微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測對重癥監(jiān)護(hù)病房老年機(jī)械通氣休克患者血流動(dòng)力學(xué)液體管理及容量復(fù)蘇的影響

趙 琳

(大連市中心醫(yī)院SICU，遼寧 大連 116000)

微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測對重癥監(jiān)護(hù)病房老年機(jī)械通氣休克患者血流動(dòng)力學(xué)液體管理及容量復(fù)蘇的影響

趙 琳

(大連市中心醫(yī)院SICU，遼寧 大連 116000)

目的 探討在老年機(jī)械通氣休克患者中應(yīng)用微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測對血流動(dòng)力學(xué)及容量復(fù)蘇的影響效果。方法 將收治的118例老年機(jī)械通氣休克患者，隨機(jī)分予以Vigileo監(jiān)測的觀察組以及常規(guī)監(jiān)測的對照組，復(fù)蘇前后比較觀察組患者的血流動(dòng)力學(xué)情況，以及兩組患者的基礎(chǔ)體征及干預(yù)時(shí)間的變化情況，以及觀察并發(fā)癥情況。結(jié)果 與復(fù)蘇前比較，復(fù)蘇及液體管理后觀察組患者每搏量(SV)、 心輸出量(CO)升高明顯，每搏量變異度(SVV)、外周血管阻力(SVR)則降低明顯(P<0.05)。復(fù)蘇前，兩組患者的基礎(chǔ)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)蘇后，與對照組比較，觀察組患者的氧合指數(shù)、中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)升高明顯，心率(HR)、機(jī)械通氣時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間及并發(fā)癥降低明顯(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生僅1例(1.69%)，而對照組發(fā)生4例(6.78%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在老年機(jī)械通氣休克患者中應(yīng)用Vigileo監(jiān)測，可較好地對于患者的容量反應(yīng)性進(jìn)行監(jiān)測，從而更有效地指導(dǎo)容量復(fù)蘇及液體管理。

微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測；機(jī)械通氣休克；血流動(dòng)力學(xué)；容量復(fù)蘇

液體復(fù)蘇及液體管理屬于重癥監(jiān)護(hù)病房中常見也是難解決的問題之一，對于行機(jī)械通氣的老年休克患者而言尤為重要，該人群由于生理特殊性，病理變化迅速，血流動(dòng)力學(xué)變化繁雜且較容易受到機(jī)械通氣的影響〔1〕，如何對其進(jìn)行快捷有效的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測是現(xiàn)今重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中需要解決的難題之一。Vigileo系統(tǒng)屬于一種新型的微創(chuàng)監(jiān)測系統(tǒng)，通過動(dòng)脈壓力監(jiān)測心輸出量，且操作簡便，可通過獲得的動(dòng)脈波形得到血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)數(shù)據(jù)，干擾因素較少〔2〕。本院將Vigileo 監(jiān)測系統(tǒng)引入到老年機(jī)械通氣休克患者的液體復(fù)蘇及液體管理，效果甚佳。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇2013年2月至2015年2月在我院ICU行機(jī)械通氣且年齡60～80歲的118例老年患者，均無其他心、肝、肺、腎等嚴(yán)重軀體疾患、惡性腫瘤以及重度肥胖等，在告知家屬研究內(nèi)容的前提下簽署知情同意書后納入本研究之中。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 病例分組 根據(jù)臨床回顧性分析原則，將納入本研究中的所有患者進(jìn)行隨機(jī)數(shù)字編號，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為予以Vigileo監(jiān)測的觀察組以及常規(guī)監(jiān)測的對照組，每組59例兩組患者。性別、平均年齡以及休克類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別性別(n)男女平均年齡(歲)休克類型(n)膿毒性低血容量性創(chuàng)傷性心源性觀察組382167.2±3.9143276對照組392067.6±3.4133457χ2或t值1.020.871.16P值>0.05>0.05>0.05

