全胃代食管、縮縫胃小彎及改進管狀胃代食管在食管癌術(shù)中重建消化道的效果

鮑 峰 宮為一 于在誠

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普胸外科，安徽 合肥 230041)

全胃代食管、縮縫胃小彎及改進管狀胃代食管在食管癌術(shù)中重建消化道的效果

鮑 峰 宮為一 于在誠

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普胸外科，安徽 合肥 230041)

目的 探討胸段食管癌切除術(shù)應(yīng)用全胃代食管、縮縫胃小彎及改進管狀胃代食管三種方法重建消化道的效果。方法 行胸段食管癌切除術(shù)患者314例，按重建消化道的方法分為全胃代食管組(A組)102例，縮縫胃小彎組(B組)104例和改進管狀胃代食管組(C組)108例。對比三組患者手術(shù)觀察指標(biāo)、心肺功能指標(biāo)和合并癥的發(fā)生情況。結(jié)果 三組患者術(shù)后引流量和住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，A組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量均低于B組和C組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而B、C兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組患者術(shù)后3個月的各心肺功能指標(biāo)明顯低于B組和C組(P<0.05)，C組患者術(shù)后3個月的最大自主通氣量(MVV)、肺總量(TLC)顯著高于B組(P<0.05)；三組患者吻合口狹窄和殘端瘺或胃瘺的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而C組患者吻合口瘺、胸胃綜合征和反流性食管炎的發(fā)生率均低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 雖然改進管狀胃代食管方法在食管癌術(shù)中重建消化道的手術(shù)時間及術(shù)中出血量較高，但是其對心肺功能指標(biāo)的遠(yuǎn)期影響較小，同時改進管狀胃代食管相對于全胃代食管和縮縫胃小彎方法能明顯減少術(shù)后吻合口瘺、胸胃綜合征與反流性食管炎的發(fā)生率。

食管癌；重建消化道；管狀胃

食管癌在我國發(fā)病率較高，為常見惡性消化道腫瘤之一，臨床治療該病主要采用外科手術(shù)切除〔1〕。一般認(rèn)為，食管癌切除術(shù)后的消化道重建，胃是最理想、最常用的代食管器官。目前臨床治療一般采取食管癌切除術(shù)后全胃代食管術(shù)式，但該術(shù)式并發(fā)癥較多，對正常生理干擾較大，術(shù)后患者生活質(zhì)量較差〔2〕。近年來，管狀胃逐漸成為食管癌切除術(shù)后消化道重建的熱點，我院采用兩種方法制作管狀胃：①保留全胃，縮縫胃小彎的管狀胃代食管術(shù)；②裁剪胃小彎，保留大彎側(cè)的改進管狀胃代食管術(shù)。本研究擬探討全胃代食管、縮縫胃小彎、改進管狀胃代食管三種方法重建消化道的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2016年3月本院行胸段食管癌手術(shù)患者314例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例術(shù)前均經(jīng)胃鏡和病理學(xué)確診為食管癌，均符合外科手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸部CT、腹部B超診斷為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，②合并嚴(yán)重心肺功能障礙、貧血、營養(yǎng)狀況較差患者。男257例，女57例，年齡46～78歲,平均(57.5±3.6)歲，腫瘤部位：胸中段221例，胸下段93例。按手術(shù)方式分為全胃代食管組(A組)102例，縮縫胃小彎組(B組)104例和改進管狀胃代食管組(C組)108例。A組患者男84例，女18例，年齡47～78歲，平均年齡(56.2±5.7)歲，腫瘤部位：胸中段71例，胸下段31例；B組患者男85例，女19例，年齡46～77歲，平均年齡(55.7±5.2)歲，腫瘤部位：胸中段76例，胸下段28例；C組患者男88例，女20例，年齡47～77歲，平均年齡(56.8±6.2)歲，腫瘤部位：胸中段74例，胸下段34例，3組患者性別、年齡和腫瘤部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者雙腔支氣管插管、靜脈吸入復(fù)合麻醉下，右側(cè)臥位，均取左胸后外側(cè)切口第六或第七肋間隙進胸，術(shù)中游離食管，切開膈肌，游離胃，切斷胃左、胃網(wǎng)膜左、胃右血管，保留胃網(wǎng)膜右血管(包括動脈及靜脈)。所有病例均自腫瘤上方5 cm處行食管部分切除。A組患者直接行食管胃端側(cè)器械吻合；B組患者在吻合完成后，將胃小彎側(cè)折疊漿肌層縫縮成管狀；C組患者在胃游離完成后先制作管狀胃。制作方法：自胃角處為起點，用3～4 枚強生直線型切割吻合器TLC75(PROXIMATE)與胃大彎側(cè)大致平行，一并切除部分胃底、賁門和小彎側(cè)胃壁組織，使胃成管狀，直徑約4～6 cm。用4號絲線常規(guī)間端縫合漿肌層，完全包埋小彎側(cè)，做成管狀胃，將管狀胃的最高點胃底與近端食管行端側(cè)器械吻合。食管下段癌行主動脈弓下吻合，中段者行跨主動脈弓上吻合，常規(guī)清掃淋巴結(jié)。

