高低通量血液透析對(duì)老年維持性血液透析患者透析中血壓的影響

魏學(xué)婷 白久旭 張 妍 崔漢民 張曉玲 曹 寧

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院血液凈化科，遼寧 沈陽(yáng) 110003)

高低通量血液透析對(duì)老年維持性血液透析患者透析中血壓的影響

魏學(xué)婷 白久旭 張 妍 崔漢民 張曉玲 曹 寧

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院血液凈化科，遼寧 沈陽(yáng) 110003)

目的 探討高通量血液透析(HFHD)和低通量血液透析(LFHD)不同模式對(duì)老年維持性血液透析患者透析中血壓的影響。方法 選取50例老年維持性血液透析患者，先接受LFHD 3個(gè)月后再接受HFHD 3個(gè)月，均每周透析3次，每次透析時(shí)間為4 h，超濾不超過體重增長(zhǎng)的5%，采集患者在透析過程中血壓變化情況及階段性(3個(gè)月為1個(gè)階段)相關(guān)血清學(xué)化驗(yàn)指標(biāo)評(píng)估，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 HFHD前、后平均動(dòng)脈壓(MAP)有明顯下降，且對(duì)透析3、4 h血壓控制水平明顯優(yōu)于LFHD(P<0.05)，而LFHD前、后血壓水平無明顯變化(P>0.05)。HFHD后血磷(P)、甲狀旁腺激素(iPTH)、β2微球蛋白(β2-MG)、血脂、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及血肌酐(Scr)水平下降，同時(shí)血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)水平升高(P<0.05)。結(jié)論 老年維持性血液透析患者執(zhí)行HFHD血壓控制水平明顯好于LFHD，且部分血清學(xué)指標(biāo)有所改善。

高通量血液透析；低通量血液透析；血壓

透析中高血壓是血液透析患者常見并發(fā)癥〔1〕，成為透析患者合并心腦血管疾病、病死率和致殘率增加的最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔2〕。近年來國(guó)內(nèi)外越來越多的醫(yī)院開展高通量血液透析(HFHD)。HFHD對(duì)比常規(guī)血液透析生存率明顯提高〔3〕。歐洲最佳透析實(shí)踐指南也推薦HFHD〔4〕。但HFHD對(duì)老年透析患者的影響研究很少，本文探討HFHD是否有助于改善老年維持性血液透析患者透析中血壓水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院血液凈化中心50例患者，年齡60～80〔平均(66.0±3.2)〕歲。原發(fā)病為糖尿病腎病21例，慢性腎小球腎炎16例，慢性腎盂腎炎7例，多囊腎6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律行血液透析治療1年以上(包括1年)；②透析間期體重增長(zhǎng)不超過干體重5%；③血電解質(zhì)及酸堿平衡基本維持正常范圍；④尿素氮下降率(URR)達(dá)65%，尿素清除率(SpKt/v)達(dá)1.2；⑤近1年無感染、急性心腦血管病變等，病情平穩(wěn)，無住院史；⑥透析處方及藥物治療(包括降壓藥、促紅素)基本固定，監(jiān)測(cè)50例患者半年內(nèi)血壓控制水平穩(wěn)定；⑦每周均透析3次，每次透析時(shí)間為4 h，常規(guī)抗凝。

1.2 治療方法 每例患者均采用常規(guī)的透析參數(shù)，先接受低通量血液透析(LFHD)3個(gè)月后再接受HFHD 3個(gè)月。使用Fresenius Medical Care 4008S透析機(jī)，按患者體重，LFHD選用Fresenius F7透析器，HFHD依患者身材大小采用適合自己的聚砜膜(Fresenius Medical Care FX60或FX80)，采用碳酸氫鹽透析液及雙極反滲水源，透析液監(jiān)測(cè)達(dá)到超純透析液標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)毒素<0.03 EU/ml，細(xì)菌含量<0.1 CFU/ml。血管通路采取動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或頸內(nèi)靜脈半永久雙腔導(dǎo)管；使用普通肝素或低分子肝素抗凝；血流量200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min；應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，透析液鈣離子濃度為1.5 mmol/L；超濾脫水量為1.2～3.5 kg/次，按患者體重常規(guī)抗凝。在血液凈化前從動(dòng)脈端采取血標(biāo)本，分離血清保存待測(cè)。常規(guī)臨床檢驗(yàn)方法測(cè)定血清學(xué)指標(biāo)。

1.3 血壓測(cè)量方法 血壓測(cè)量方法患者安靜休息10 min后，在非穿刺側(cè)上肢肘上3 cm處，測(cè)量透析前及透析過程中每小時(shí)和透析結(jié)束時(shí)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，并取連續(xù)12次透析過程中的血壓數(shù)據(jù)觀察6個(gè)月中采用不同透析模式透析1 h、2 h、3 h及透析結(jié)束時(shí)血壓變化情況。記錄每次透析開始時(shí)、透析中每小時(shí)和透析結(jié)束時(shí)的SBP、DBP，計(jì)算平均動(dòng)脈壓(MAP)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 不同透析模式患者血壓變化 ，見表1，表2。HFHD前、后MAP有明顯下降，且對(duì)透析3、4 h血壓控制水平明顯優(yōu)于LFHD(P<0.05)，而LFHD前、后血壓水平無明顯變化(P>0.05)。

透析模式透析前SBPDBPMAP透析后SBPDBPMAPHFHD138.8±8.688.6±10.4119.4±16.5132.5±12.81)2)94.9±4.51)2)94.9±5.61)2)LFHD139.7±7.578.6±10.193.2±6.5120.3±7.881.9±3.374.9±1.3

