巴中市構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)療保障體系的探索與研究

張登憲

巴中市構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)療保障體系的探索與研究

張登憲

構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)療保險體系是深化社會保障制度改革，建立公平可持續(xù)發(fā)展的社會保障制度的重要任務，是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的必然要求。2013年以來，巴中市緊緊圍繞“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針，堅持以完善政策制度、健全機制體系為抓手，以消除戶籍、身份、地域差別，打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)為關鍵，深入推進城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)療保障體系建設，在全省率先構(gòu)建起制度平等、權(quán)利平等、機會平等的城鄉(xiāng)居民“醫(yī)保網(wǎng)”。

一、做法與成效

高點謀劃，市級統(tǒng)籌一步到位。一是組織架構(gòu)一步到位。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險由市、縣（區(qū)）人社局牽頭，與衛(wèi)生局共同管理，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體經(jīng)辦，直接實行“統(tǒng)收統(tǒng)支”市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一經(jīng)辦服務流程，實行“對上兩條線、對下一條線”的運行模式。二是職能劃轉(zhuǎn)一步到位。2013年全市在市、縣（區(qū)）兩級醫(yī)保局均下設城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務中心（所），將原新農(nóng)合在編人員整體劃轉(zhuǎn)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務中心（所），其職能統(tǒng)一變更為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦。三是基金監(jiān)管一步到位。

先行先試，全面實行“六個統(tǒng)一”。

一是堅持“兩個打破”統(tǒng)籌制度設計。即打破城鄉(xiāng)壁壘，打破政策界限，讓農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民享受同等醫(yī)保待遇，實現(xiàn)參保范圍、籌資標準、待遇水平、藥品目錄、定點管理、信息管理“六個統(tǒng)一”。目前，全市城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)達347.8萬人，參保覆蓋率穩(wěn)定在97%以上，比2013年末增長8%。二是突出“兩個導向”消除城鄉(xiāng)差距。籌資標準堅持就低不就高，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費統(tǒng)一執(zhí)行全省現(xiàn)行新農(nóng)合籌資標準。報費比例堅持就高不就低，在各層次醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)統(tǒng)一執(zhí)行原城居醫(yī)保的報費政策，提高原新農(nóng)合的報費比例，切實消除原兩個險種之間的籌資、報費差距。目前，城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)報銷比例達75%，平均實際報銷比例達65.02%，分別比2013年提高7%、9%。三是著眼“三個提升”強化基金效益。通過整合建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民制度和經(jīng)辦管理資源，切實提升基金監(jiān)管能力、風險防控能力、基金調(diào)劑能力。2013年以來，累計查處違規(guī)醫(yī)療費行為165家，追回違規(guī)基金5487元；統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余由2013年的4.46億元增至2016年底的10.3億元，靜態(tài)支付能力由2013年的2個月增至目前的9個月，基金使用效率達98%，調(diào)劑互助功能大幅增強。

民生為本，體現(xiàn)支付“三個傾斜”。

一是統(tǒng)籌基金向基層醫(yī)院傾斜。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院門診起付線和報費比例，分別采取金字塔和倒金字塔模式。住院報費起付標準由基層衛(wèi)生院向高級別醫(yī)院遞增，住院報銷比例則由基層衛(wèi)生院向高級別醫(yī)院遞減。2013年以來，城鄉(xiāng)居民在基層衛(wèi)生院的住院費用一直占住院總費用的15%以上，通過報費政策的傾斜引導，既促進了基層衛(wèi)生院發(fā)展，又增強了群眾的獲得感。二是大病保險向高額費用傾斜。城鄉(xiāng)居民發(fā)生的住院醫(yī)療費用經(jīng)統(tǒng)籌基金支付后，累計個人自負的合規(guī)醫(yī)療費用超過全市上年度農(nóng)村居民人均純收入部分，給予大病保險分段賠付，且不設置最高封頂限額。幾年來，共為71429人次大病患者賠付醫(yī)療費用3.75億元，單筆最高達60.2萬元，最大限度減輕了大病患者的個人醫(yī)療費用負擔。三是醫(yī)保特惠向貧困人員傾斜。通過信息管理系統(tǒng)對全市41.57萬建卡貧困人口進行鎖定標識，并與扶貧信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，建檔貧困人口參保費用由各縣（區(qū)）財政統(tǒng)一代繳，確保參保覆蓋率達到100%。出臺提高住院醫(yī)療費用報銷比例、擴大門診慢性特殊疾病病種等5項醫(yī)保待遇特惠政策，對建檔立卡貧困患者進行精準扶助。2016年以來，累計為16032人（次）貧困人口多支付醫(yī)保待遇6413萬元，有效緩解了個人負擔。

