C3～C6與C3～C7單開門椎管擴大成形術(shù)療效對比

孟凡帥 李軍偉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科 河南 鄭州 450052)

C3～C6與C3～C7單開門椎管擴大成形術(shù)療效對比

孟凡帥 李軍偉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科 河南 鄭州 450052)

目的 對比研究C3～C6與C3～C7單開門椎管擴大成形術(shù)的療效。方法 回顧性分析2013年6月至2015年2月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行C3～C6(A組19例)或C3～C7(B組22例)單開門椎管擴大椎板成形術(shù)的患者，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前后JOA評分、術(shù)前后頸椎活動度、術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率。結(jié)果 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后隨訪12個月，兩組脊髓功能改善率、頸椎活動度和軸性癥狀發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 C3～C6與C3～C7單開門椎管擴大成形術(shù)后療效相當(dāng)。

頸后路；椎管擴大成形術(shù)；療效

頸后路單開門椎板成形術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥等最有效的手術(shù)方法之一[1]。目前被應(yīng)用最多的術(shù)式是C3～C7與C3～C6術(shù)式，但兩種術(shù)式的療效還存在較大的爭議，特別表現(xiàn)在脊髓減壓效果、頸椎活動度變化、術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率等方面。本研究回顧性分析了2013年6月至2015年2月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科行C3～C6或C3～C7單開門椎管擴大椎板成形術(shù)的患者共41例，對兩組患者術(shù)后療效的差異及相關(guān)因素進行分析，探討保留C7棘突及其附屬結(jié)構(gòu)的頸后路單開門椎管擴大成形術(shù)在達(dá)到滿意的脊髓減壓效果的同時能否減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生和維持良好的頸椎活動度。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①2013年6月至2015年2月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科由同一組醫(yī)師行C3～C6或C3～C7單開門椎管擴大椎板成形術(shù)的患者；②頸椎曲度正常，無后凸畸形或椎體滑脫者；③3個或3個以上節(jié)段的多節(jié)段脊髓型頸椎病；④頸部脊髓受壓節(jié)段均在C3～C7節(jié)段內(nèi)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前動力位X線片顯示頸椎不穩(wěn)的；②術(shù)前有明確的創(chuàng)傷、腫瘤病史或術(shù)前曾行脊柱手術(shù)者。

1.3 一般資料 共納入41例，男28例，女13例，年齡34～81歲。臨床表現(xiàn)主要為肌張力增高，肌力減退，四肢疼痛、麻木，胸腹部束帶感，行走不穩(wěn)，腱反射亢進，病理征陽性等?；颊咝g(shù)前、術(shù)后均行頸椎正側(cè)位、過伸過屈側(cè)位片，頸椎CT、MRI檢查。其中開門節(jié)段為C3～C6者(A組)19例，開門節(jié)段為C3～C7者(B組)22例。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.4 手術(shù)方法及術(shù)后處理

1.4.1 A組 采用C3～C6單開門椎管擴大椎板成形術(shù)?；颊咝腥砺樽砗?，取俯臥位，常規(guī)切皮、暴露，切除C2棘突下部半棘肌，保留大部分，沿C3～C6棘突剝離兩側(cè)椎旁肌至側(cè)塊，切斷C2/3、C6/7棘間韌帶，保留C3～C6棘間韌帶。高速磨鉆在C3～C6右側(cè)椎管外側(cè)界磨除椎板外層皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，保留內(nèi)層皮質(zhì)骨以做鉸鏈；磨除C3～C6左側(cè)椎板外層皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，再以椎板鉗咬除內(nèi)層皮質(zhì)骨，并咬除C2/3、C6/7間黃韌帶，徹底松解硬膜囊。將C3～C6節(jié)段椎板依次向右側(cè)掀開，取長度合適的微型鈦板支撐在掀開處，并在側(cè)塊和椎板上擰入螺釘固定，潛行磨除C7椎板上部，探查見椎板掀開固定牢固，沖洗切口、徹底止血，放置引流管后，逐層關(guān)閉切口。

表1 兩組基本資料比較

1.4.2 B組 采用C3～C7單開門椎管擴大椎板成形術(shù)?；颊咝腥砺樽砗?，取俯臥位，常規(guī)切皮、暴露，切除C2棘突下部半棘肌，保留大部分，沿C3～C7棘突剝離兩側(cè)椎旁肌至側(cè)塊，切斷C2/3、C7/T1棘間韌帶，保留C3～C7棘間韌帶。高速磨鉆在C3～C7右側(cè)椎管外側(cè)界磨除椎板外層皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，保留內(nèi)層皮質(zhì)骨以做鉸鏈；磨除C3～C7左側(cè)椎板外層皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，再以椎板鉗咬除內(nèi)層皮質(zhì)骨，并咬除C2/3、C7/T1間黃韌帶，徹底松解硬膜囊。將C3～C7節(jié)段椎板依次向右側(cè)掀開，取長度合適的微型鈦板支撐在掀開處，并在側(cè)塊和椎板上擰入螺釘固定，探查見椎板掀開固定牢固，沖洗切口、徹底止血，放置引流管后，逐層關(guān)閉切口。

