聲帶曲霉病一例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

曹武 關(guān)兵 Saroj Kafle 戴炳譯

聲帶曲霉病一例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

曹武1關(guān)兵2Saroj Kafle2戴炳譯2

目的 探討聲帶真菌感染的臨床特點(diǎn)、診斷和療效。方法報(bào)告1例50歲女性患者因電子喉鏡檢查提示聲帶白斑于2015年5月16日就診我院的臨床資料及診治經(jīng)過(guò)。通過(guò)應(yīng)用CNKI、VIP、萬(wàn)方、PubMed等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索1995～2015年聲帶真菌感染的相關(guān)文獻(xiàn)。共獲得來(lái)自23篇文獻(xiàn)共計(jì)33例聲帶真菌感染患者的資料。結(jié)果該例患者行手術(shù)治療，術(shù)后病理提示聲帶真菌感染。將該例患者與既往報(bào)道的33例聲帶真菌感染患者合并分析，結(jié)果顯示：男12例，女22例，平均年齡42.7歲，臨床表現(xiàn)以聲嘶為主，其中手術(shù)治療8例，均予抗真菌治療。結(jié)論聲帶真菌病罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)不典型，早期易誤診，診斷需依靠病理檢查，全身或局部抗真菌治療是其主要治療方法，預(yù)后良好。

聲帶;曲霉菌病;聲嘶;文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

聲帶真菌病臨床罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道均為個(gè)案報(bào)道，故而其臨床及病理特征目前尚不明確。聲帶真菌病早期臨床癥狀與急性喉炎、上呼吸道感染等疾病相類似，電子（間接）喉鏡下聲帶病變的大體形態(tài)難以與聲帶白斑、喉結(jié)核、喉癌等疾病相鑒別，因此臨床診斷困難，確診需依靠病理學(xué)檢查。我院耳鼻咽喉頭頸外科近期診治1例聲帶曲霉病患者，取得了滿意療效，現(xiàn)將病例匯報(bào)如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)做進(jìn)一步深入分析。

病例資料

患者，女，50歲，因“聲嘶半月，加重2天”于2015年5月16日入院?；颊甙朐虑案忻昂蟪霈F(xiàn)聲嘶，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所，診斷為“急性喉炎”，給予口服頭孢類抗生素和地塞米松霧化吸入治療，連續(xù)治療7天，癥狀無(wú)明顯改善，入院前2天聲嘶加重，伴有咽喉疼痛，到我院就診。既往體健。查體：間接喉鏡下見(jiàn)聲帶充血，雙聲帶前中1/3有白色膜狀物附著，聲帶閉合尚可，余未見(jiàn)明顯異常。電子喉鏡檢查：雙聲帶前中1/3白色斑塊狀增生，表面欠光滑，聲帶運(yùn)動(dòng)良好，考慮聲帶白斑（見(jiàn)圖1）。遂以“聲帶白斑”收住入院。于2015-05-18日全身麻醉下行手術(shù)治療，術(shù)程順利，術(shù)中見(jiàn)雙聲帶肥厚、充血，雙聲帶前中1/3白色斑塊狀物增生隆起，表面不平，累及前連合。術(shù)后予抗感染、霧化吸入等治療。術(shù)后病理檢查：（聲帶）組織被覆鱗狀上皮，稍增生，上皮下見(jiàn)淀粉樣物沉著及炎性滲出、壞死組織，并見(jiàn)真菌菌落（見(jiàn)圖2）,真菌培養(yǎng)見(jiàn)曲霉菌生長(zhǎng)。立即停用抗生素，口服氟康唑200mg，每天1次，同時(shí)予氟康唑氯化鈉注射液霧化吸入，2次/天，連續(xù)治療5天，患者聲嘶癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)咽喉部疼痛等不適，肝腎功能檢查未見(jiàn)異常，間接喉鏡下見(jiàn)雙聲帶光滑，稍充血，聲帶閉合好，予出院。1月后復(fù)查電子喉鏡見(jiàn)聲帶表面光滑，無(wú)充血及腫脹，表面未見(jiàn)異常附著物及新生物（見(jiàn)圖3）。隨訪6月無(wú)復(fù)發(fā)。