與透析前比較:1)P<0.05；與LFHD比較：2)P<0.05

2.2 不同透析模式前后患者血清學(xué)指標(biāo)變化 HFHD治療后血磷(P)、甲狀旁腺激素(iPTH)、β2微球蛋白(β2-MG)、血甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及血肌酐(Scr)水平下降，同時(shí)血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)水平升高(P<0.05)。見表3。

時(shí)間HFHDLFHDP值透析1h89.7±7.598.8±8.6>0.05透析2h98.6±10.1108.6±10.1>0.05透析3h93.2±6.5119.4±16.5<0.01透析4h90.3±7.8114.5±12.8<0.05

指標(biāo)透析前LFHDHFHDHb(g/L)98.2±9.884.7±10.51)103.5±12.11)2)P(pg/L)2.67±0.132.36±0.431.52±0.381)2)β2-MG(mmol/L)65.2±6.051.7±12.438.3±13.61)2)ALB(g/L)35.1±4.1335.23±3.6842.93±4.121)2)Scr(μmol/L)540.6±177.2476.5±199.71)429.2±200.81)TG(mmol/L)1.7±0.31.5±0.60.9±0.41)2)TC(mmol/L)4.2±0.54.1±0.53.7±0.81)2)iPTH(pg/ml)432.9±98.2411.3±109.7211.9±98.21)2)hs-CRP(mg/L)16.3±3.415.7±5.89.6±4.21)2)

3 討 論

老年尿毒癥患者透析中易出現(xiàn)高血壓。HFHD具有很高的擴(kuò)散性能與水力學(xué)通透性，可將分子量更大及更多的溶質(zhì)清除體外。因此，HFHD能有效提高中分子物質(zhì)清除率，改善患者脂代謝紊亂，保護(hù)殘余腎功能，減輕炎性反應(yīng)，氧化應(yīng)激及血管內(nèi)皮變化等有顯著作用，并且HFHD能夠清除較多的中、大分子毒素及大量的溶質(zhì)和水分，可產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變，從而使血壓下降，改善和提高透析患者的生活質(zhì)量。

腎衰竭患者肌酐清除率<40 ml/min，即可出現(xiàn)血脂代謝紊亂，隨著腎功能逐漸惡化，血脂異常更明顯，脂代謝紊亂是導(dǎo)致尿毒癥患者尤其是老年人心腦血管并發(fā)癥高發(fā)病率的重要危險(xiǎn)因素之一〔5〕。本研究發(fā)現(xiàn)，HFHD治療3個(gè)月后，TG和TC水平明顯下降。脂代謝紊亂因其影響血流動(dòng)力學(xué)改變及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的機(jī)制〔6〕，可能進(jìn)一步影響透析中血壓水平，此研究有待進(jìn)一步證實(shí)。HFHD具有較高的擴(kuò)散性和水力學(xué)通透性，能夠有效清除水分，可使Hb和血細(xì)胞比容升高；另一方面，容量超負(fù)荷的糾正，可改善體內(nèi)微炎癥狀態(tài)，對(duì)促紅細(xì)胞生成素(EPO)的敏感性增加，從而有利于改善貧血〔7〕。iPTH過多可以誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)鈣離子升高，是導(dǎo)致透析患者高血壓的另一個(gè)機(jī)制〔8〕，本研究發(fā)現(xiàn)HFHD能夠有效降低iPTH濃度，進(jìn)一步改善影響透析高血壓。

hs-CRP是炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志蛋白，是評(píng)價(jià)腎衰竭時(shí)微炎癥狀態(tài)的可靠指標(biāo)。心腦血管疾病是終末期腎臟病死亡的主要原因，比起傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，炎癥強(qiáng)烈預(yù)示著透析患者心血管疾病的發(fā)生和死亡，hs-CRP是血透患者心血管疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔9〕，而“尿毒癥性營(yíng)養(yǎng)不良-微炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化(MIA)綜合征”中炎癥是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是引起營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因〔10〕。微炎癥狀態(tài)是一種非病原微生物感染引起的，是以細(xì)胞因子驅(qū)動(dòng)為特征的免疫性炎癥，在老年血透患者中普遍存在，而Stein等〔11〕發(fā)現(xiàn)采用HFHD治療后，可顯著弱化炎癥反應(yīng)，同時(shí)由于其膜的生物相容性可減少白細(xì)胞功能損傷，減弱補(bǔ)體和白細(xì)胞的活化。本文研究結(jié)果表明，HFHD治療能夠降低CRP濃度，這與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致〔12〕。

綜上所述，HFHD能夠有效控制IDH的發(fā)生，提高透析充分性，改善透析患者營(yíng)養(yǎng)水平，是維持性血透患者，尤其是老年透析患者較佳的透析方式之一。應(yīng)根據(jù)老年血液透析患者的個(gè)體狀況及醫(yī)療條件選擇合適的透析方式，根據(jù)患者的狀況制定個(gè)體化的透析方案，改善微炎癥狀態(tài)，控制血壓及透析間期增重，給予充分的血液透析，以期減少心血管并發(fā)癥，提高老年透析患者生活質(zhì)量和生存率。

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〔2014-09-17修回〕

(編輯 安冉冉/曹夢(mèng)園)

曹 寧(1971-)，女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事終末期腎臟病、血液凈化研究。

魏學(xué)婷(1985-)，女，碩士，醫(yī)師，主要從事血液凈化、終末期腎臟病研究。

R6

A

1005-9202(2017)06-1490-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.083