1.4.3 術(shù)后處理 ①頸托固定3～4周；②術(shù)后早期進行頸部功能鍛煉。出院后隨訪12～30個月，平均21個月。

1.5 療效評價指標(biāo)

1.5.1 一般指標(biāo) 手術(shù)時間、術(shù)中出血量。

1.5.2 臨床功能評價指標(biāo) ①術(shù)前、術(shù)后12個月JOA評分，并計算脊髓功能改善率。改善率=(隨訪時JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)×100%。JOA評分是日本骨科學(xué)會經(jīng)多次修訂，提出17分法，包括上肢功能、下肢功能、感覺水平及膀胱功能，比較客觀的反映脊髓功能狀態(tài)，得分越低說明脊髓受損越嚴(yán)重[2]。②術(shù)后12個月兩組軸性癥狀的發(fā)生率。在隨訪中對患者的頸部各種癥狀包括疼痛、酸脹、無力、僵硬及“落枕”樣感覺等進行評定，根據(jù)其對工作和生活的影響程度，以及客觀體檢頸部椎旁肌和斜方肌有否痙攣和壓痛等分為4級。優(yōu)：頸部無任何異常感覺，無壓痛和肌肉痙攣；良：勞累或受涼后出現(xiàn)輕度癥狀，但能很快恢復(fù)，對日常工作和生活無明顯影響，頸部肌肉無壓痛，無或輕度痙攣，不需服用止痛藥物；可：平時癥狀經(jīng)常出現(xiàn)(<100 d/a)，日常工作和生活受一定影響，頸部肌肉輕壓痛或輕度痙攣，需服用止痛藥物，止痛效果良好；差：癥狀頻繁(>100 d/a)，明顯影響日常工作和生活，頸部肌肉明顯壓痛或痙攣，需服用止痛藥物，止痛效果一般或不好。將評定為優(yōu)或良者定為無軸性癥狀，可和差者定為有軸性癥狀[3]。計算軸性癥狀的發(fā)生率。

1.5.3 影像學(xué)評價指標(biāo) 術(shù)后12個月的頸椎活動度。頸椎活動度是分別在頸椎過伸、過屈側(cè)位X線片上測量C2與C7椎體后壁切線的夾角，過伸位夾角為α，過屈位夾角為β，頸椎活動度=α+β。

2 結(jié)果

2.1 一般指標(biāo) 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較±s)

2.2 脊髓功能和頸椎活動度 兩組術(shù)后12個月JOA評分、頸椎活動度、脊髓功能改善率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組JOA評分、頸椎活動度和脊髓功能改善率比較±s)

2.3 術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率 兩組術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率比較(n，%)

2.4 典型病例 患者男，54歲，以“頸部疼痛伴雙手麻木、行走不穩(wěn)3月余”為主訴就診，術(shù)前MRI示，脊髓多節(jié)段受壓，脊髓前后腦脊液不通暢；頸后路單開門術(shù)后患者癥狀較前改善，術(shù)后MRI示，脊髓受壓解除，脊髓前后腦脊液通暢。見圖1、2。

圖1 患者術(shù)前MRI圖像

圖2 患者術(shù)后MRI圖像

3 討論

頸后路單開門椎板成形術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥等最有效的手術(shù)方法之一。目前被應(yīng)用最多的術(shù)式是C3～C7與C3～C6術(shù)式，但兩種術(shù)式術(shù)后療效存在較大的爭議，特別表現(xiàn)在兩種術(shù)式在脊髓減壓效果、頸椎活動度變化、術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究回顧性分析了在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科行C3～C6或C3～C7單開門椎管擴大椎板成形術(shù)的患者資料，探討兩種術(shù)式療效差異有無統(tǒng)計學(xué)意義。

Higashino等[4]認(rèn)為A和B兩組患者的JOA評分、脊髓功能改善率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究相同，這是因為多節(jié)段頸椎病常常合并頸椎管狹窄，即使脊髓后移不明顯，但后路椎管成形手術(shù)一方面可以直接解除脊髓后方的壓迫，另一方面椎管擴大可以恢復(fù)脊髓的血供，改善脊髓功能，并且在脊髓型頸椎病患者中C6/7往往不是脊髓壓迫主要節(jié)段，所以A組通過C7椎板潛行減壓即可解除脊髓的壓迫，故A組與B組脊髓功能恢復(fù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義[5]。

衛(wèi)沛然等[6]認(rèn)為對于接受開門節(jié)段為C3～C7或C3～C6的單開門椎管擴大成形術(shù)的患者而言，C 棘突及其附屬結(jié)構(gòu)的保留對于頸椎活動度的變化并無明顯影響，這與本研究相似。