強化預算，實行收支“兩個補齊”。在推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度過程中，始終堅持“預算管理、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，每年以市政府名義下達城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險收支計劃，各縣（區(qū)）再按基金收支計劃和付費總額控制的原則，將基金收入計劃分解到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)，將基金支出計劃分解到各定點醫(yī)療機構(gòu)。為壓緊壓實各縣（區(qū)）政府的主體責任，市委、市政府將參保擴面、基金收支納入年度目標管理，建立了風險分擔機制，對縣（區(qū)）基金收支實行“兩個補齊”。即：未完成當年征收任務的，差額部分由同級財政全額補齊；完成當年征收任務，但實際支出超過年度支出計劃，且經(jīng)調(diào)整后仍然超支的，超支部分由同級財政補齊，以確?；鹗罩胶?。

二、問題和矛盾

基金監(jiān)管有難度。一是異地就醫(yī)監(jiān)管難。巴中系勞務輸出大市，每年有近百萬人外出務工，人口流動性大，異地外傷患者年均達2200人次，因異地外傷人員界定難、成本高，現(xiàn)場認定率僅占70%左右，容易造成基金隱形流失。同時，近年來異地結(jié)算占比持續(xù)上升，占住院總費用的40%，大部分異地患者通過異地聯(lián)網(wǎng)平臺即時結(jié)算費用，醫(yī)院醫(yī)療服務行為基本上處于監(jiān)管盲區(qū)，難以核查。二是醫(yī)事服務監(jiān)管難。面對復雜多樣的病種，醫(yī)院和醫(yī)生的自由裁量權(quán)較大，容易過度用藥和開大處方，不具有專業(yè)知識的患者難以直接實施監(jiān)督，監(jiān)督者也難以企及所有醫(yī)療末端和環(huán)節(jié)。與此同時，藥品加成機制易催生利益鏈條，滋生“以藥養(yǎng)醫(yī)”行為，且醫(yī)生收取藥品回扣的手段隱蔽，行政部門難抓現(xiàn)行。三是套保騙保監(jiān)管難。受利益驅(qū)使，醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生與患者聯(lián)合套保騙保的現(xiàn)象較普遍，特別基層一些病人偏少、層級較低的醫(yī)院或私人醫(yī)院騙?，F(xiàn)象比較嚴重。2016年全市對40家定點醫(yī)療機構(gòu)進行摸底調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)療機構(gòu)均不同程度存在掛床住院、過多用藥等違規(guī)違約問題，涉及金額達1002萬元。

付費方式有爭議。巴中雖按要求建立了按病種付費、按床日付費、總額付費等多種支付方式并存的混合支付模式，但在實施過程中存在弊端。如總額付費，主要根據(jù)基金收支預算、以收定支的管理原則，結(jié)合近3年的歷史數(shù)據(jù)測算總額付費標準。在醫(yī)療費用增長過快的態(tài)勢下，定點醫(yī)療機構(gòu)不同程度上存在推諉患者的情況，導致談判壓力增大。

籌資政策有矛盾。當前我國大病保險基金依托基本醫(yī)保基金，沒有獨立的籌資渠道，籌資水平受基本醫(yī)保籌資規(guī)模和水平的制約。巴中因經(jīng)濟落后，實施大病保險堅持低標準起步，2013年籌資標準僅為20元，隨后每年按不超過4元的標準調(diào)整。近年來隨著患病人數(shù)的增加、物價上漲及高值耗材的運用，醫(yī)療費用年均增長率達11%，而大病保險籌資增長率僅為2.7%，明顯低于醫(yī)療費用支出增幅，籌資規(guī)模與報銷需求之間存在較大差距，且現(xiàn)有籌資標準已達35元，逼近國家規(guī)定的最高封頂線40元，增長空間趨近飽和。

基層服務有缺失。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，醫(yī)保服務對象增多，工作量激增，雖原新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)人員已轉(zhuǎn)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，但全市基層醫(yī)保經(jīng)辦人員僅有161人，且人員流動性大，人才流失嚴重，尤其缺乏醫(yī)療衛(wèi)生方面的專業(yè)人才，經(jīng)辦力量薄弱問題尤為突出。目前全市參保居民達347.8萬人，基層醫(yī)保經(jīng)辦人員人均服務對象達2.16萬人，超過國家、省平均水平。