1.3 方法

1.3.1 監(jiān)測方法 對照組：予以ICU常規(guī)監(jiān)測，即予以多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行血壓、心率(HR)、呼吸等常規(guī)監(jiān)測，并留置相應(yīng)導(dǎo)管，記錄中心靜脈壓(CVP)等，根據(jù)患者情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。觀察組：在對照組監(jiān)測方法的基礎(chǔ)上，通過橈動(dòng)脈置管，與Vigileo監(jiān)護(hù)儀連接進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測〔2〕。

1.3.2 干預(yù)措施 兩組患者均首先根據(jù)病因進(jìn)行干預(yù)，而后行呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染以及維持電解質(zhì)、酸堿平衡治療，同時(shí)予以營養(yǎng)支持，其余根據(jù)癥狀對癥干預(yù)。對照組采用容量復(fù)蘇的基本原則，根據(jù)患者的癥狀、體征、尿量變化以及CVP指導(dǎo)進(jìn)行容量復(fù)蘇及液體管理，原則為先晶體后膠體。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測情況指導(dǎo)容量復(fù)蘇，主要參照指標(biāo)為每搏量(SV)變異度(SVV)、心輸出量(CO)、外周血管阻力(SVR)。兩組均以患者主要癥狀明顯改善，且HR<100次/min、血壓(收縮壓>90 mmHg)或平均動(dòng)脈壓(MAP)>60 mmHg、尿量>0.5 ml·kg-1·h-1且無并發(fā)癥為復(fù)蘇終點(diǎn)。

1.4 觀察指標(biāo) 血流動(dòng)力學(xué)變化情況：比較觀察組患者復(fù)蘇前后血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測變化情況，主要包括SVV、CO、SVR參數(shù)。容量復(fù)蘇情況及液體管理：記錄并比較復(fù)蘇前后兩組患者的HR、氧合指數(shù)、CVP、MAP變化情況，以及復(fù)蘇時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件行χ2檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 復(fù)蘇及液體管理前后兩組患者基礎(chǔ)指標(biāo)比較 復(fù)蘇前，兩組患者的基礎(chǔ)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)蘇及液體管理后，與對照組比較，觀察組患者的氧合指數(shù)、CVP、MAP升高明顯，HR降低明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 復(fù)蘇及液體管理前后觀察組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況 與復(fù)蘇前比較，復(fù)蘇及液體管理后觀察組患者SV、 CO升高明顯，SVV、SVR降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別HR(次/min)復(fù)蘇前復(fù)蘇后氧合指數(shù)(mmHg)復(fù)蘇前復(fù)蘇后CVP(cmH2O)復(fù)蘇前復(fù)蘇后MAP(mmHg)復(fù)蘇前復(fù)蘇后觀察組107.8±17.594.3±13.5168.3±50.5235.1±25.37.9±3.59.1±4.158.2±6.472.1±8.3對照組108.2±17.399.2±14.21)167.4±51.6207.3±22.81)8.1±3.38.2±4.01)57.9±6.667.3±8.81)

與觀察組比較：1)P<0.05

時(shí)間SV(ml)SVV(%)CO(L/min)SVR(dynes.s/cm5)復(fù)蘇前46.1±13.81)15.8±3.61)4.1±1.21)1388±2361)復(fù)蘇后67.0±14.17.6±3.96.5±1.81098±213

與復(fù)蘇后比較：1)P<0.05

2.3 兩組患者的治療時(shí)間比較 與對照組〔(4.7±1.1)d，(8.6±3.4)h〕比較，觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間〔(2.5±1.3)d〕與復(fù)蘇時(shí)間〔(5.1±2.6)h〕均縮短明顯(P<0.05)。

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生僅〔1例(1.69%)〕，明顯低于對照組發(fā)生〔4例(6.78%),P<0.05〕。

