河南地區(qū)2型糖尿病尿路感染的病原菌分布及耐藥特點(diǎn)分析

王妍妍 岳筱 楊陽(yáng) 王志敏 孫良閣(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌與代謝病科 河南 鄭州 450000)

河南地區(qū)2型糖尿病尿路感染的病原菌分布及耐藥特點(diǎn)分析

王妍妍 岳筱 楊陽(yáng) 王志敏 孫良閣
(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌與代謝病科 河南 鄭州 450000)

目的 分析河南地區(qū)2型糖尿病患者尿培養(yǎng)病原菌分布及耐藥特點(diǎn)，為臨床正確診斷該類患者尿路感染及合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。方法 對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年1月1日至2015年10月31日收治的772例2型糖尿病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析病原菌的分布情況和藥敏結(jié)果。結(jié)果 標(biāo)本分離出213株病原菌，陽(yáng)性率為27.60%。革蘭陰性菌121株，以大腸埃希菌分離數(shù)最多，其中62株菌株產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)。在16株肺炎克雷伯菌中，14株產(chǎn)ESBLs。革蘭陽(yáng)性菌63株，以糞腸球菌分離數(shù)最多。真菌29株。對(duì)大腸埃希菌敏感性較高的抗菌藥物是亞胺培南、阿米卡星以及哌拉西林/他唑巴坦，耐藥率較高的為氨芐西林、頭孢唑啉、左旋氧氟沙星。對(duì)肺炎克雷伯桿菌敏感率較高的是亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星，耐藥率較高的是氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松。糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等抗菌藥物均較敏感，對(duì)紅霉素、高濃度慶大霉素、高濃度鏈霉素均耐藥，腸球菌屬對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧敏感率均為100.0%。結(jié)論 2型糖尿病尿路感染致病菌以革蘭陰性桿菌為主，大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌中產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶的菌株所占比例高。常見(jiàn)病原菌對(duì)抗菌藥物均有不同程度的耐藥變遷。

2型糖尿?。荒蚵犯腥?；病原菌；耐藥性；敏感性

近年來(lái)，2型糖尿病發(fā)病率逐年上升，已成為嚴(yán)重危害人類健康與生活質(zhì)量的一類疾病[1-2]。糖尿病患者由于代謝紊亂，免疫功能低下，易發(fā)生各種感染，尿路感染的發(fā)生率高于非糖尿病患者12倍之多[3]，為患者帶來(lái)了巨大痛苦，造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)大量抗菌藥物的應(yīng)用也使尿路感染病原體的分布發(fā)生改變，并誘導(dǎo)耐藥性的產(chǎn)生[4]。因此，了解本地2型糖尿病尿路感染的致病菌分布、耐藥性變遷十分必要，以便指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物，提高診療水平。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 2012年1月1日至2015年10月31日鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院送檢2型糖尿病患者清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本772例，確診合并尿路感染213例，其中男55例，女158例，年齡17～89歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)第二屆全國(guó)腎臟病會(huì)議制定的尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：清潔中段尿(保證尿液在膀胱存留4～6 h以上)細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105 cfu/ml；參考離心中段尿沉渣鏡檢白細(xì)胞數(shù)>10/HP，或有明顯尿路刺激癥狀[5]。

1.3 儀器與試劑 采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK-2 Compact型全自動(dòng)分析儀對(duì)培養(yǎng)的病原菌進(jìn)行鑒定。藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用WHONET 5.6軟件及SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 送檢清潔中段尿培養(yǎng)標(biāo)本772份，分離出213株病原菌，陽(yáng)性率為27.6%。其中，革蘭陰性菌121株(56.8%)，以大腸埃希菌分離數(shù)最多，為81株(38.0%)，在大腸埃希菌中，有62株菌株產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)，占大腸埃希菌的76.54%。在肺炎克雷伯菌16菌株中，有14株菌株產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶，占87.50%。革蘭陽(yáng)性菌63株(29.6%)，以糞腸球菌分離數(shù)最多，為21株(9.9%)。真菌29株(13.6%)。見(jiàn)表1。

表1 213例尿路感染患者的病原菌分布(n，%)

2.2 病原菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果 分離率排在前2位的革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、真菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果。見(jiàn)表2、3、4。