Zhang等[7-10]認(rèn)為保留C7棘突及其附屬結(jié)構(gòu)能減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生，而通過本研究得出A組術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率為15.8%，B組術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率為18.2%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，保留C7棘突及其附屬結(jié)構(gòu)并不能減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生，而保留C2棘突的韌帶肌肉復(fù)合體對減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生更重要。

對于多節(jié)段脊髓型頸椎病而言，手術(shù)的主要目的是減壓，也就是解除脊髓的壓迫，恢復(fù)脊髓的功能，而對于減低術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生則是次要的。所以怎樣選擇手術(shù)方式是需要術(shù)者根據(jù)患者的病情慎重考慮的。①C3～C6術(shù)式：脊髓型頸椎病C6/7節(jié)段壓迫的發(fā)病率較低[11]，對于C6/7節(jié)段無明顯壓迫的患者可以選擇C3～C6術(shù)式，但該術(shù)式有導(dǎo)致減壓不徹底的風(fēng)險，如果單純追求術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率的降低，可能得不償失。②C3～C7術(shù)式：該術(shù)式的脊髓減壓更加徹底，減壓效果毋庸置疑，另外術(shù)中剝離椎旁肌的時候盡量減少對C2棘突的半棘肌的保護，保留大部分的半棘肌，該術(shù)式術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率與C3～C6術(shù)式相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，C3～C6術(shù)式在患者的脊髓功能恢復(fù)、頸椎活動度改變方面和傳統(tǒng)的C3～C7單開門椎管擴大減壓術(shù)效果相當(dāng)，但C3～C6術(shù)式并不能降低術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率，但有導(dǎo)致脊髓減壓不徹底的風(fēng)險。本研究樣本量小、隨訪時間短，尚需大樣本、長時間的隨訪研究。

[1] 李玉偉,嚴(yán)曉云,王海蛟,等.保留C2/3棘突肌肉附著點的改良頸椎管擴大成形術(shù)[J].中國矯形外科雜志,2016,24(1):30-34.

[2] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎,等.實用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2014:1980-1981.

[3] 曾巖,黨耕町,馬慶軍.頸椎前路術(shù)后融合節(jié)段曲度變化與軸性癥狀和神經(jīng)功能的相關(guān)性研究[J].中國脊柱脊髓雜志,2004,14 (9):520-523.

[4]Higashino K,Katoh S,Sxiryo K,et al.Preservation of C7spinous process does not influence the long-term outcome after laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy[J].Int orthop,2006,30(5):362-365.

[5] 陳仲強,劉忠軍,黨耕町,等.脊柱外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:227-231.

[6] 衛(wèi)沛然,周建偉,陳曉明,等.C3～C6與C3～C7后路椎板切除術(shù)后療效及軸性疼痛的比較[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2014,43(10):95-98.

[7] Zhang P,Shen Y,Zhang Y Z,et a1.Preserving the C7spinous process in laminectomy combined with leteral mass screw to prevent axial symptom[J].J Orthop Sci,2011,16(5):492-497.

[8] Li H,Dai L Y.A systematic review of complications in cervical spine surgery for ossification of the posterior longitudinal ligament[J].2011,11(11):1049-1057.

[9] 高梁斌,黃健曦,張亮,等.保留C7棘突單開門椎管成形術(shù)對頸椎軸性癥狀的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(17):3172-3174.

[10]蔡文濤,林明俠,沈?qū)幗?保留頸7棘突頸椎后路單開門微型欽板固定成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的效果[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(21):3388-3390.

[11]Fukui K,Kataoka O,Sho T,et al.Pathomechanism,pathogenesis,and results of treatment in cervical spondylotic myelopathy caused by dynamic canal stenosis[J].Spine,1990,15(11): 1148-1152.

The contrast study of curative effect between C3-C7and C3-C6expansive open-door cervical laminoplasty

Meng Fanshuai，Li Junwei

(DepartmentofOrthopaedics，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

Objective To discuss the curative effect between C3-C7and C3-C6expansive open-door cervical laminoplasty. Methods The clinical data of 41 patients treated in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from June of 2013 to February of 2015 were analyzed retrospectively, who underwent C3-C6(group A 19 patients) and C3-C7(group B 22 patients) expansive open-door cervical laminoplasty. The operative time, intraoperative bleeding volume, the JOA score before and after the operation, the cervical vertebra activity before and after the operation, the rate of axial pain after the operation were compared. Results There was no significant difference in the amount of blood loss and the operative time between two groups(P>0.05). After 12 months of follow-up, the JOA improvement rate, cervical vertebra activity and the incidence of axial pain showed no difference between two groups(P>0.05). Conclusion The curative effect between C3-C7and C3-C6expansive open-door cervical laminoplasty have no significant difference.

posterior cervical；expansive open-door cervical laminoplasty；curative effect

R 681.5

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.03.008

2016-07-06)