加味甘麥大棗湯對(duì)老年惡性腫瘤抑郁患者免疫狀態(tài)、抑郁及生活質(zhì)量的影響

孟 闊 左 力 鞠紅艷

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

加味甘麥大棗湯對(duì)老年惡性腫瘤抑郁患者免疫狀態(tài)、抑郁及生活質(zhì)量的影響

孟 闊 左 力 鞠紅艷1

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

目的 探討甘麥大棗湯疏肝養(yǎng)心法對(duì)惡性腫瘤抑郁患者免疫狀態(tài)、抑郁狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響。方法 選取老年惡性腫瘤抑郁患者100例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各50例，對(duì)照組予以常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以服用中藥加味甘麥大棗湯，測(cè)量治療前后兩組患者的血清免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)、T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、NK細(xì)胞等免疫指標(biāo)，同時(shí)采用抑郁自評(píng)量表評(píng)分及漢密頓抑郁量表對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用癌癥患者生活質(zhì)量問(wèn)卷(QLQ-C30)對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并比較兩組患者的近期療效及不良反應(yīng)等。結(jié)果 治療后，對(duì)照組IgA、IgG、IgM水平與治療前比較明顯降低(P<0.05)，觀察組患者的IgA、IgG、IgM水平明顯高于治療前及對(duì)照組(均P<0.05)。觀察組患者的CD3+細(xì)胞治療后與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而對(duì)照組患者的CD3+細(xì)胞治療后水平明顯低于治療前(P<0.05)。療程結(jié)束后兩組患者CD4+指標(biāo)均有所下降，其中以對(duì)照組更為明顯(P<0.05)；與治療前相比觀察組CD8+指標(biāo)顯著降低，而對(duì)照組指標(biāo)則較治療前有所升高(P<0.05)，治療后兩組對(duì)比差異顯著(P<0.05)。治療前后CD4+/CD8+值兩組并無(wú)顯著差異(P>0.05)。對(duì)照組的NK細(xì)胞絕對(duì)數(shù)水平與治療前比較明顯降低(P<0.05)，觀察組患者的NK細(xì)胞絕對(duì)數(shù)水平明顯高于治療前及對(duì)照組(P<0.05)。治療后對(duì)照組的SDS、HAMD評(píng)分與治療前比較明顯升高(P<0.05)；而觀察組患者對(duì)應(yīng)的SDS與HAMD評(píng)分則有所降低，且與對(duì)照組相比亦顯著偏低(均P<0.05)。兩組患者健康狀況評(píng)分比較之下觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者的功能量表各維度得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；癥狀領(lǐng)域方面，觀察組患者的惡心嘔吐、乏力、納差、便秘得分明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組患者的呼吸困難、疼痛、失眠、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難維度得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組疾病控制率(DCR)為90.00%，明顯高于對(duì)照組(80.00%，P<0.05)；觀察組客觀有效率(ORR)為58.00%，明顯高于對(duì)照組(44.00%，P<0.05)。結(jié)論 在老年惡性腫瘤抑郁患者中應(yīng)用加味甘麥大棗湯加減疏肝養(yǎng)心法能有效改善患者的抑郁癥狀，提高患者的免疫狀態(tài)及生活質(zhì)量。

疏肝養(yǎng)心法；惡性腫瘤；抑郁；免疫；生活質(zhì)量

腫瘤患者長(zhǎng)時(shí)期處于抑制狀態(tài)可能會(huì)降低其自身抵抗力，放大疾病本身對(duì)患者造成的疼痛感，影響患者生存質(zhì)量，間接提升患者腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，甚至許多惡性腫瘤并發(fā)抑郁癥患者最終并非因?yàn)閻盒阅[瘤喪失生命反而是因?yàn)榛加幸钟舭Y直接導(dǎo)致死亡〔1〕。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將抑郁歸納為郁證，并明確指出其與喜怒哀樂(lè)等情志相關(guān)聯(lián)，認(rèn)為肝主疏泄，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)氣機(jī)，一旦情志不暢，久而肝郁氣滯，肝氣犯脾，脾失健運(yùn)，最終就會(huì)導(dǎo)致各臟腑器官功能失調(diào)〔2〕。故我們根據(jù)多年治療惡性腫瘤抑郁患者的經(jīng)驗(yàn)，提出疏肝解郁、健脾養(yǎng)心法治療惡性腫瘤抑郁患者，用浮小麥、大棗、甘草、柴胡、當(dāng)歸、白芍、炒白術(shù)、枳殼、茯神、酸棗仁，合歡皮、郁金等藥物，在臨床中取得了滿意的效果。本研究觀察中藥加味甘麥大棗湯治療惡性腫瘤抑郁患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)病理細(xì)胞學(xué)確診為惡性腫瘤；②抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2001年第三版《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔3〕制定；③抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分大于50分；④漢密頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分大于20分。

1.2 病例的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡65～80歲；②抑郁程度為輕、中度；③按卡氏評(píng)分評(píng)估大于40分，預(yù)估患者可存活時(shí)間大于3個(gè)月；④患者及家屬同意治療并簽署知情同意書；⑤能堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥、檢查，具有良好依從性。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)中藥過(guò)敏體質(zhì)者；②哺乳期或妊娠期；③由精神活性物質(zhì)、質(zhì)性的精神障礙以及非成癮物質(zhì)導(dǎo)致抑郁者；④合并呼吸、心力衰竭；⑤合并除焦慮、抑郁外其他精神癥狀或精神障礙史；⑥測(cè)評(píng)前2 w進(jìn)行過(guò)心理治療或藥物抗抑郁治療。