3 討 論

在休克的治療中，早期及時(shí)地進(jìn)行容量復(fù)蘇，從而使得在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)組織灌注是重中之重〔3〕，但如何更好地進(jìn)行補(bǔ)液，是現(xiàn)今ICU亟需解決的難題，這主要由于補(bǔ)液量的多少與復(fù)蘇效果密切相關(guān)，如出現(xiàn)失誤則可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生〔4〕。老年休克患者多需要機(jī)械通氣治療，但由于血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)極為復(fù)雜，既往的監(jiān)測系統(tǒng)受到治療措施的影響較大〔1〕。因此，選擇適宜的監(jiān)測系統(tǒng)以便有效準(zhǔn)確地進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，對于老年機(jī)械通氣休克患者的液體復(fù)蘇尤為重要。

長期以來，臨床上多以心臟充盈壓指標(biāo)，如肺動(dòng)脈楔壓或CVP指導(dǎo)補(bǔ)液，這種方式根據(jù)癥狀、體征、尿量、CVP指導(dǎo)容量復(fù)蘇，是一種有創(chuàng)監(jiān)測方式，具有一定的創(chuàng)傷性、復(fù)雜性和危險(xiǎn)性。盡管這種方式對心臟負(fù)荷指標(biāo)具有一定的敏感性和準(zhǔn)確性，但其結(jié)果易受多因素影響，包括心臟瓣膜功能、血容量、心室順應(yīng)性、靜脈回心血量、心臟射血功能及呼吸機(jī)等。Vigileo系統(tǒng)微創(chuàng)監(jiān)測系統(tǒng)主要通過動(dòng)脈壓力監(jiān)測心輸出量，將FloTrac傳感器與Vigileo監(jiān)護(hù)儀連接〔5〕即可得出心輸出量，從而得到血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)數(shù)據(jù)，主要包括CO、SVV、SVR等〔6〕，在此過程中無需對患者行中心靜脈插管，也不需要采用臨床常用的熱稀釋法注射進(jìn)行校正。在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測中，SVV由于可較好地反映機(jī)械通氣患者的容量狀況而成為重要指標(biāo)之一，這可能是由于胸腔內(nèi)壓發(fā)生變化與機(jī)械通氣有關(guān)，從而引發(fā)SV波動(dòng)〔7〕。王志等〔8〕研究證實(shí)，監(jiān)測SVV相較于HR、MAP、CVP而言，敏感性與特異性更好。

本研究中，觀察組根據(jù)Vigileo系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)蘇指導(dǎo)，從而對心功能處于Frank-Starling曲線的位置進(jìn)行較為準(zhǔn)確的預(yù)測，從而判斷液體復(fù)蘇治療的反應(yīng)性，更有效地指導(dǎo)容量復(fù)蘇，更快地達(dá)到復(fù)蘇效果，不增加容量負(fù)荷。國外學(xué)者提出，將SVV>10%作為預(yù)測容量反應(yīng)性時(shí)，其敏感度為91.7%，特異度為83.3%〔6〕。本研究中我們采用該指標(biāo)指導(dǎo)容量復(fù)蘇，以該指標(biāo)是否大于10%進(jìn)行繼續(xù)補(bǔ)液的依據(jù)。有研究指出，液體輸入量可影響復(fù)蘇效果，甚至導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生及影響預(yù)后〔7〕。本研究提示，微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測操作方便，可在早期發(fā)現(xiàn)患者血流動(dòng)力學(xué)變化，及時(shí)處理，可避免出現(xiàn)嚴(yán)重的問題，監(jiān)測指標(biāo)更全面。綜上，在老年休克患者行機(jī)械通氣者中采用Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)，可為ICU的醫(yī)務(wù)人員提供動(dòng)態(tài)、全面的有效信息，從而較好地避免醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中過度依賴經(jīng)驗(yàn)，有利于及早采取有效措施，進(jìn)行精確治療。

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〔2016-01-15修回〕

(編輯 李相軍)

大連市衛(wèi)計(jì)委課題(No.WSJ/KJC-01-JL-01)

趙 琳(1971-)，女，副主任護(hù)師，主要從事重癥護(hù)理研究。

R331.3+7

A

1005-9202(2017)06-1441-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.060