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

應(yīng)用CNKI、VIP、萬(wàn)方、PubMed等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)1995～2015年以來(lái)公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)聲帶真菌感染的中英文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，共獲得來(lái)自24篇文獻(xiàn)[1-24]的34例聲帶真菌感染患者的資料（加本組1例，計(jì)35例）（見(jiàn)表1）。結(jié)合該例患者進(jìn)行分析，該病平均發(fā)病年齡為42.1歲，男性12例，女性23例；大部分患者早期均有全身或局部免疫功能減退史，以受涼感冒多見(jiàn)，臨床癥狀以聲嘶為主，電子（間接）喉鏡檢查可見(jiàn)聲帶有附著物或新生物，不易與聲帶白斑、喉結(jié)核、喉癌等疾病相鑒別，無(wú)明顯好發(fā)部位，臨床誤診率高，本研究中誤診以急性喉炎、上呼吸道感染、聲帶白斑為主。30例早期應(yīng)用抗生素和（或）糖皮質(zhì)激素治療；7組病例中9例行手術(shù)治療；2例術(shù)后未行抗真菌治療，其余病例均采用全身和（或）局部抗真菌治療（見(jiàn)表1）。所有病例均獲得滿意療效，無(wú)復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生。本研究中2例有基礎(chǔ)性疾病，其中1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡，1例慢性阻塞性肺疾?。?例有霉菌環(huán)境接觸史。

圖1 雙側(cè)聲帶肥厚，黏膜充血，雙側(cè)聲帶前中1/3白色斑塊狀增生，表面欠光滑

圖2 （聲帶）組織被覆鱗狀上皮，稍增生，上皮下見(jiàn)淀粉樣物沉著及炎性滲出、壞死組織，并見(jiàn)真菌菌落（HEx100）

圖3 1月后復(fù)查電子喉鏡顯示雙聲帶表面光滑，運(yùn)動(dòng)正常，閉合佳

討論

耳鼻咽喉頭頸外科真菌感染性疾病以口咽、鼻竇、外耳道多見(jiàn)，喉真菌病多為散發(fā)報(bào)道，致病菌以念珠菌、曲霉菌、隱球菌多見(jiàn)，其中曲霉菌、毛霉菌及一些不常見(jiàn)的非白色念球菌感染近年呈上升趨勢(shì)[25]。李菊裳等[26]對(duì)219例耳鼻咽喉真菌感染標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)喉部真菌感染僅占7.5%，以曲霉菌為主，占66.6%。本研究亦以曲霉菌感染為主（見(jiàn)表1）。然而局限于聲帶的真菌感染性疾病臨床更為罕見(jiàn)，目前沒(méi)有關(guān)于此病的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)量有限，多為零星的個(gè)案報(bào)道。聲帶真菌病的診斷主要依靠病理檢查，結(jié)合涂片、培養(yǎng)等可以進(jìn)一步明確致病菌，從而選擇敏感的抗真菌藥物。胡穎等[27]認(rèn)為聲帶真菌感染的主要病理表現(xiàn)有：①伴急性化膿性、壞死性炎癥反應(yīng)、膿性肉芽腫等；②常規(guī)HE染色通常即可做出診斷，但僅能診斷菌屬，部分真菌顯色不良而易漏診。

真菌為條件致病菌，廣泛存在于自然環(huán)境和健康人體表與口咽、鼻腔等處，只有當(dāng)人體免疫功能減退或局部抵御侵襲能力下降時(shí)才有可能致病。臨床上引起聲帶真菌感染的原因主要包括[4,17,27]：①免疫力下降，如上呼吸道感染，呼吸時(shí)空氣塵埃中的真菌孢子容易粘附于聲帶并生長(zhǎng)繁殖；②長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素類藥物，使體內(nèi)菌群失調(diào)而導(dǎo)致真菌感染；③全身消耗性、代謝性疾病或引起免疫功能減退的疾病，如惡性腫瘤、糖尿病、血液性疾病等。本研究顯示，在大多數(shù)個(gè)案報(bào)道中均有全身或局部免疫力降低史，如勞累、上呼吸道感染等，多數(shù)病例僅表現(xiàn)為咽喉部的局部癥狀，聲嘶多見(jiàn)，無(wú)特殊癥狀和體征，故與咽喉部的常見(jiàn)疾病不易鑒別，加之發(fā)病率低，臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，常常將其誤診為急性喉炎、上呼吸道感染等疾病，早期就使用抗生素和糖皮質(zhì)激素類藥物進(jìn)行治療。因此，臨床醫(yī)師必須重視問(wèn)診、查體和必要的輔助檢查，防止因思維定式而將其診斷為常見(jiàn)病、多發(fā)病，使患者得不到有效救治而延誤、甚至加重病情；同時(shí)臨床規(guī)范合理的應(yīng)用抗生素也是預(yù)防本病發(fā)生的重要措施[28]。本研究中所有病例早期均有應(yīng)用抗生素，且近年聲帶真菌感染的報(bào)道亦有所增加（見(jiàn)表1），可能與臨床濫用抗生素有關(guān)。本例患者以聲嘶入院，電子喉鏡檢查提示聲帶白斑，未行病理檢查，而術(shù)后病理檢查提示聲帶曲霉菌感染。故而對(duì)于聲帶有新生物或異常附著物的患者，早期電子喉鏡下取病理標(biāo)本行病理檢查是必要的[29]，同時(shí)結(jié)合涂片、培養(yǎng)等檢查，有助于早期確診而采取合理的治療方案，避免誤診、誤治而延誤病情。