表2 革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

注：R代表耐藥、I代表中介、S代表敏感。

表3 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

表4 真菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

3 討論

3.1 病原菌總體分布 本調(diào)查2型糖尿病合并尿路感染的檢出率為27.6%，病原菌分布以條件致病菌為主，且種類多，范圍廣，其中革蘭陰性菌檢出121株，占56.8%，檢出革蘭陽(yáng)性菌63株，占29.6%，檢出真菌29株，占13.6%。與董瑞鴻[6]收集的2007年1月至2010年6月河南地區(qū)2型糖尿病合并尿路感染的發(fā)生率10%比較有明顯的升高，但在病原菌分布上不同，本研究結(jié)果顯示，革蘭陰性菌較之下降，革蘭陽(yáng)性菌及真菌均較之升高。關(guān)天佑[7]收集的泌尿外科非糖尿病患者病原菌檢出率為46.6%，其中革蘭陰性菌占79.1%，革蘭陽(yáng)性菌占11.9%，真菌占9.0%，其尿路感染發(fā)病率及革蘭陰性菌檢出率均較本調(diào)查升高，這可能與泌尿外科手術(shù)、泌尿系統(tǒng)結(jié)石及留置尿?qū)Ч艿燃膊∠嚓P(guān)。革蘭陽(yáng)性菌及真菌的檢出率均較本調(diào)查低，提示糖尿病患者因多種原因?qū)е聶C(jī)體免疫功能下降，合并尿路感染時(shí)，病原菌除了最常見(jiàn)的革蘭陰性菌外，也易感染革蘭陽(yáng)性菌、真菌，故在臨床工作中應(yīng)注意加強(qiáng)病原菌的鑒定，及早給予針對(duì)性治療。

3.2 革蘭陰性菌菌種分布 本研究調(diào)查結(jié)果顯示，革蘭陰性菌前3位依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，與關(guān)天佑[7]收集的泌尿外科非糖尿病患者病原菌分布有差別，其前3位依次為大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌，此差別出現(xiàn)的原因可能由于糖尿病患者代謝紊亂、免疫力下降，常合并條件致病菌感染，而泌尿外科患者尿路感染多與術(shù)后留置導(dǎo)尿?qū)Ч?、尿路器械的使用有關(guān)。本調(diào)查顯示病原菌檢出率最高的菌種為大腸埃希菌，這與董瑞鴻[6]、黃偉等[8]的報(bào)道均一致。

3.3 革蘭陰性菌菌種耐藥性分析 對(duì)大腸埃希菌敏感率最高的是碳青霉烯類抗菌素亞胺培南(98.8%)，其余從高到低依次為氨基糖苷類阿米卡星(95.1%)、呋喃妥因(90.1%)、哌拉西林/他唑巴坦(86.4%)。耐藥率最高的是青霉素類的抗菌素氨芐西林(87.7%)，其余從高到低依次為頭孢唑啉(77.8%)、喹諾酮類的左旋氧氟沙星(74.1%)、復(fù)方新諾明(71.6%)。第三代喹諾酮類藥物體內(nèi)分布廣、吸收快，抗菌譜廣，抗菌力強(qiáng)，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的抗菌藥物之一，在治療尿路感染中也得到了廣泛的應(yīng)用。但在本調(diào)查中，大腸埃希菌對(duì)左旋氧氟沙星的耐藥率高達(dá)74.1%，因此在臨床工作經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)，應(yīng)慎重選擇左旋氧氟沙星等第三代喹諾酮類藥物。本調(diào)查中，76.54%的大腸埃希菌菌株、87.50%的肺炎克雷伯菌菌株產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)，ESBLs能水解抗生素β-內(nèi)酰胺環(huán)，因此其可水解第三代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢噻肟及單氨類抗生素如氨曲南并介導(dǎo)細(xì)菌對(duì)這些抗生素產(chǎn)生耐藥[9]。本調(diào)查中，大腸埃希菌中有62株菌株產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)，占大腸埃希菌的76.54%，其藥敏結(jié)果分析顯示大腸埃希菌對(duì)氨芐西林(耐藥率為87.7%)、頭孢唑啉(耐藥率為77.8%)耐藥率較高，這可能與大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶有關(guān)。本調(diào)查中β-內(nèi)酰胺類抗生素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的聯(lián)用，如哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率僅為9.9%，單用氨芐西林的耐藥率為87.7%，而應(yīng)用氨芐西林/舒巴坦的耐藥率降為65.4%，因此，對(duì)產(chǎn)ESBLs陽(yáng)性的菌群，應(yīng)盡量避免單獨(dú)使用β-內(nèi)酰胺類抗生素，使用加酶抑制劑的復(fù)合劑抗菌效果會(huì)更強(qiáng)[10]。因此他唑巴坦對(duì)與哌拉西林聯(lián)用后，抗菌效果更強(qiáng)。在經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)，可考慮β-內(nèi)酰胺類抗生素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)用。對(duì)肺炎克雷伯菌敏感率最高的是碳青霉烯類亞胺培南(93.8%)，其余從高到低依次為哌拉西林/他唑巴坦(87.5%)、頭孢吡肟(87.5%)、氨基糖苷類阿米卡星(81.2%)。耐藥率最高的是青霉素類的氨芐西林(87.5%)，其余從高到低依次為頭孢唑啉(50.0%)、頭孢曲松(46.2%)、氨芐西林/舒巴坦(43.8%)。在大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥分析上，均對(duì)氨芐西林耐藥率最高，對(duì)亞胺培南耐藥率最低。

