睡眠實(shí)驗(yàn)室阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者首次經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓治療的接受性及影響因素

陳 婷 劉建紅 唐華林 全志豪 雷志堅(jiān) 梁碧芳

(欽州市第二人民醫(yī)院呼吸科，廣西 欽州 535000)

睡眠實(shí)驗(yàn)室阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者首次經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓治療的接受性及影響因素

陳 婷 劉建紅1唐華林1全志豪1雷志堅(jiān)1梁碧芳1

(欽州市第二人民醫(yī)院呼吸科，廣西 欽州 535000)

目的 調(diào)查睡眠實(shí)驗(yàn)室阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者首次經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓(nCPAP)治療主觀接受性及其影響因素。方法 選擇廣西區(qū)人民醫(yī)院廣西睡眠呼吸疾病中心經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀(PSG)檢查確診OSAHS患者，符合無創(chuàng)氣道正壓通氣治療適應(yīng)證者86例，在睡眠實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行首次nCPAP治療后，給予接受性問卷的調(diào)查并分析其影響因素。結(jié)果 63例患者接受性良好，19例接受性一般，4例接受性差。影響患者接受性的因素主要是治療時(shí)的睡眠狀態(tài)、治療后精神狀態(tài)的改善，夜尿減少；而性別、年齡、治療前后呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、最低血氧飽和度(SaO2)、SaO2低于90%、80%的低氧時(shí)間、nCPAP壓力水平、治療前嗜睡評分無明顯關(guān)系。結(jié)論 重視OSAHS患者首次治療的主觀感受，有助于提高其接受性和順應(yīng)性。

睡眠實(shí)驗(yàn)室;阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)已被證實(shí)是多種全身疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。持續(xù)氣道正壓(CPAP)是OSAHS公認(rèn)有效的內(nèi)科治療手段，但其療效有賴于患者對治療的接受性和依從性。本研究主要探討睡眠實(shí)驗(yàn)室OSAHS患者首次接受nCPAP治療的主觀接受性及可能的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年5月至2013年12月在廣西區(qū)人民醫(yī)院睡眠呼吸疾病中心實(shí)驗(yàn)室經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀(PSG)檢查確診的成人OSAHS自愿接受檢查前及治療后問卷調(diào)查86例患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合阻塞性O(shè)SAHS診治指南(2011年修訂版)〔1〕，排除有無創(chuàng)正壓通氣禁忌證〔2〕，剔除曾使用CPAP者。其中男85 例，女1例；平均年齡(49.5±10.4)歲。接受性好63例(73%)，年齡(46.8±12.3)歲，男62例，女1例，壓力水平(12.1±2.8)cmH2O，Epworth睡眠量表(ESS)評分(9.9±5.6)分；接受性一般19例(22%)，年齡(50.3±13.7)歲，男19例；壓力水平(12.3±3.0)cmH2O,ESS評分(8.8±5.6)分，接受性差4例(5%)，年齡(48.8±7.8)歲，男4例，壓力水平(9.7±1.1)cmH2O，ESS評分(9.3±1.5)分；各組年齡、性別、壓力水平、ESS評分無差異。

1.2 研究方法 所有患者均經(jīng)整夜標(biāo)準(zhǔn)多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測，監(jiān)測當(dāng)日由專人進(jìn)行檢查前問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、職業(yè)、有無高血壓、糖尿病、腦血管意外、鼻炎等，以ESS進(jìn)行嗜睡程度評分。確診OSHAS并符合研究條件的患者在動態(tài)血氧飽和儀監(jiān)測下，使用鼻罩接Auto-CPAP呼吸機(jī)(澳大利亞ResMed公司生產(chǎn)的S9AutoSet 全自動呼吸機(jī))進(jìn)行治療，治療前均給予常規(guī)的健康教育和指導(dǎo)，包括疾病知識的宣教、儀器使用指導(dǎo)與面罩試戴等，第一晚治療結(jié)束后再進(jìn)行治療后無創(chuàng)通氣評價(jià)表問卷調(diào)查。內(nèi)容包括面罩睡前適應(yīng)情況(分耐受、可耐受、不耐受三個(gè)程度)，有無幽閉恐懼；醒后適應(yīng)情況(可繼續(xù)戴、需摘下)；睡眠、精神狀態(tài)改善情況(分明顯改善、改善、無改善三個(gè)程度)；治療前后夜尿情況(晚上10 pm～次日6 am)；及對CPAP治療的評價(jià)(分為好、較好、一般、不好四個(gè)層次)。CPAP主觀接受性界定：將評價(jià)好、較好設(shè)為接受性良好組，評價(jià)一般為接受性一般組，評價(jià)不好設(shè)為接受性差組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 nCPAP治療的整體療效 經(jīng)睡眠實(shí)驗(yàn)室一晚的nCPAP治療后，所有患者的呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)，夜間最低血氧飽和度(SaO2)，低氧時(shí)間都有明顯改善(P<0.01)。見表1。

