隆突性皮膚纖維肉瘤3例報告并文獻回顧

王曉陽，褚小玲，張 紅，朱 英，孫立元，狄 梅，呂雪蓮，趙 琳

隆突性皮膚纖維肉瘤（dermato fi brosacoma protuberans，DFSP）是一種發(fā)生于皮膚的低度惡性腫瘤。初期臨床表現(xiàn)無特異性，緩慢生長，容易誤診?，F(xiàn)報告近6年就診于我科的3例DFSP，并結合有關文獻對其臨床病理特征、組織發(fā)生及鑒別診斷等進行探討。

1 臨床資料

1.1 病例資料

病例1，患者男，50歲，左膝腫物16年?，F(xiàn)病史：患者16年前，發(fā)現(xiàn)左膝一紅色皮損，黃豆大小，與皮面相平，不伴瘙癢和疼痛，未予特殊診治。此后皮損逐漸增大變硬，并高出皮面，顏色逐漸加深，易破潰出血，局部曾有膿液流出，呈顆粒狀。就診1周前患者自覺皮損較前增大。既往史及家族史：既往體健，家族成員中無類似疾病患者。體格檢查：一般狀況良好，系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：左膝關節(jié)下方可見一暗紅色疣狀結節(jié)，表面覆有較厚鱗屑（圖1）。身體其他部位未見類似皮損。皮損組織病理檢查：表皮角化過度，棘層肥厚，皮突下延，真皮乳頭層血管擴張，真皮全層可見致密的梭形細胞增生，部分呈席紋狀?？梢娚僭S有絲分裂像。沿結締組織間隔浸潤，且累及皮下脂肪組織。真皮淺層可見淋巴細胞、中性粒細胞和漿細胞浸潤（圖2）。免疫組化染色結果：CD34（+），S-100（+）。診斷：DFSP。治療：行皮損擴大切除手術，切緣距腫物邊緣＞3 cm。術后隨訪6年，無復發(fā)。

病例2，患者男，59歲，背部皮膚腫物10余年。現(xiàn)病史：患者10余年前發(fā)現(xiàn)背部一腫物，不伴癢痛，未予特殊處理。數(shù)年前患者自覺皮損逐漸增大，未覺破潰，后出現(xiàn)萎縮，且壓痛逐漸明顯。既往史及家族史：既往體健，家族成員中無類似疾病患者。體格檢查：一般狀況良好，系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：背部可見一凹陷性萎縮性斑塊，表面可見多個米粒大小結節(jié)（圖3）。身體其他部位未見類似皮損。皮損組織病理檢查：表皮突下延，真皮乳頭層血管擴張，真皮全層可見致密的梭形細胞增生，部分呈席紋狀。真皮下彈性纖維變性（圖4）。免疫組化染色結果：CD34（+），Vimentin（+），S-100（-），Lysozyme（-），CD68（-）（圖5）。診斷：DFSP，萎縮型。治療：行皮損擴大切除手術，切緣距腫物邊緣＞3 cm。術后隨訪3年，無復發(fā)。

病例3，患者女，39歲，腰背部斑塊10余年?，F(xiàn)病史：患者10余年前無意中發(fā)現(xiàn)腰背部有一斑塊，黃豆大小，稍硬，無任何感覺，未予特殊處理。后皮損逐漸增大且變硬。既往史：半年前診斷為甲狀腺乳頭狀癌，手術切除，余無其他系統(tǒng)疾病史及手術史。家族成員中無類似疾病患者。體格檢查：一般狀況良好，系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：腰部可見一暗紅色斑塊，表面可見疣狀增生性結節(jié)（圖6）。身體其他部位未見類似皮損。皮損組織病理檢查：表皮下真皮全層梭形細胞增生，細胞輕度異形，可見少許核分裂像，呈席紋狀排列，可見殘留汗管結構，符合梭形細胞腫瘤（圖7）。免疫組化染色結果：CD34（+），Bcl-2 （弱+），S-100（-），GFAP（-），DESMIN（-），SMA（-）（圖8）。診斷：DFSP。治療：行皮損擴大切除手術，切緣距腫物邊緣＞5 cm。術后隨訪1年，無復發(fā)。