1.3 圍術(shù)期治療及觀察指標(biāo) 比較3組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后3 d胸腔閉式引流累積量、術(shù)后住院時間等指標(biāo)，比較3組患者術(shù)前和術(shù)后3個月的心肺功能各項指標(biāo)：最大自主通氣量(MVV)、肺總量(TLC)、第1秒用力呼氣容積FEV1及射血分?jǐn)?shù)(EF)。術(shù)后合理運用抗生素抗感染治療，保持胃管營養(yǎng)管胸管通暢，精細(xì)圍術(shù)期管理。對并發(fā)癥的觀察：病人體溫及血常規(guī)變化，發(fā)熱、胸痛等臨床表現(xiàn)；碘油造影及口服亞甲藍(lán)證實吻合口瘺、殘端瘺及胃瘺的發(fā)生；通過病人反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等主訴癥狀，及術(shù)后1、3個月復(fù)診時上消化道鋇餐造影檢查，見倒立30°反流征證實反流性食管炎的發(fā)生；患者主訴進食梗噎感，行胃鏡或造影提示吻合口狹窄的發(fā)生；通過病人主訴進食>300 ml以上時出現(xiàn)胸悶、氣短、惡心、嘔吐(嘔吐后可緩解)癥狀，則行造影，CT提示胸胃擴張，容積增大，明顯壓迫肺組織證實胸胃綜合征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0軟件行t檢驗，χ2檢驗，方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)觀察指標(biāo)比較 3組患者術(shù)后引流量和住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；A組患者手術(shù)時間顯著低于B組和C組(t=3.895、2.370,P=0.000、0.019)，術(shù)中出血量也均顯著低于B組和C組(t=2.679、3.126,P=0.008 、0.002)；而B組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.115、0.232,P=0.266、0.817)，見表1。

2.2 3組患者術(shù)前、術(shù)后3個月心肺功能指標(biāo)比較 3組術(shù)前各心肺功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組術(shù)后3個月的MVV、TLC和FEV1較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而三組患者術(shù)后3個月的EF與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組患者術(shù)后3個月的各心肺功能指標(biāo)明顯低于B組和C組(P<0.05)，C組術(shù)后3個月的MVV和TLC高于B組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 3組患者術(shù)后常見并發(fā)癥的比較 3組患者均順利完成手術(shù)，無圍術(shù)期死亡。3組患者吻合口狹窄和殘端瘺或胃瘺的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而C組患者的吻合口瘺、胸胃綜合征和反流性食管炎的發(fā)生率均低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

組別n手術(shù)時間(h)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后引流量(ml)住院時間(d)A組1022.8±0.5534.4±327.4467.3±63.68.3±1.2B組1043.1±0.62)671.5±402.42)482.4±58.28.2±1.6C組1083.0±0.71)683.7±362.62)469.4±45.48.6±1.3F值6.5065.3202.2112.430P值0.0020.0050.1110.090

與A組比較：1)P<0.05,2)P<0.01

組別nMVV(ml)術(shù)前術(shù)后3個月TLC(ml)術(shù)前術(shù)后3個月FEV1(ml)術(shù)前術(shù)后3個月EF(%)術(shù)前術(shù)后3個月A組10298.63±19.3476.54±16.331)2)3)97.62±15.3574.22±8.341)2)3)101.22±19.2186.34±16.331)2)3)76.32±11.3461.34±9.222)3)B組10497.63±20.7282.25±18.341)96.23±14.3583.56±10.341)100.22±18.2496.22±15.531)75.98±10.2272.65±8.34C組10898.66±18.6590.34±15.331)2)95.38±15.3391.21±12.361)2)102.12±18.2698.31±14.321)75.23±9.7873.67±9.15F/P值-0.094/0.91118.152/0.0000.592/0.55468.595/0.0000.277/0.75817.889/0.0000.301/0.74160.997/0.000

