CT引導下三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)治療眼神經(jīng)受累的老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床效果

楊立強 倪家驤 鄭長軍 李小琳 何亮亮 竇 智

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科，北京 100053)

CT引導下三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)治療眼神經(jīng)受累的老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床效果

楊立強 倪家驤 鄭長軍1李小琳 何亮亮 竇 智

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科，北京 100053)

目的 探討CT引導下三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)治療僅眼神經(jīng)受累的老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效和安全性。方法 在CT引導下對40例眼神經(jīng)受累的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者進行射頻熱凝治療，射頻溫度從65℃逐漸增加到70℃，射頻時間90～120 s。觀察術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月的疼痛視覺模擬評分(VAS)，觀察術(shù)后的并發(fā)癥以及復發(fā)率。結(jié)果 術(shù)后即刻38名患者疼痛完全消失，1例流淚、畏光，1例復視，兩者均伴有角膜反射減退，隨訪6個月時有2例患者疼痛復發(fā)。結(jié)論 采用CT引導下三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)治療眼神經(jīng)受累的老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是一種療效好且安全的方法。

射頻熱凝術(shù)；原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；眼神經(jīng)；三叉神經(jīng)半月節(jié)；角膜反射

三叉神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復發(fā)作和陣發(fā)性劇痛,疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為針刺、電擊、刀割，通常會嚴重地影響患者的生活質(zhì)量〔1〕，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛早期以藥物治療為主〔2〕，藥物治療無效或者不能耐受藥物副作用的患者可以選擇手術(shù)緩解疼痛，開放手術(shù)治療為三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)方法內(nèi)包括射頻熱凝術(shù)、周圍神經(jīng)支剝脫術(shù)以及球囊壓迫術(shù)。三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)自應用于治療原發(fā)性神經(jīng)痛上頜支和下頜支以來，以其良好的安全性和有效性，在國內(nèi)外得到廣泛的應用〔3〕，然而在眼支的有效性以及安全性等方面的研究報道較為少見。本研究通過臨床隨訪探索三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)在治療眼神經(jīng)受累的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2015年1月于北京市宣武醫(yī)院疼痛科確診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛僅眼支受累并且擬進行三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)的患者40例，其中男16例，女24例；年齡39～76歲，平均(60.5±9.1)歲。納入標準：確診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛并未行三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)的患者。排出標準：(1)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛者；(2)穿刺經(jīng)過的組織存在感染病灶者；(3)無法合作手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 患者雙肩部下方放置墊子保持頭部稍微后仰，連續(xù)監(jiān)測血液、血氧飽和度以及心電圖，CT掃描下找到患側(cè)卵圓孔并且在CT圖像上標記最佳穿刺路徑，穿刺前用0.05 mg芬太尼入壺以鎮(zhèn)痛。常規(guī)鋪單消毒，首先進行1%利多卡因局麻穿刺路徑，然后用22G，長度150 mm的射頻穿刺針進行卵圓孔穿刺，再次運用CT確定針尖進入卵圓孔。之后連接射頻儀，反復確認患者刺激區(qū)域是否恰好覆蓋疼痛區(qū)域，以及反復確認患者的角膜反射減弱情況，根據(jù)患者反應微調(diào)整穿刺針深度和方向，確保針尖部位的準確性。在開始射頻前給予全麻，射頻溫度從65℃逐漸增加到70℃，連續(xù)射頻時間90～120 s，射頻次數(shù)1～2次。

1.3 觀察指標和隨訪時間 ①疼痛評分：采用視覺模擬評分法(VAS)對患者的術(shù)前及術(shù)后疼痛情況進行評分：0分(無痛)～10分(最難以忍受的疼痛)。②患者滿意度：患者術(shù)后1個月對本次手術(shù)治療的滿意度，包括術(shù)前準備及談話、手術(shù)療效、出院告知及術(shù)后隨訪等全面的醫(yī)療服務進行總體評價，滿分為10分，0～2分為差，3～5分為中，6～8分為良，9～10分為優(yōu)。③患者生活滿意度的評價：采用生活滿意度指數(shù)B表(LSI-B)，得分從0(滿意度最低)到23(滿意度最高)〔4〕。④并發(fā)癥的發(fā)生率：記錄術(shù)前及術(shù)后角膜反射情況、記錄術(shù)后角膜炎、角膜潰瘍、失明、感染等的發(fā)生率。⑤復發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛緩解情況 38例(95%)患者術(shù)后疼痛立即消失，2例患者疼痛緩解，分別在7 d和10 d疼痛消失，術(shù)后即刻VAS評分〔(1.28±0.53)分〕明顯低于術(shù)前〔(7.69±0.78)分〕(P<0.05)。術(shù)后6個月VAS評分明顯〔(1.02±0.53)分〕低于術(shù)前(P<0.05)。

2.2 患者滿意度 術(shù)后1個月成功隨訪40例患者，患者滿意度達到“優(yōu)良”的共計39例。

2.3 患者生活滿意度 術(shù)后1個月LSI-B評分〔(19.82±2.53)分〕較術(shù)前〔(11.34±3.39)分〕有明顯升高(P<0.05)，說明進行該手術(shù)可以使患者生活質(zhì)量有所提高。

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后有2名患者出現(xiàn)角膜反射減弱，其中1例患者出現(xiàn)畏光、流淚等角膜炎癥狀，另1例患者出現(xiàn)復視，但角膜潰瘍、失明，術(shù)后感染等并發(fā)癥均未出現(xiàn)，在第6個月時有1例患者的角膜反射基本恢復正常。

