不同麻醉方式對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響

李建輝 郝麗娜 侯少科 韓明強(qiáng)

(邢臺市人民醫(yī)院麻醉科，河北 邢臺 054000)

不同麻醉方式對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響

李建輝 郝麗娜 侯少科 韓明強(qiáng)1

(邢臺市人民醫(yī)院麻醉科，河北 邢臺 054000)

目的 探討老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用不同麻醉方式對認(rèn)知功能的短期影響。方法 選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分I～Ⅲ級、行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者120例，隨機(jī)分為3組：A組行硬膜外麻醉、B組行全身麻醉、C組行全麻復(fù)合硬膜外麻醉，通過MMSE評分統(tǒng)計認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率，比較3種麻醉方式對術(shù)后認(rèn)知功能的影響。結(jié)果 A組患者在手術(shù)后6 h、24 h及3 d時POCD發(fā)生率均明顯低于B組(P<0.05)，C組患者在手術(shù)后3 d時POCD發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)，但在其他測量時段和B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后7 d時POCD發(fā)生率各組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 采用硬膜外麻醉能降低老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后短期POCD的發(fā)生率；全麻復(fù)合硬膜外麻醉對認(rèn)知功能影響大于單純?nèi)?，但其恢?fù)到術(shù)前水平時間較短。

術(shù)后認(rèn)知障礙；麻醉；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是在手術(shù)之后發(fā)生的一種較嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，常表現(xiàn)為注意力、記憶力、睡眠、思維以及認(rèn)知等方面的紊亂。有研究發(fā)現(xiàn)，老年患者行手術(shù)治療屬POCD發(fā)病的高危人群，且POCD的發(fā)病率與年齡增長呈正相關(guān)，POCD多發(fā)生于髖關(guān)節(jié)置換、開胸心臟手術(shù)等大手術(shù)之后〔1～3〕。因為醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，大手術(shù)的適用年齡越來越寬，隨著手術(shù)老年患者的增加，POCD的發(fā)病率亦不斷上升。POCD可導(dǎo)致一系列的問題，如并發(fā)癥增多、死亡率增加、住院時間延長、費用升高、康復(fù)延遲以及生活質(zhì)量下降等；甚至有研究表明其更易向阿爾茨海默病(AD)轉(zhuǎn)變，所以和AD存在一定的關(guān)聯(lián)性，所以研究POCD具有重要的醫(yī)學(xué)和社會意義〔4，5〕。POCD發(fā)病機(jī)制目前并不完全清楚，麻醉方法與POCD的關(guān)系仍然是個有爭議的問題〔6～9〕。本研究觀察比較老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用不同麻醉方式對認(rèn)知功能的短期影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，本研究中每例患者均被術(shù)前告知，并由患者或家人簽署知情同意書。選擇本院2015年1月至2016年9月?lián)衿谛畜y關(guān)節(jié)置換術(shù)患者120例，男48例，女72例，年齡65～79歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；②中學(xué)或以上文化程度(受教育≥6年)；③允許部分患者合并原發(fā)性高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病。一般情況見表1。隨機(jī)分為三組：A組行硬膜外麻醉、B組行全身麻醉、C組行全麻復(fù)合硬膜外麻醉，每組均為40例。三組患者的性別、年齡、體重和教育年限差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有較嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾??；②有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神病史以及服用相應(yīng)藥物史；③嚴(yán)重視覺或聽力障礙或者術(shù)后視覺模擬評分(VAS)>5分；④其他情況不能配合完成認(rèn)知功能測試者；⑤硬膜外麻醉效果不確切改行全麻者。

組別年齡(歲)體重(kg)身高(cm)性別(男/女,n)教育年限(年)A組73.2±5.762±15.5165.3±7.216/248.22±2.34B組72.5±6.563±16.3166.1±8.117/237.56±3.57C組74.1±4.961±14.3165.8±8.815/257.21±3.85

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 A組：側(cè)臥位(患側(cè)在下)選擇L1～L3間隙穿刺成功后硬膜外腔給予0.5%羅哌卡因8～10 ml，麻醉平面上界調(diào)節(jié)在患側(cè)T8以下，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要硬膜外追加0.5%羅哌卡因3～5 ml。B組：先行麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、維庫溴胺0.1 mg/kg；3 min后進(jìn)行氣管插管，接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，給予1.3%～2%異氟烷持續(xù)吸入維持麻醉，間斷追加丙泊酚1～2 mg/kg或芬太尼50～100 μg，根據(jù)血壓、心率等指標(biāo)調(diào)整麻醉深度。C組：用A組方法穿刺成功后固定硬膜外導(dǎo)管，確定導(dǎo)管位置(注入2%利多卡因5 ml，觀察10 min)無誤后，自導(dǎo)管注入0.5%的羅哌卡因10 ml。觀察患者無不良反應(yīng)后行全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管，方法同B組，60 min后硬膜外導(dǎo)管注入0.5%羅哌卡因6 ml、嗎啡1 mg直至手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 指標(biāo)測定 (1)每例患者均在5個時間點(麻醉前1 d、術(shù)后6 h、24 h、3 d、7 d)由同一測試者采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評價其認(rèn)知功能，統(tǒng)計認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。MMSE具有較可靠的效度和信度且簡便易行，非常適合需要長期臥床休息的手術(shù)老年患者。(2) MMSE評分標(biāo)準(zhǔn)：最高分為30分；受教育≥6年為本研究納入標(biāo)準(zhǔn)之一，所以得分低于24分即可判斷為認(rèn)知功能缺損。與術(shù)前基礎(chǔ)值比較，術(shù)后MMSE評分降低2分或以上即可認(rèn)為有認(rèn)知功能下降〔10～12〕。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件行方差分析，最小顯著差法-t(LSD-t)檢驗；計數(shù)資料采用χ2或非參數(shù)檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間、麻醉時間、麻醉藥用量比較 三組患者手術(shù)時間、麻醉時間無差異(P>0.05)；羅哌卡因的用量A組大于C組(P<0.05)；丙泊酚的用量B組大于C組(P<0.05)，見表2。

