3D腹腔鏡技術(shù)在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)中的應(yīng)用價值

彭良群 楊巍 張占東 劉洪興 花亞偉(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 普外科 河南 鄭州 450008)

3D腹腔鏡技術(shù)在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)中的應(yīng)用價值

彭良群 楊巍 張占東 劉洪興 花亞偉
(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 普外科 河南 鄭州 450008)

目的 探討3D腹腔鏡技術(shù)在腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)及D2淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用價值。方法 選取2015年2月至2016年3月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的符合入組標準的行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)的73例患者，根據(jù)患者使用腹腔鏡的不同將其分為3D腹腔鏡組(3D組，35例)和2D腹腔鏡組(2D組，38例)。比較兩組患者腹腔鏡下食管空腸吻合時間、脾門清掃時間、總手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、排氣時間、進食時間、術(shù)后短期并發(fā)癥(吻合口瘺、吻合口出血、乳糜漏及胰漏)和術(shù)后住院時間。結(jié)果 3D組腹腔鏡下食管空腸吻合時間、脾門清掃時間、總手術(shù)時間和出血量均明顯優(yōu)于2D組(P<0.05)；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)、排氣時間、進食時間、術(shù)后短期并發(fā)癥(吻合口瘺、吻合口出血、乳糜漏及胰漏)和術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3D組出現(xiàn)吻合口瘺1例，2D組出現(xiàn)吻合口瘺2例，胰瘺2例，乳糜漏1例，均經(jīng)保守治療后恢復(fù)出院。結(jié)論 3D腹腔鏡技術(shù)在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)中是安全可行的，且能縮短腹腔鏡下食管空腸吻合時間、脾門清掃時間及總手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量。

胃癌；3D；2D；腹腔鏡；全胃切除術(shù)；D2淋巴結(jié)清掃

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是目前首選治療手段。1994年日本學(xué)者首次報道了腹腔鏡遠端胃切除術(shù)畢Ⅰ消化道重建治療遠端胃癌是安全可行的，相對于傳統(tǒng)的開腹胃癌根治術(shù)，具有顯著的微創(chuàng)效果，隨后多項研究均證實腹腔鏡胃癌根治術(shù)可以達到與開腹手術(shù)同等的效果[1-3]。近年來得益于腹腔鏡技術(shù)的不斷更新完善、腔內(nèi)切割閉合器等高科技器械以及外科醫(yī)師對該技術(shù)的更好運用與掌握，腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢而受到了越來越多外科醫(yī)師的重視及關(guān)注。由于胃血管多，解剖層次復(fù)雜，傳統(tǒng)腹腔鏡二維視野使得術(shù)野缺乏景深，易損傷細小血管引起出血，3D腹腔鏡能夠提供高質(zhì)量的三維立體圖像，更好的深度知覺和空間分辨，有利于鏡下精細操作，使胃癌根治術(shù)難度降低，外科醫(yī)師的學(xué)習曲線明顯縮短[4-7]。本研究對鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2015年2月至2016年3月采用3D或2D腹腔鏡行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)的73例患者進行對照研究，探討3D腹腔鏡技術(shù)在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 入組標準 行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)的胃癌患者；無哮喘等嚴重心腦肺疾病病史，術(shù)前輔助檢查提示心、肝、腎、功能等基本正常，無明顯腹腔鏡手術(shù)禁忌證；術(shù)前無出血、梗阻等需急診手術(shù)情況，均按照擇期手術(shù)準備完善；腫瘤未侵犯食管下段，可經(jīng)腹切除；未行術(shù)前輔助放化療治療；按2010年第7版AJCC胃癌術(shù)后病理分期均為ⅢA期或更早期患者，并且達到R0切除。

1.2 一般資料 選取2015年2月至2016年3月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的符合入組標準的行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)的73例患者，所有手術(shù)均由同一治療組完成，根據(jù)患者采用腹腔鏡的不同可將其分為3D腹腔鏡組(3D組，35例)和2D腹腔鏡組(2D組，38例)。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤大小、病理分期等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 手術(shù)方法 3D腹腔鏡為Storz SCBxenon300，2D腹腔鏡為Storz xenon nova300。兩組均常規(guī)術(shù)前準備，氣管插管全身麻醉后，患者取平臥分腿位，術(shù)者站于患者左側(cè)，臍孔下約2 cm穿刺并建立氣腹，戳孔置入腹腔鏡探查腹腔，在腹腔鏡引導(dǎo)下于左側(cè)腋前線肋緣下行12 mm戳孔為主操作孔，臍左5 cm偏上行5 mm戳孔為輔操作孔，右側(cè)腋前線肋緣下5 mm，右鎖骨中線平臍偏上5 mm戳孔，維持腹內(nèi)壓在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，根據(jù)第3版日本胃癌治療指南[8]，分別在3D腹腔鏡和2D腹腔鏡下行全胃切除+D2淋巴清掃術(shù)(包括脾門淋巴結(jié)清掃)，用直線切割閉合器(EC60 美國強生公司)關(guān)閉十二指腸斷端，于賁門上1 cm閉合食管，將標本置入標本袋，于上腹正中下方取4 cm小切口，保護切口，取出標本，于腹腔外，距屈氏韌帶25 cm處切斷空腸，游離遠端空腸，距遠端空腸45 mm行遠近端空腸側(cè)側(cè)吻合，放入腹腔，腹腔鏡下行遠端空腸食管側(cè)側(cè)吻合。見圖1。