2.5 復發(fā) 1例患者在術(shù)后第5個月復發(fā)(復發(fā)率2.5%)，VAS評分達到6分(術(shù)前VAS評分8分)，口服加巴噴丁可以控制疼痛。

3 討 論

三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)由于其創(chuàng)傷小效果好，自1974年開始便在臨床中廣泛應用〔5〕，它的工作原理是通過將射頻裸露的針尖加熱到70℃～75℃，使傳導痛覺的無髓鞘Aδ和C纖維蛋白質(zhì)變性，然而傳導觸覺的Aβ可以耐受相對較高的溫度不會遭到破壞，因此可以達到緩解疼痛，保留顏面部感覺的效果〔6〕。臨床結(jié)果顯示，射頻溫度宜控制在55℃～85℃〔7〕。辛啟安〔8〕等提出熱凝溫度在60℃～68℃。Tang等〔9〕的一項回顧性大樣本臨床研究表明，三叉神經(jīng)眼神經(jīng)支痛患者宜選擇65℃～70℃的射頻溫度。Huang等〔10〕通過對40名眼神經(jīng)受累的三叉神經(jīng)痛患者進行臨床觀察，應用60℃～68℃的射頻溫度進行手術(shù)，疼痛緩解率3個月內(nèi)仍然可達到98.75%。Zakrzewska〔11〕通過對37例文獻分析得出：三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)復發(fā)率是4～65%，隨訪時間長短以及射頻溫度高低可以影響到復發(fā)率，角膜炎的發(fā)生率為1%～3%。Broggi等〔12〕進行了10年的隨訪結(jié)果表明：3年之后的復發(fā)率大約為18.1%，19.7%的患者出現(xiàn)了角膜反射減弱，角膜炎的發(fā)生率大約為0.6%。Huang等〔10〕臨床隨訪結(jié)果：有1位患者角膜反射消失，角膜潰瘍，失明等并發(fā)癥在3個月內(nèi)沒有出現(xiàn)。Tang等〔9〕的大樣本回顧結(jié)果表明：2例復視，1例失明。

眼支中主要含有Aδ和C纖維〔13〕，因此溫度如果過高易引起眼睛不適的癥狀。三叉神經(jīng)眼支的終末神經(jīng)末梢長入角膜上皮，其在調(diào)節(jié)角膜知覺，維持角膜上皮完整性以及正常的淚液分泌防御功能等方面都起到了重要作用，三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)會損傷眼支末梢，引起傳入性神經(jīng)沖動減少和角膜知覺降低，瞬目反射減少，眨眼頻率下降，淚液分泌量下降，最終導致角膜上皮營養(yǎng)不良，出現(xiàn)眼睛干澀等不適癥狀〔14〕。如果不做治療處理，角膜會出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)障礙，加重眼表功能紊亂，角膜上皮呈現(xiàn)持續(xù)性缺損，炎癥細胞浸潤增多，角膜基質(zhì)更易被溶解，最終形成角膜潰瘍〔15〕，因此，在術(shù)中以及術(shù)后要反復檢查患者的角膜反射情況。外展神經(jīng)與眼神經(jīng)兩者的解剖位置處于卵圓孔的深部且距離近，當射頻針對眼神經(jīng)進行熱凝毀損的時候有可能會引起外展神經(jīng)受損，因此可引起復視〔9〕。

當患者出現(xiàn)眼部不適癥狀的時候，建議及時請眼科醫(yī)生進行會診治療。三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)后出現(xiàn)干澀癥狀的常規(guī)措施可以通過補充人工淚液，比如：玻璃酸鈉、羧甲基纖維素等眼液來緩解干眼的癥狀，但是這些措施并不能從根本上修復受損的神經(jīng)，無法保證神經(jīng)末梢再次自主合成分泌營養(yǎng)物質(zhì)。重組牛堿性成纖維細胞生長因子是一種內(nèi)源性細胞生長因子，在體內(nèi)分布廣泛，具有促進神經(jīng)修復和血管再生等生物學活性作用，在體外能促進施萬細胞增生和神經(jīng)軸突再生，因此可以促進神經(jīng)纖維修復〔16〕。當患者出現(xiàn)眼干癥狀時可給予重組牛堿性成纖維生長因子眼用凝膠(貝復舒)每日2次，每次1滴。由于角膜營養(yǎng)不良會引起角膜上皮凋亡導致上皮脫落和皮下神經(jīng)末梢暴露，紫外線的照射可以惡化此現(xiàn)象，因此，建議患者長期佩戴墨鏡，可以減輕畏光、流淚的癥狀。本研究結(jié)果說明，對于眼神經(jīng)受累的三叉神經(jīng)痛患者射頻熱凝術(shù)盡管可能會引起角膜反射減退，角膜炎，復視等并發(fā)癥，但是它可以明顯緩解患者疼痛，因此，射頻熱凝術(shù)是一種有效且安全的治療方法。

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〔2016-12-13修回〕

(編輯 郭 菁)

北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學發(fā)展專項經(jīng)費資助項目(ZYLX201507)

倪家驤 (1957-)，男，教授，博士生導師，主任醫(yī)師，主要從事慢性疼痛臨床研究。

楊立強(1976-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事為老年患者慢性疼痛的臨床研究。

R774.6

A

1005-9202(2017)06-1484-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.080

1 吉林大學第二醫(yī)院骨科醫(yī)學中心