圖1 隆突性皮膚纖維肉瘤患者(例1)左膝內側皮損

圖2 隆突性皮膚纖維肉瘤患者(例1)皮損組織病理（HE染色）

圖3 隆突性皮膚纖維肉瘤患者（例2）背部皮損

圖4 隆突性皮膚纖維肉瘤患者（例2）皮損組織病理（HE染色×25）

圖5 隆突性皮膚纖維肉瘤患者（例2）免疫組化組織病理（SP法×25）

圖6 隆突性皮膚纖維肉瘤患者(例3) 背部皮損

圖7 隆突性皮膚纖維肉瘤患者(例3)皮損組織病理（HE染色）

圖8 隆突性皮膚纖維肉瘤患者(例3)免疫組化組織病理（SP法×20）

2 討論

DFSP是一種生長緩慢的局限性纖維肉瘤，低度惡性，局部復發(fā)率高，病程呈緩慢進展。1890年Sherwell和Taylor分別描述了這種腫瘤。1924年Darier和Ferrand將其描述為進展性和復發(fā)性真皮纖維瘤。1925年 Hoあman 將其命名為DFSP[1]。

關于DFSP的確切發(fā)病機制尚不清楚，細胞遺傳學分析認為DFSP存在17、22號常染色體易位[2]。

DFSP發(fā)病高峰年齡為20～50歲，少數(shù)發(fā)生于兒童，男性多見。有研究報道黑色人種發(fā)病率高于白色人種[3]。多數(shù)患者發(fā)生于軀干，其次累及四肢近端，頭頸部較少見。

DFSP起初多為單個無癥狀的小斑塊、結節(jié)，呈紫色、紅-藍色或者咖啡色，質韌、活動可，中后期可出現(xiàn)多個堅實小結節(jié)，并可相互融合，形成較大、不規(guī)則的隆起結節(jié)，表面皮膚多萎縮變薄，血管易見，呈淡紅、青紫色，可伴有膿性滲出物或者破潰形成潰瘍。DFSP病程緩慢進展，損害逐漸增大、融合，可有多個衛(wèi)星結節(jié)。一般無自覺癥狀，個別有輕度或中度疼痛，隨著皮損生長，疼痛逐漸明顯[4,5]。腫瘤通常隆起于皮面，反復復發(fā)和長時間的腫瘤也可呈侵襲性生長，侵及筋膜、橫紋肌、骨膜和骨骼。

DFSP典型的組織病理改變?yōu)橄鄬我坏木|梭形細胞圍繞膠原纖維或小血管呈車輻狀或席紋狀排列，核分裂像較少，胞質少，異質性不明顯，真皮乳頭往往受侵犯，表皮及附屬器萎縮[4]，瘤組織常浸潤皮下脂肪組織內形成蜂窩狀結構。在大體組織病理上可分為4型：普通型、黏液型、纖維肉瘤型、色素型。還有粒細胞型、肌型、萎縮型、含巨細胞成纖維細胞瘤型等少見型[6]。

1993年CD34在DFSP中的免疫反應性被發(fā)現(xiàn)。目前，CD34（+）是DFSP主要的免疫組化標志。由于DFSP不常見，臨床癥狀不明顯，臨床醫(yī)生缺乏相關診療經驗，故誤診率很高，臨床上不同時期的DFSP常被誤診為：瘢痕，硬斑病，硬斑病樣基底細胞癌，萎縮性皮病，血管畸形，皮脂腺囊腫，脂肪瘤，神經纖維瘤等。DFSP確診主要依賴于組織病理學檢查[5]和免疫組化檢查，但也應當注意采集完整病史和完善患者系統(tǒng)檢查。