1.4 觀察指標 比較兩組腹腔鏡下食管空腸吻合時間、脾門清掃時間、總手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、排氣時間、進食時間、術(shù)后短期并發(fā)癥(吻合口瘺、吻合口出血、乳糜漏及胰漏)和術(shù)后住院時間。其中腹腔鏡下食管空腸吻合時間為腹腔鏡下直線切割閉合器行遠端空腸與食管側(cè)側(cè)吻合及用倒刺線縫合共同開口所用時間。

2 結(jié)果

3D組腹腔鏡下食管空腸吻合時間、脾門清掃時間、總手術(shù)時間和出血量均明顯優(yōu)于2D組(P<0.05)；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)、排氣時間、進食時間、術(shù)后短期并發(fā)癥(吻合口瘺、吻合口出血、乳糜漏及胰漏)和術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3D組出現(xiàn)吻合口瘺1例，2D組出現(xiàn)吻合口瘺2例，胰瘺2例，乳糜漏1例，均經(jīng)保守治療后恢復(fù)出院。見表2。

A：直線切割閉合器兩臂插入食管殘端；B：擊發(fā)直線切割閉合器后遠端空腸殘端開口處；C：倒刺線連續(xù)縫合斷端，完成吻合。

表2 兩組觀察指標比較

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，受到外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注，由于胃血管多，解剖層次復(fù)雜，使腹腔鏡胃癌根治術(shù)的成功實施具有一定的挑戰(zhàn)性，尤其是2D腹腔鏡，術(shù)者需要通過2D圖像進行3D空間操作。目前3D腹腔鏡技術(shù)沒有在醫(yī)院中廣泛應(yīng)用[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，3D組腹腔鏡下食管空腸吻合時間、脾門清掃時間、總手術(shù)時間和出血量均明顯優(yōu)于2D組(P<0.05)。筆者認為可能原因如下，3D腹腔鏡能夠提供高質(zhì)量的三維立體圖像，能更好地幫助術(shù)者辨識解剖層面、精確判斷血管解剖的空間走向和各血管關(guān)系，所以在進行胃的游離、血管的分離裸化及淋巴結(jié)清掃時明顯加快，且不容易誤傷小血管而致出血[11]。另外，在腹腔鏡下進行消化道重建時，需要術(shù)者在腹腔鏡下完成一些精細操作，3D腹腔鏡的三維視野及對深度的感知，更有利于縫合時的持針、打結(jié)等精細操作，顯著縮短消化道重建時間。在淋巴結(jié)清掃數(shù)、排氣時間、進食時間和術(shù)后住院時間方面，3D腹腔鏡未見明顯優(yōu)勢?？赡苁怯捎谛g(shù)者有豐富的2D腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，已經(jīng)熟練掌握2D腹腔鏡手術(shù)的技巧，而對3D腹腔鏡的使用還有待進一步提高。3D腹腔鏡可提供更高質(zhì)量的手術(shù)圖像，有利于術(shù)者進行精細操作，減少手術(shù)操作誤差，但在本研究中，兩組患者術(shù)后短期并發(fā)癥(吻合口瘺、吻合口出血、乳糜漏及胰漏)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是病例數(shù)太少，無法評價3D腹腔鏡在術(shù)后短期并發(fā)癥方面的價值，有待更大樣本的對照試驗加以評價。

目前，關(guān)于3D腹腔鏡與2D腹腔鏡的臨床隨機對照試驗(RCT)很少。最近的一項為Sahu等[7]的RCT研究對象涉及膽囊切除術(shù)、腹股溝疝成形術(shù)、腸粘連松解術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、遠端胃大部切除手術(shù)等共53例，結(jié)果顯示，3D腹腔鏡系統(tǒng)在完成上述手術(shù)的時間更短，手術(shù)視野質(zhì)量、深度知覺、腹腔內(nèi)縫合及打結(jié)等精細操作均較2D腹腔鏡有明顯改善，而視覺疲勞則更明顯。Srensen等[12]在PubMed、EMBASE及Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫中檢索從20世紀90年代至今所有關(guān)于3D腹腔鏡的340篇相關(guān)研究文獻，分析符合要求的31篇RCT研究，包括臨床研究與模擬器實驗研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)71%的RCT研究證明3D腹腔鏡手術(shù)可縮短手術(shù)時間，63%的研究證明3D腹腔鏡手術(shù)可減少手術(shù)操作誤差。而有50%的RCT研究顯示3D腹腔鏡可能給術(shù)者帶來眩暈、視覺疲勞和惡心等不適反應(yīng)。