組別手術(shù)時間(min)麻醉時間(min)羅哌卡因用量(mg)丙泊酚用量(mg)A組102±22148±27196.5±34.2-B組99±25142±21-868.5±34.9C組105±31147±32143.9±25.4635.2±28.7F或t值1.181.132.342.26P值0.320.270.0160.024

2.2 MMSE評分比較 術(shù)前MMSE評分三組之間無差異(P>0.05)。術(shù)后6 h和24 h，與麻醉前比較MMSE評分三組均明顯降低(P<0.05)，B組在手術(shù)后第3天時MMSE評分與麻醉前比較仍明顯降低(P<0.05)；三組在術(shù)后7 d與麻醉前比較無差異(P>0.05)。術(shù)后6 h、24 h及3 d時MMSE評分A組明顯高于B組(P<0.05)，在術(shù)后3 d時MMSE評分C組明顯高于B組(P<0.05)；術(shù)后7 d時MMSE評分各組無差異(P>0.05)，見表3。

組別術(shù)前術(shù)后6h術(shù)后24h術(shù)后3d術(shù)后7dA組27.7±1.423.5±1.51)2)24.6±1.81)2)26.6±1.92)27.1±1.8B組27.9±1.419.4±2.01)20.5±1.91)23.4±2.51)26.8±2.4C組27.8±1.420.0±2.01)21.2±2.51)26.5±2.42)26.9±1.7

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與B組比較：2)P<0.05

2.3 POCD 發(fā)生率比較 術(shù)后6 h、24 h、3 d時POCD發(fā)生率A 組明顯低于B組(P<0.05)；術(shù)后3 d時POCD發(fā)生率C組明顯低于B組(P<0.05)，但在其他時段和B組無差異(P>0.05)；術(shù)后7 d時POCD發(fā)生率各組之間無差異(P>0.05)，見表4。

表4 術(shù)后各組患者POCD發(fā)生率比較〔n(%),n=40〕

與B組比較：1)P<0.05

3 討 論

POCD多發(fā)生于心臟手術(shù)之后的事實已經(jīng)得到公認(rèn)，近年來逐漸發(fā)現(xiàn)非心臟手術(shù)的老年患者也有較高的POCD發(fā)生率，尤其是在較大損傷的復(fù)雜骨關(guān)節(jié)手術(shù)之后〔13，14〕。POCD 是老年患者術(shù)后早期較為顯著的問題，它的確切病因病機(jī)未完全清楚，目前認(rèn)為是年齡、受傷時間、術(shù)前抑郁、受教育程度等多種因素共同作用的結(jié)果〔15，16〕。本研究選擇應(yīng)用MMSE量表，因其側(cè)重于大腦功能的認(rèn)知方面，可排除情緒和神志異常等因素的干擾，具有較高的效度和信度，而且簡便易行〔10～12，17〕。

目前，對于麻醉藥是否促進(jìn)POCD及癡呆的發(fā)生發(fā)展仍不明確。麻藥的種類、使用濃度、維持時間以及患者的疾病嚴(yán)重程度、身體狀況等多方面因素影響了麻藥的神經(jīng)毒性〔9〕。顯然單位時間內(nèi)的用量越大，神經(jīng)毒性也越大。丙泊酚是一種通過激活γ-氨基丁酸受體復(fù)合物發(fā)揮藥效作用的靜脈短效麻醉藥，由于其鎮(zhèn)痛效果弱，常需加大劑量來維持麻醉效果，但劑量的增加，使丙泊酚的麻醉副作用變大。本研究的結(jié)果支持POCD的發(fā)生與麻醉藥劑量有關(guān)本研究結(jié)果顯示，全身麻醉對老年骨科患者認(rèn)知功能影響的時間持續(xù)更長。這可能與全麻藥物的殘留有關(guān)因此對老年患者應(yīng)選用代謝迅速的藥物，能促進(jìn)大腦認(rèn)知功能的更快恢復(fù)。各種麻醉方式皆會導(dǎo)致術(shù)后POCD的發(fā)生，有研究發(fā)現(xiàn)全身麻醉與硬膜外麻醉對老年手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響無顯著差異〔18〕。本文也驗證了以往有關(guān)全麻能導(dǎo)致較高POCD發(fā)生率的結(jié)果〔19，20〕。A組患者在手術(shù)后也有一定的POCD 發(fā)生，考慮可能與手術(shù)本身有關(guān)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于創(chuàng)傷較大、過程較復(fù)雜的中大型骨科手術(shù)，而且部分患者合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病，相對于全身麻醉藥物的應(yīng)用，局部麻醉藥對于大腦認(rèn)知功能的改變可能更容易恢復(fù)。結(jié)合B、C兩組患者的麻醉藥物用量，我們可以有如下推測：一方面，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉能大幅減少全麻藥的用量，從而減少了全麻藥的蓄積，不但能降低術(shù)后呼吸抑制等不良事件的發(fā)生率，而且加快了患者術(shù)后恢復(fù)。另外，采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉是對中樞交感神經(jīng)和外周脊神經(jīng)進(jìn)行雙重阻滯，能減輕圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，減少炎性因子的釋放，如此也有助于患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。

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〔2016-10-19修回〕

(編輯 李相軍)

李建輝(1973-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事心血管麻醉、體外循環(huán)及疼痛治療研究。

R68

A

1005-9202(2017)06-1459-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.068

1 邢臺市人民醫(yī)院頭頸乳腺外科