表1 聲帶真菌病相關(guān)病例的臨床資料

*：該組病例行手術(shù)治療；a該病例原文獻(xiàn)中只能獲得兩個(gè)患者詳細(xì)資料

聲帶真菌病主要以全身抗真菌治療為主，輔以局部治療[30]。因真菌變異較少，對(duì)治療大多敏感，全身聯(lián)合局部用藥，能夠有效控制病情的進(jìn)一步發(fā)展。孫慧娟等[31]也認(rèn)為聲帶真菌感染的局部和全身聯(lián)合較單一局部霧化吸入給藥或全身給藥，用藥時(shí)間明顯縮短。本例患者口服氟康唑的同時(shí)予氟康唑氯化鈉注射液霧化吸入治療，預(yù)后良好，隨訪6月無(wú)復(fù)發(fā)。大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道亦采用全身聯(lián)合局部用藥（見(jiàn)表1），均獲得滿意療效。由于抗真菌藥物易引起肝腎功能損害，藥物使用期間應(yīng)定期檢測(cè)肝腎功能。亦有學(xué)者提出[32]，當(dāng)患者沒(méi)有免疫功能障礙時(shí)，單純手術(shù)祛除局部病灶也可以獲得良好的治療效果。本例患者術(shù)前診斷為聲帶白斑，且白斑面積較大，累及前連合，予病灶切除，術(shù)后病理提示真菌感染后立即行抗真菌治療，療程短，效果滿意。

綜上所述，聲帶真菌病臨床罕見(jiàn)，全身或局部免疫力減退是引起該病的重要因素，由于臨床癥狀、體征缺乏典型性，臨床醫(yī)師常因習(xí)慣性思維將其誤診為急性喉炎、上呼吸道感染而采用抗感染治療。因此，對(duì)于長(zhǎng)期聲嘶且規(guī)范治療效果不佳的患者，特別是有長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素治療的患者，電子喉鏡檢查是必不可少的，如果發(fā)現(xiàn)聲帶有附著物和（或）新生物，應(yīng)在警惕喉癌、喉結(jié)核、聲帶白斑的同時(shí)需考慮有聲帶真菌感染的可能，應(yīng)盡早通過(guò)涂片、培養(yǎng)、病理檢查等途徑進(jìn)行確診，爭(zhēng)取早期采取合理的治療方案，以免誤診、誤治而加重病情。

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（收稿：2016-06-22）

Vocal cord aspergillosis:a case report and literature review

CAO Wu,GUAN Bing,Saroj Kafle,DAI Bingyi
The Second Xiangya Hospital of Central South University.Changsha City,Hunan Province,China.410000 Clinical College of Yangzhou University.Department of Otolaryngology,Subei People's Hospital,Yangzhou City, Jiangsu Province,225001 China

ObjectiveTo explore the clinical features,diagnosis and treatment of the fungal infection of vocal cords.Methods50 years old female patientwho was reported as vocal cord leukoplakia on fibreoptic laryngoscopy(May 16,2015)was treated in our hospital.Literature was retrieval about vocal cord aspergillosis by CNKI,VIP,Wan Fang and PubMed in English database from 1995-2015.Total 34 cases of vocal cord aspergillosis was obtained from 24 articles.ResultsThe patient was treated with surgery, postoperative pathological findings was vocal cord aspergillosis.Combined analysis of 33 cases of vocal cord aspergillosis was done. The results showed that 12 cases were male,24 female,mean age was 42.1 years old.The main clinical manifestation was the hoarseness of voice.All patients were treated with antifungal therapy.9 cases were underwent surgical intervention.ConclusionVocal cord aspergillosis is rare disease,it’s clinical manifestation is not typical so easily misdiagnosed in early stage.Diagnosis depends on pathological examination.Systemic or local antifungal therapy is themain treatmentmethod.It has good prognosis.

Vocal Cords;Aspergillosis;Hoarseness;Literature review

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.01.015

1 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉科（湖南省長(zhǎng)沙市，410000）

2 江蘇省揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇省蘇北人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

關(guān)兵，主任醫(yī)師.Email:aliceguan0685@sina.com