3.4 革蘭陽(yáng)性菌菌種分布及耐藥性分析 本調(diào)查顯示檢出革蘭陽(yáng)性菌63株，占29.6%，其中前3位依次為糞腸球菌(占34.0%)、屎腸球菌(占29.0%)、無(wú)乳鏈球菌(占19.0%)。在糞腸球菌耐藥方面，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、氨芐西林等抗菌藥物均較為敏感，對(duì)紅霉素、高濃度慶大霉素、高濃度鏈霉素均較耐藥，這與黃偉等[8]報(bào)道的糖尿病患者尿路感染糞腸球菌的藥敏結(jié)果一致。根據(jù)本研究分析結(jié)果，對(duì)糖尿病尿路感染，如考慮可能合并有糞腸球菌感染，在經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)，可考慮選用萬(wàn)古霉素、利奈唑胺。

3.5 真菌菌種分布及耐藥性分析 本調(diào)查檢出真菌29株(占13.6%)，其中檢出前3位依次為白色念珠菌(占34.0%)、熱帶念珠菌(占21.0%)、光滑念珠菌(占17.0%)。董瑞鴻[6]報(bào)道的糖尿病患者真菌3株，占6.5%，其中白色念珠菌檢出2株，占4.3%，本調(diào)查真菌的檢出率及主要致病菌白色念珠菌的比例均較其明顯升高。關(guān)天佑[7]報(bào)道的非糖尿病患者的真菌共檢出54株(占9.0%)，其中以白色念珠菌(5.9%)為主，本調(diào)查真菌的檢出率及主要致病菌白色念珠菌的比例均較其明顯升高，提示糖尿病患者更易并發(fā)真菌感染。對(duì)于真菌的主要致病菌白色念珠菌的耐藥結(jié)果進(jìn)行分析，對(duì)5-氟胞嘧啶100.0%敏感，對(duì)兩性霉素B敏感率為90.0%，對(duì)氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑的耐藥率均為30.0%。

綜上所述，由于糖尿病尿路感染的高發(fā)病率，細(xì)菌耐藥性的增加，臨床抗感染治療變得困難復(fù)雜。因此，本研究通過(guò)對(duì)本地區(qū)糖尿病尿路感染致病菌的分布及其耐藥性變遷的分析，對(duì)經(jīng)驗(yàn)性用藥的選擇有一定的指導(dǎo)意義，同時(shí)提示臨床醫(yī)生在積極控制高血糖，解除導(dǎo)致尿路感染的各種易感因素外，需盡早、盡量多次采集患者病原學(xué)標(biāo)本送檢，獲取準(zhǔn)確的致病菌及藥敏結(jié)果，依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，提高糖尿病尿路感染的診治水平，并為研制新的抗菌藥物提供一定的依據(jù)。

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Distribution and drug resistance of pathogenic bacteria causing urinary tract infection in patients with type 2 diabetes in Henan

Wang Yanyan，Yue Xiao，Yang Yang，Wang Zhimin，Sun Liangge
(DepartmentofEndocrineandMetabolicDiseases,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China)

Objective To analyze the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria causing urinary tract infection in patients with type 2 diabetes in Henan, and offer the scientific evidences for reasonable use of antibiotics and correct diagnosis of this diseases in patients with type 2 diabetics. Methods The data of 772 patients with type 2 diabetes treated in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 1st of 2012 to October 31st of 2015 were retrospectively analyzed for having a good knowledge of the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria causing urinary tract infection. Results 213 strains of pathogens were isolated from 772 urine specimens and the positive rate was 27.60%. 121 (56.81%) Gram-negative cocci were isolated and the top 1 was Escherichia coli (38.03%). There were 62 strains (76.54%) were ESBLs-producing in Escherichia coli. There were 14 strains (87.50%) were ESBLs-producing in Klebsiella pneumoniae. 63 strains (29.58%) of Gram-positive cocci were isolated and the top 1 was Enterococcus faecalis (9.86%). 29 strains (13.61%) of fungus were isolated. Imipenem was the most sensitive to Escherichia coli, followed by amikacin and piperacillin/tazobactam. Resistance rates of Escherichia coli to ampicillin, cefazolin, levofloxacin were higher. Imipenem was the most sensitive to Klebsiella pneumoniae, followed by piperacillin/tazobactam, cefepime, amikacin. Resistance rates of Klebsiella pneumoniae to ampicillin, cefazolin, ceftriaxone were higher. Vancomycin, teicoplanin and linezolid were more sensitive to Enterococcus faecalis, and the resistance rates of Enterococcus faecalis to erythromycin, high concentration of gentamicin and high concentration of streptomycin. The sensitivities of Enterococcus to linezolid, vancomycin, teicoplanin was 100%. Conclusion Gram-negative bacillus is the main pathogenic bacteria causing urinary tract infection in patients with type 2 diabetes. High proportions of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae are ESBLs-producing strains. The common pathogenic bacteria are resistant to antibiotics in different degree.

type 2 diabetes; urinary tract infection; pathogenic bacteria; drug resistance; sensitivity

R 587.2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.003

2016-03-26)