三、對策與建議

共享信息資源，防控風險。完善信息互通渠道，建立橫向縱向協(xié)同防控信息平臺。橫向上，加強與衛(wèi)生計生、藥監(jiān)、物價等職能部門的協(xié)調(diào)配合，統(tǒng)一整合醫(yī)保信息數(shù)據(jù)與衛(wèi)生基礎數(shù)據(jù)標準，實現(xiàn)電子病歷信息、個人健康檔案等共建共享，同時將醫(yī)保信息數(shù)據(jù)與藥品質(zhì)量安全監(jiān)管系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，充分發(fā)揮監(jiān)管的協(xié)同作用，實現(xiàn)資源信息共享，優(yōu)勢互補，加快構(gòu)建多部門聯(lián)合稽核機制，擴大監(jiān)管覆蓋面；縱向上，加強國家、省、市、縣、鄉(xiāng)系統(tǒng)上下之間鄉(xiāng)鎮(zhèn)的聯(lián)動協(xié)調(diào)，著力搞好信息對接，及時分享系統(tǒng)內(nèi)出臺的政策、研究成果、經(jīng)驗做法，把調(diào)查研究、信息交流和新聞宣傳作為上下聯(lián)動工作機制雙向傳導的重要平臺，確保上下傳導順暢及時。

對接三醫(yī)聯(lián)動，規(guī)范支付。以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為契機，加快按病種付費、按人頭付費、總額預付等付費方式改革，建立醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)費用分擔和激勵懲戒并重機制，強化對醫(yī)療服務行為和費用的監(jiān)控，嚴格控制藥品價格的虛高定價，切實破除以藥補醫(yī)現(xiàn)象，促進公立醫(yī)院良性發(fā)展并回歸公益。進一步完善醫(yī)療和醫(yī)保監(jiān)管措施，嚴控“大處方”、均次門診費和住院患者醫(yī)藥費用，充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用。通過實施高年薪制和全面的績效考核、藥品監(jiān)控、反商業(yè)賄賂，改革院長和醫(yī)生的激勵約束機制，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低群眾的醫(yī)藥費用支出。調(diào)整醫(yī)保支付政策，促進以用好醫(yī)?；馂槟康南蚩刂漆t(yī)保費用為目的轉(zhuǎn)變，將有限的醫(yī)?；鹩迷诘度猩稀?/p>

聚焦大病保險，完善政策。進一步完善大病醫(yī)療保險的政策結(jié)構(gòu)，引入市場競爭機制，細化保險公司承辦大病保險的門檻、資質(zhì)等標準，規(guī)范保險公司準入機制，充分發(fā)揮大病保險的補充作用。建立可持續(xù)發(fā)展的大病保險基金籌資模式，開辟國有資產(chǎn)收益補助、社會捐贈、政府補貼等新的融資渠道，優(yōu)化基金補充機制，加強對保險公司的運行監(jiān)管和合同約束。根據(jù)不同人群實行差異化管理，大病保險基金保障范圍更多向貧困人口傾斜，切實發(fā)揮其托底保障作用。建立大病保險風險分析評估報告制度，強化基金監(jiān)管，遏制過度醫(yī)療費用惡性增長。

延伸預算管理，創(chuàng)新機制。改進和完善預算管理法規(guī)，根據(jù)基金支出規(guī)模、醫(yī)療費用水平、醫(yī)療費用控制目標、參保人員年齡結(jié)構(gòu)等因素，建立科學合理的中央、省、市各級基金預算分擔機制，規(guī)范預算執(zhí)行。完善醫(yī)療服務協(xié)議管理和分級管理，推動醫(yī)保管理從醫(yī)院向醫(yī)師延伸。探索建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩в媱澱{(diào)整辦法，完善基金預算風險防控補償機制，保障基金科學、合理、高效應用。開展基本醫(yī)療保險基金中長期精算，強化精算分析，及時完善基本醫(yī)療保險實施辦法，保證基金精算平衡。

健全經(jīng)辦體系，提升能力。深化醫(yī)療保險管理體制和經(jīng)辦機制改革，推進基本醫(yī)療保險橫向、縱向整合，實現(xiàn)由一個部門統(tǒng)一歸口管理。增加基層醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)編制和人員，加大專業(yè)人才引進力度，加強經(jīng)辦人員業(yè)務培訓，完善考核機制，提高工作效能。精準細化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)崗位職責，優(yōu)化經(jīng)辦服務流程，推動經(jīng)辦管理規(guī)范化、標準化、一體化。加強信息管理系統(tǒng)建設，建立標準統(tǒng)一的醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)信息大集中、聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)全覆蓋和信息資源共享。

（作者系巴中市人力資源和社會保障局局長）