指標(biāo)治療前治療后P值A(chǔ)HI47.8±24.06.5±5.6<0.01夜間最低SaO2(%)71.9±10.987.7±7.9<0.01SaO2<90%時(shí)間(s)6114±6939179±552<0.01SaO2<80%時(shí)間(s)1973±418121±140<0.01

2.2 不同接受程度患者療效比較 三組治療前后AHI，最低SaO2及治療前后低氧時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 nCPAP接受性與OSAHS的合并疾病 接受性好組合并高血壓者(28例)比接受性一般組(14例)及接受性差組(1例)的比例明顯增高(P<0.05)。接受性好組、接受性一般組、接受性差組合并心腦血管疾病(2例、1例、0例)、糖尿病(1例、0例、1例)、鼻部病變(23例、4例、1例)，其他合并疾病對nCPAP治療的接受性不大。將合并高血壓組的患者單獨(dú)分析，治療后血壓下降16例，其中接受性好組13例，接受性一般組3例，接受性好與接受性一般比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；接受性差組(P<0.01)。接受性好組血壓下降幅度大〔(3.5±9.3)mmHg〕；接受性一般的血壓不變或增加〔(4±8.2)mmHg〕，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008 6)。

組別nAHI治療前治療后夜間最低SaO2(%)治療前治療后SaO2%<90%時(shí)間(s)治療前治療后SaO2%<80%時(shí)間(s)治療前治療后接受性良好組6348.5±23.26.3±5.071.7±10.488.0±6.26483±6345134±3621)1660±28206.4±29.91)接受性一般組1946.5±27.87.8±7.61)71.2±12.686.3±12.51)5667±9097365±9691)3096±718374.2±292.71)接受性差組443.9±23.63.5±3.31)78.5±10.589.3±6.41)2374±35673±51)351±4410±01)

2.4 nCPAP使用后癥狀的比較 患者使用了nCPAP呼吸機(jī)治療后，自覺睡眠、精神狀態(tài)癥狀顯著改善，夜尿減少的患者接受性好。而且接受性與面罩耐受及是否存在幽閉恐懼關(guān)系不大。見表3。

自覺癥狀接受性好組(n=63)接受性一般組(n=19)接受性差組(n=4)P值1)睡眠改善(n)2210<0.01治療前晚夜尿1.32±1.161.15±1.010.75±0.50>0.05治療當(dāng)晚夜尿0.52±0.850.78±0.851.00±0.81<0.05夜尿減少-0.79±1.09-0.36±1.300.25±0.95<0.01精神改善(n)2610<0.01面罩耐受(醒后,n)46112>0.05面罩耐受(睡前,n)45102>0.05幽閉恐懼(n)1430>0.05

1)接受性好組與另外兩組比較

3 討 論

目前CPAP是治療OSAHS公認(rèn)有效的方法，但CPAP不能改變OSAHS患者的上氣道解剖結(jié)構(gòu)，患者治療的接受性和順應(yīng)性成為影響療效的重要因素。患者對CPAP治療的接受性一般指在CPAP壓力滴定后，是否愿意接受CPAP治療，順應(yīng)性(依從性或堅(jiān)持性)是指患者是否按照處方指示使用CPAP，以及使用時(shí)間占總睡眠時(shí)間的比例〔3〕，所以，醫(yī)師首先是面對患者接受性問題，沒有接受性就談不上順應(yīng)性。而且首次治療效果很大程度影響患者今后對CPAP治療的順應(yīng)性〔4〕。本研究顯示，患者首次治療接受性與患者性別、年齡、nCPAP壓力水平、最低SaO2、低氧時(shí)間、治療前嗜睡評分與是否合并并發(fā)癥無顯著關(guān)系，也與鼻面罩的耐受性和有無幽閉恐懼關(guān)系不大。主要與患者主觀癥狀改善、夜尿減少有關(guān)。可見PSG監(jiān)測指標(biāo)反映的病情輕重不是影響患者接受該治療的原因。患者主觀癥狀明顯改善才影響患者的選擇。本研究治療前ESS評分與患者接受性無關(guān)，患者僅治療第一晚，無法評價(jià)治療后ESS。劉建偉等〔5〕認(rèn)為ESS評分與中重度OSAHS患者對CPAP治療依從性有關(guān)。因?yàn)閷τ诨颊呓邮苄耘c依從性定義的差別導(dǎo)致，劉建偉等〔5〕對依從性好的定義為每晚小時(shí)每周5 d以上進(jìn)行CPAP治療堅(jiān)持2個(gè)月以上，所以得出的結(jié)論不一致。劉建偉等〔5〕也指出不意味著直接將ESS評分用于CPAP治療成敗的預(yù)測。本文顯示接受性差組患者治療當(dāng)晚的睡眠質(zhì)量差，影響著他對nCPAP治療的評價(jià)。本研究還發(fā)現(xiàn)合并高血壓患者中接受性好及接受性一般者，nCPAP治療后的血壓下降的人數(shù)比率高，與接受性差者比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并高血壓患者中接受性好與接受性一般者比，血壓下降的幅度更大，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。nCPAP治療后血壓下降和下降的幅度也影響患者的接受性。隨著不斷改進(jìn)的儀器技術(shù)，鼻面罩工藝的提高，原先不接受nCPAP的治療主要原因不耐受鼻罩已變得不重要，對患者的接受性不造成影響。