DFSP首選的治療方法是外科手術切除。通常手術后復發(fā)率在20%左右，Mohs顯微外科手術的復發(fā)率＜1%[6]，多次復發(fā)后可能發(fā)生腫瘤轉移。有研究顯示，切除范圍距離腫瘤邊緣5 cm時復發(fā)率可＜5%[7]，因此在條件允許的情況下，切除范圍越大復發(fā)率越小。在病變發(fā)生早期進行廣泛性切除治療，是治療DFSP成功的關鍵。但是在頭面部、頸部腫瘤或者兒童，無法使用這種盡可能擴大切除范圍的方法，而需要選擇Mohs手術。同時，由于DFSP很少發(fā)生淋巴結轉移，因此一般不需要行預防性淋巴結清掃。雖然DFSP對放療敏感，但目前放療僅用于不能切除的病灶或術后組織病理切緣陽性患者的輔助治療[2]。

近年有研究者發(fā)現(xiàn)，酪氨酸酶抑制劑（tyrosinase inhibitor，TKI）如甲磺酸伊馬替尼，可以誘發(fā)腫瘤細胞的凋亡和腫瘤實體的完全破壞，可以作為手術切除之前的輔助性治療，從而為經受不起根治性手術的、已有轉移或晚期DFSP患者提供了一種嶄新的替代性治療[8-10]。

本文3例患者中，例1皮損發(fā)生在四肢（并非DFSP最好發(fā)部位），例2和例3以萎縮性斑塊和瘢痕樣皮損（并非最常見臨床表現(xiàn)）就診，因此首診醫(yī)生均未考慮為DFSP，而是在行組織病理和免疫組化檢查后確診。因此，學習認識DFSP的臨床表現(xiàn)和發(fā)病過程，掌握DFSP的組織病理和免疫組化染色的特點，將有助于臨床醫(yī)生及早進行鑒別診斷。本文3例患者在治療上均采取擴大切除術，術后組織病理切緣陰性，隨訪至發(fā)稿時未有復發(fā)。但由于本病十分容易復發(fā)，且多次復發(fā)后可能發(fā)生轉移，故還應對患者繼續(xù)進行長期隨訪。

【參 考 文 獻】

[1] Beatriz L, Carlos SG, Carlos M, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: a comprehensive review and update on diagnosis and management [J]. Semin Diagn Pathol, 2013, 30(1):13-28.

[2] Thway K, Noujaim J, Jones RL, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: pathology, genetics, and potential therapeutic strategies[J]. Ann Diagn Pathol, 2016, 25:64-71.

[3] Criscione VD, Weinstock MA. Descriptive epidemiology of dermato fi brosarcoma protuberans in the United States, 1973 to 2002[J]. J Am Acad Dermatol, 2007, 56(6):968-973.

[4] 趙辨. 臨床皮膚病學 [M]. 3版. 南京: 江蘇科技出版社, 2001:782.

[5] 奧多姆 RB, 詹姆斯 WG，伯杰 TG.安德魯斯臨床皮膚病學 [M]. 9版. 徐世正, 譯. 北京: 科學出版社, 2004:758-759.

[6] 王曉陽, 常建民. 隆突性皮膚纖維肉瘤 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2012,41(10):581-582.

[7] Lemm D, Mügge LO, Mentzel T, et al. Current treatment options in dermatofibrosarcoma protuberans [J]. J Cancer Res Clin Oncol,2009, 135(5):653-665.

[8] McArthur GA, Demetri GD, van Oosterom A, et al. Molecular and clinical analysis of locally advanced dermatofibrosarcoma protuberans treated with imatinib: imatinib target exploration consortium study B2225 [J]. J Clin Oncol, 2005, 23(4):866-873.

[9] Lemm D, Muegge LO, Hoeffken K, et al. Remission with imatinib mesylate treatment in a patient with initially unresectable dermato fi brosarcoma protuberans--a case report [J]. Oral Maxillofac Surg. 2008, 12(4):209-213.

[10] Wright TI, Petersen JE. Treatment of recurrent dermato fi brosarcoma protuberans with imatinib mesylate, followed by Mohs micrographic surgery [J]. Dermatol Surg, 2007, 33(6):741-744.