但是，3D腹腔鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用中存在一些局限性。3D腹腔鏡通過雙攝像頭模擬人眼成像，術(shù)者佩戴3D眼鏡獲得三維圖像，而攝像頭是固定的，在臨床應(yīng)用中，不能像2D腹腔鏡通過旋轉(zhuǎn)鏡頭調(diào)整視野，使手術(shù)視野不能很好的顯露，在清掃第5組淋巴結(jié)及游離十二指腸時帶來不便[13]。3D腹腔鏡鏡頭存在“comfortzone”的概念，當鏡頭距離物體過近時會使圖像受到干擾，使術(shù)者感到眩暈等不適，在清掃第1、2組淋巴結(jié)及游離食管時，肝左葉、膈肌及胃構(gòu)成一個狹小的操作空間，使3D成像受到干擾[14]。彌補這些不足，一方面，需要科技的進步，另一方面，需要操作者熟悉3D腹腔鏡的原理及操作流程，強調(diào)團隊的配合，加強訓(xùn)練。

總之，3D腹腔鏡技術(shù)在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)是安全可行的，且能縮短腹腔鏡下食管空腸吻合時間、脾門清掃時間及總手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量。

[1]KitanoS,IsoY,MoriyamaM,etal.Laparoscopy-assistedbillrothIgastrectomy[J].SurgicalLaparoscopyEndoscopy&PercutaneousTechniques,1994,4(2):146-148.

[2]KimW,KimH,HanS,etal.DecreasedmorbidityoflaparoscopicdistalgastrectomycomparedwithopendistalgastrectomyforstageIgastriccancer:short-termoutcomesfromamulticenterrandomizedcontrolledtrial(klass-01)[J].AnnSurg,2016,263(1):28-35.

[3]KimH,HyungWJ,ChoGS,etal.Morbidityandmortalityoflaparoscopicgastrectomyversusopengastrectomyforgastriccancer:aninterimreport-aphaseⅢmulticenter,prospective,randomizedtrial(klassTrial)[J].AnnSurgery,2010,251(3):417-420.

[4]AshrafA,CollinsD,WhelanM,etal.Three-dimensional(3D)simulationversustwo-dimensional(2D)enhancessurgicalskillsacquisitioninstandardisedlaparoscopictasks:abeforeandafterstudy[J].IntJSurg,2015,14:12-16.

[5]LuschA,BucurPL,MenhadjiAD,etal.Evaluationoftheimpactofthree-dimensionalvisiononlaparoscopicperformance[J].JEndourol,2014,28(2):261-266.

[6]BilgenK,üstünM,KarakahyaM,etal.Comparisonof3Dimagingand2Dimagingforperformancetimeoflaparoscopiccholecystectomy[J].SurgLaparoscEndoscPercutanTech,2013,23(2):180-183.

[7]SahuD,MathewMJ,ReddyPK.3Dlaparoscopy-helporhype;initialexperienceofatertiaryhealthcentre[J].JClinDiagnRes,2014,8(7):NC01-NCO3.

[8]AssociationJGC.Japanesegastriccancertreatmentguidelines2010 (ver.3)[J].GastricCancer,2011,14(2):113-123.

[9]CicioneA,AutorinoR,BredaA,etal.Three-dimensionalvsstandardlaparoscopy:comparativeassessmentusingavalidatedprogramforlaparoscopicurologicskills[J].Urology,2013,82(6):1444-1450.

[10]KunertW,StorzP,KirschniakA.For3Dlaparoscopy:asteptowardadvancedsurgicalnavigation:howtogetmaximumbenefitfrom3Dvision[J].SurgEndosc,2013,27(2):696-699.

[11]黃昌明,林建賢.3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)的優(yōu)勢與技術(shù)[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2016,10(1):4-6.

[12]SrensenSM,SavranMM,KongeL,etal.Three-dimensionalversustwo-dimensionalvisioninlaparoscopy:asystematicreview[J].SurgEndosc,2016,30(1):11-23.

[13]鄭民華,馬君俊.3D腹腔鏡手術(shù)技術(shù)專家共識(2015)[J].中國實用外科雜志,2015,(9):967-969.

[14]鄭民華,洪希周.3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)的發(fā)展與未來[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2016,(1):1-3.

花亞偉，E-mail：huayaweil@163.com。

R 735.2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.017

2016-05-12)