；在Treitz韌帶以下測(cè)量小腸袢長(zhǎng)度80 cm左右，在橫結(jié)腸前將上提的空腸、近端小胃囊縫合牽引線，用直線切割吻合器行胃空腸吻合(圖8)。與RYGB相比，此術(shù)式操作簡(jiǎn)便，縮短了手術(shù)時(shí)間，但具有胃束較長(zhǎng)、膽汁反流等缺點(diǎn)。

2.3.3.1 減重效果 Mahawar等[50]通過(guò)分析5 095例行MGB的患者，結(jié)果顯示，術(shù)后1年、2年、5年的EWL分別為76%、74.6%、71%，減重效果顯著；而且此術(shù)式也有效緩解了合并的代謝性疾病。Rutledge等[51]研究指出，T2DM的治療有效率可高達(dá)83%，對(duì)睡眠呼吸暫停綜合征治愈率達(dá)87%，對(duì)高血壓病治愈率為80%，對(duì)高膽固醇血癥的治療有效率達(dá)89%。

2.3.3.2 術(shù)后并發(fā)癥 隨著科技的進(jìn)步及各項(xiàng)研究的逐步完善，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率已逐漸降低，目前為0～2.0%[50,52]。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是吻合口瘺與出血；遠(yuǎn)期最常見(jiàn)的并發(fā)癥為吻合口潰瘍及反流性食管炎，這也是影響患者生活質(zhì)量的重要因素，主要由術(shù)式的解剖改變引起的。

圖6 原始胃旁路術(shù) 圖7 RYGB 圖8 MGB

2.3.4 腹腔鏡精準(zhǔn)袖狀胃旁路術(shù) “精準(zhǔn)手術(shù)”是源于對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，在腹腔鏡技術(shù)輔助下“精準(zhǔn)”操作，因而我們所在團(tuán)隊(duì)提出了“精準(zhǔn)肥胖與代謝病外科”的概念，并將之應(yīng)用于臨床，標(biāo)志著肥胖與代謝病外科進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)代[53-55]。我們團(tuán)隊(duì)建議精準(zhǔn)手術(shù)原則主要包括：(1)術(shù)者心情愉快，每天手術(shù)不超過(guò)3臺(tái)；(2)高質(zhì)量的器械設(shè)備，如高清的腹腔鏡系統(tǒng)等；(3)不追求手術(shù)時(shí)間與穿刺孔數(shù)量，注重縫合打結(jié)，避免瘺與出血的可能；(4)準(zhǔn)確測(cè)量小腸曠置長(zhǎng)度、胃囊大小、吻合口直徑，以保證術(shù)后減重效果；(5)應(yīng)用可吸收材料，注意吻合口的血供與張力[54]。

王存川教授于2015年為1例肥胖合并T2DM的患者行精準(zhǔn)袖狀胃旁路術(shù)，結(jié)合了袖狀胃、胃旁路術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。其主要操作為：先于幽門(mén)下2.0 cm處切斷十二指腸，再行SG；顯露Treitz韌帶，向遠(yuǎn)端測(cè)量上端空腸25 cm處橫斷空腸，自空腸遠(yuǎn)斷端向遠(yuǎn)側(cè)測(cè)量150 cm處，與空腸近斷端行空腸空腸側(cè)側(cè)吻合。再將袖狀胃于結(jié)腸后與空腸遠(yuǎn)斷端行端側(cè)吻合，固定小腸系膜，縫合系膜裂孔。此術(shù)式將SG與RYGB完美結(jié)合在一起，保留了幽門(mén)、使食物繞道的作用，也改變通過(guò)腸道的路徑。術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，血糖及胰島素改善明顯，BMI下降明顯，無(wú)需再接受胰島素及降糖藥治療，具有較好的減重效果[56]，中長(zhǎng)期效果有待觀察。

2.3.5 十二指腸-空腸旁路手術(shù)或空腸旁路術(shù)結(jié)合袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy with duodeno-jejunal bypass or duodeno-ileal bypass，DJB/DI-SG) DJB/DI-SG是近年根據(jù)BPD-DS的手術(shù)原理，結(jié)合前后腸假說(shuō)進(jìn)行不斷創(chuàng)新改良的新術(shù)式，能有效改善或治愈T2DM等合并癥，且其治療效果并不比單純SG或RYGB差[57-58]，且很有可能優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。后來(lái)，有學(xué)者將雙吻合口DJB/DI-SG改為單吻合口[59-60]，使手術(shù)更微創(chuàng)化，兩者最大不同之處是曠置的吻合口位置，前者主要是將空腸腸袢與十二指腸行側(cè)側(cè)吻合，后者是將回腸腸袢與十二指腸行側(cè)側(cè)吻合，但其手術(shù)效果目前還不明確，還需大量的樣本數(shù)據(jù)研究，且手術(shù)難度大，對(duì)術(shù)者手術(shù)操作的要求高。

3 展 望

肥胖與代謝病已由最初的生活方式干預(yù)發(fā)展到藥物治療，由傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療發(fā)展到腹腔鏡手術(shù)治療，科技的不斷發(fā)展、腹腔鏡外科設(shè)備的創(chuàng)新是其重要的技術(shù)基礎(chǔ)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、學(xué)科綜合治療模式、快速康復(fù)外科等全新理念的提出，大大豐富了肥胖與代謝病外科的內(nèi)涵，也為精準(zhǔn)肥胖與代謝病外科展現(xiàn)了未來(lái)發(fā)展的道路。

腹腔鏡胃旁路術(shù)、SG及單孔腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、快速康復(fù)外科等理念相結(jié)合，具備規(guī)范化、微創(chuàng)化的特點(diǎn)，減少了術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低了總病死率，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床，在治療肥胖及其高血壓、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征等合并癥方面取得了顯著的診療效果。然而，由于肥胖疾病的機(jī)制復(fù)雜，病因尚不明確，不同的術(shù)式尚存在術(shù)后并發(fā)癥如胃瘺、狹窄、出血、反流性食道炎、營(yíng)養(yǎng)不良、體重反彈等風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何更好地實(shí)現(xiàn)肥胖與代謝病外科的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”會(huì)是今后的一大趨勢(shì)，其中精準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)的更微創(chuàng)化、肥胖病因機(jī)制的探索、腸道菌群在治療減重所起的作用、肥胖基因的研究等將是未來(lái)需要解決的問(wèn)題與探索的方向，如經(jīng)口腔袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy via oral approach)可能是未來(lái)術(shù)式的趨勢(shì)，符合微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化的理念；而通過(guò)建立肥胖基因生物樣本庫(kù)，探索其規(guī)律，利用新技術(shù)CRISPR/Cas9基因敲除修復(fù)治療肥胖也將是一大熱點(diǎn)研究[61]。相信隨著科技的發(fā)展、手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)及基因研究的介入，精準(zhǔn)肥胖與代謝病外科的發(fā)展會(huì)更加深入與完善，邁向新的精準(zhǔn)時(shí)代。

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1009-6612(2017)01-0070-07

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.070

R589.1

A

2016-10-03)

①*通訊作者：王存川，E-mail:twcc@jun.edu.cn