與同組術(shù)前比較:1)P<0.05;與術(shù)后3個月B組比較:2)P<0.05;與術(shù)后3個月C組比較:3)P<0.05

表3 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

與A組比較：1)P<0.05;與B組比較：2)P<0.05

3 討 論

食管癌手術(shù)切除后，消化道重建是恢復(fù)患者術(shù)后正常飲食的唯一途徑〔3,4〕。最常用的食管替代物為胃。目前絕大多數(shù)國內(nèi)外文獻的報道均采用胃作為食管的替代物，由于全胃與結(jié)腸相比存在血供豐富、與空腸相比存在長度可提至胸頂或者頸部吻合等優(yōu)點，長期以來全胃代食管術(shù)被胸外科醫(yī)師廣為接受，并應(yīng)用于臨床工作中〔5〕。但全胃代食管術(shù)的缺點同樣相當(dāng)明顯：術(shù)后留置于胸膜腔的全胃的壓迫作用使心肺功能減退，圍術(shù)期患者呼吸功能受到影響，心律失常和肺部感染的發(fā)病率高；對于少數(shù)病變位置高、胃相對較短或者曾行腹部手術(shù)的患者,由于腹腔粘連嚴(yán)重，胃游離困難等原因，往往造成吻合口處張力過大，提升手術(shù)難度〔6〕。因此，本研究引入改進管狀胃探討食管癌患者術(shù)中重建消化道的效果，另外加入了縫縮胃小彎組的對照。

全胃代食管術(shù)的手術(shù)操作技能較為成熟，因此可以有效減少手術(shù)時間和術(shù)中出血量，但是而3組間術(shù)后引流量和住院時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，可能是由于樣本量過少或操作者的手術(shù)技能導(dǎo)致。此外，3種食管重建方案及切口造成的疼痛感均影響患者的心肺功能，通過改良管狀胃方法可以提高患者遠(yuǎn)期的心肺功能〔7〕。3組患者的并發(fā)癥類型及發(fā)生率并不完全相同，吻合口瘺是食管癌切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。影響吻合口瘺的因素有很多，但一般認(rèn)為吻合口張力的大小和胃的血供情況是最主要的兩個影響因素〔8〕。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)全胃和管狀胃代食管的吻合口血流率沒有明顯的差別，而管狀胃術(shù)供血量明顯高于傳統(tǒng)全胃術(shù)，究其原因可能是管狀胃切除了小彎側(cè)和賁門部胃組織，消滅了小彎側(cè)胃組織的“竊血”作用，使大彎側(cè)胃組織血流明顯增加〔9,10〕。這些原因使得管狀胃的吻合口瘺發(fā)生率低于全胃。管狀胃組在降低了吻合口瘺的同時，也帶來了一個新的問題——殘端瘺發(fā)生，早期開展該術(shù)式時，本研究未對切緣進行處理，出現(xiàn)了1例殘胃瘺。后期研究對直線切割縫合器兩端及交界處加間斷縫合加強，并行全切緣漿肌層包埋，此后未再有殘端瘺發(fā)生。結(jié)果也提示3組殘端瘺或胃瘺、吻合口狹窄的發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)意義。食管癌切除術(shù)后胸胃綜合征對患者的生理結(jié)構(gòu)干擾較大,不但增加了圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，而且影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，已被多項研究所證明〔11,12〕。但Terashima等〔13〕的研究顯示在食管切除術(shù)后，觀察管狀胃內(nèi)壓力的變化以及記錄胃動電流圖，發(fā)現(xiàn)大部分術(shù)前胃的運動特征可在管狀胃保留，因此管狀胃可很好替代食管和全胃的功能。另外，管狀胃由于較多地切除了胃小彎側(cè)有功能的胃壁細(xì)胞，最大限度地減少了胃的泌酸面積〔14〕。另外，切斷胃迷走神經(jīng)，減少了神經(jīng)反射引起的胃酸分泌，胃液潴留減少，減輕了胸胃食管反流，因此反流性食管炎發(fā)生率明顯下降〔15〕。在管狀胃制作過程中本研究尤其重視對胃網(wǎng)膜右血管和胃靜脈的保護，肥胖病人更應(yīng)細(xì)心操作防止誤傷。針對實踐工作中管狀胃增加了手術(shù)時間和費用的問題，我們曾摸索在切除標(biāo)本后經(jīng)胃斷端放入吻合器先行吻合，后用直線切割閉合器操作，一次性作管狀胃的成形術(shù)式，這種方法縮短了手術(shù)時間。雖然減少了一個胃壁的切口，但由于受到吻合口的牽拉，這樣制作的管狀胃形態(tài)可能不規(guī)則，直徑可能較粗。兩者對患者肺組織的壓迫，手術(shù)時間、出血量和瘺的發(fā)生率等指標(biāo)有無差異，需要臨床進一步研究。

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〔2016-09-11修回〕

(編輯 李相軍)

于在誠(1957-)，男，主任醫(yī)師，教授，主要從事普胸外科方面的研究。

鮑 峰(1977-)，男，主治醫(yī)師，主要從事心胸外科方面的研究。

R735

A

1005-9202(2017)06-1452-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.065