三方面因素影響nCPAP依從性：①治療動機(jī)。很大程度上與癥狀較重，對治療的滿意度有關(guān)。②應(yīng)用此裝置的并發(fā)癥或是否舒適。③對OSA病理生理的改變、治療的重要性的教育和患者理解程度〔6〕。本研究結(jié)果顯示在睡眠實(shí)驗(yàn)室中治療的動機(jī)(臨床癥狀的緩解)是影響患者治療接受性的主要因素。因此，對于睡眠醫(yī)師需要努力的是盡量改善患者的首次治療的主觀感受。在睡眠實(shí)驗(yàn)室內(nèi)接受的健康教育，必要的指導(dǎo)，并給予解決nCPAP開始治療所遇到的各種問題，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，能提高患者治療的信心及動力，提高患者對nCPAP治療的接受性和依從性。隆炫等〔7〕研究也發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)強(qiáng)化治療有助于提高老年OSAHS患者治療依從性。對于首次滴定效果不滿意的，接受度一般的還可通過患者對治療的反饋對呼吸機(jī)或面罩的進(jìn)行調(diào)整，繼續(xù)在醫(yī)院內(nèi)連續(xù)強(qiáng)化治療數(shù)天，去除不良因素，反復(fù)強(qiáng)化教育，或聯(lián)合配偶或子女參與教育，增強(qiáng)患者對治療的信心，進(jìn)一步提高后續(xù)的依從性。在睡眠實(shí)驗(yàn)室，有專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)的合格人員對患者治療前的宣教，治療時(shí)面罩的選擇調(diào)試，并根據(jù)患者的實(shí)際情況，天氣情況給予加溫加濕，存在鼻塞，治療前給予治療等細(xì)節(jié)方面的處理，已大大減少因醫(yī)務(wù)人員不到位導(dǎo)致的接受性下降。因此，對于基層的睡眠醫(yī)師應(yīng)該加強(qiáng)專業(yè)素質(zhì)的培訓(xùn)，重視患者首次CPAP治療，盡量的根據(jù)患者實(shí)際情況，給予多方面細(xì)節(jié)的照顧，改善患者治療的舒適度和滿意度，是提高患者對該治療信心的關(guān)鍵。目前順應(yīng)性可以通過客觀指標(biāo)呼吸機(jī)使用的時(shí)間來評估，而患者主觀接受性只是通過患者問卷調(diào)查而定，存在一定的局限性。

1 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;25(1):9-12.

2 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續(xù)氣道正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(草案)〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;25(1):13-8.

3 童茂榮.多導(dǎo)睡眠圖學(xué)技術(shù)與理論〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社,2004:199-200.

4 陳榮昌.睡眠呼吸暫停綜合征診治的新進(jìn)展〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2001;7(7):38-41.

5 劉建偉，劉 松，李雪峰,等.中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者白天過度嗜睡與持續(xù)氣道正壓治療依從性的關(guān)系〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2012;15(9):2993-5.

6 何權(quán)瀛，陳寶元.睡眠呼吸病學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009:349-60.

7 隆 炫，勵雯靜，李善群,等.自動調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓通氣強(qiáng)化治療對老年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的療效〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2012;31(11):1002-5.

〔2015-11-29修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

廣西自然科學(xué)基金(2014GXNFAA118261；桂科自0991211)

劉建紅(1960-)，女，主任醫(yī)師，主要從事睡眠呼吸疾病研究。

陳 婷(1979-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事慢性阻塞性疾病及睡眠呼吸疾病研究。

R563

A

1005-9202(2017)06-1439-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.059

1 廣西區(qū)人民醫(yī)院睡眠呼吸疾病中心