1.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①入選患者中有突發(fā)或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者；②出現(xiàn)感染、休克或其他嚴(yán)重副反應(yīng)事件發(fā)生時(shí)；③在療程結(jié)束前應(yīng)用與研究藥物有相關(guān)性作用的其他同類功效藥物患者。

1.4 納入病例的基礎(chǔ)資料 入選病例共100例，均為2012年5月至2013年5月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的惡性腫瘤抑郁患者，采用隨機(jī)數(shù)表法法將入選患者分為觀察及對(duì)照組各50例。對(duì)照組男35例，女15例；平均年齡(69.65±1.68)歲；乳腺癌7例，胃癌12例，大腸癌11例，肺癌20例。觀察組男34例，女16例；平均年齡(68.66±1.43)歲；乳腺癌 7例，胃癌10例，大腸癌12例，肺癌21例。入選患者年齡、性別、腫瘤數(shù)量類型等一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有對(duì)比性。

1.5 治療方法 對(duì)所有入選患者進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥治療，根據(jù)腫瘤類型予以相應(yīng)的化療方案：乳腺癌采取CAF〔5-氟尿嘧啶(5-Fu)、阿霉素(ADM)、環(huán)磷酰胺(CTX)〕化療，大腸癌和胃癌采取FOLFOX6〔5-Fu、亞葉酸鈣(CF)、L-OHP〕，小細(xì)胞肺癌采取EC〔順鉑(DDP)/卡鉑(CBP)〕、足葉乙苷(VP-16)或EP(依托泊苷、DDP)化療，非小細(xì)胞肺癌采取TP〔DDP、紫杉醇(Taxol)〕化療，同時(shí)予以對(duì)癥處理及常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)照組不加以中藥治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合服用中藥加味甘麥大棗湯，湯劑組成：浮小麥30 g、大棗15 g、甘草12 g、柴胡10 g、當(dāng)歸10 g、白芍20 g、炒白術(shù)15 g、枳殼10 g、茯神30 g、酸棗仁15 g，合歡皮15 g、郁金15 g。隨癥加減:惡心嘔吐重者，加竹茹12 g，姜半夏12 g；食欲減退者，加雞內(nèi)金15 g，砂仁6 g，2組的治療周期均為15 d。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較治療前后兩組患者的血清免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)、T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、NK細(xì)胞等免疫指標(biāo)，同時(shí)采用抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分及漢密頓抑郁量表(HAMD24項(xiàng))對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用癌癥患者生活質(zhì)量問(wèn)卷(QLQ-C30)對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并比較兩組患者的近期療效及不良反應(yīng)。

1.6.1 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 生活質(zhì)量采取歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)進(jìn)行調(diào)查，QLQ-C 30包含3個(gè)癥狀領(lǐng)域、5個(gè)功能領(lǐng)域、6個(gè)反映癥狀的特異性條目、1個(gè)總體健康狀況子量表組成，內(nèi)容包括疲乏、呼吸困難、納差、惡心嘔吐、便秘、疼痛、失眠等。入選患者健康水平均以量表評(píng)分高低為衡量標(biāo)準(zhǔn)，健康狀況與得分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)性，得分越高則說(shuō)明患者的身體素質(zhì)越健康，反之則代表患者身體狀態(tài)越差。

1.6.2 近期療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參考實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)：進(jìn)展(PD)，穩(wěn)定(SD)，部分緩解(PR)，完全緩解(CR)，疾病控制率(DCR)=疾病穩(wěn)定率(SD)+部分緩解率(PR)+完全緩解率(CR)；客觀有效率(ORR)=部分緩解率(PR)+完全緩解率(CR)。

1.6.3 不良反應(yīng) 用藥前后，觀察并記錄兩組患者的副反應(yīng)事件發(fā)生率。不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)癌癥研究生相關(guān)化療毒副作用分級(jí)指標(biāo)，細(xì)分為1～5 級(jí)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Ridit分析及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 免疫功能對(duì)比分析 療程開(kāi)始以前，兩組患者的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞絕對(duì)數(shù)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，對(duì)照組的IgA、IgG、IgM水平與對(duì)治療前比較明顯降低(均P<0.05)，觀察組患者的IgA、IgG、IgM水平明顯高于治療前及對(duì)照組(均P<0.05)。觀察組患者的CD3+細(xì)胞治療后與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而對(duì)照組患者的CD3+細(xì)胞治療后水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。療程結(jié)束后兩組患者CD4+指標(biāo)均有所下降，以對(duì)照組更為明顯(P<0.05)；與治療前相比觀察組CD8+指標(biāo)顯著降低，而對(duì)照組指標(biāo)則較治療前有所升高(P<0.05)，且兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。療程結(jié)束后CD4+/CD8+值各組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，對(duì)照組的NK細(xì)胞絕對(duì)數(shù)水平與治療前比較明顯降低(P<0.05)，與對(duì)照組及治療前相比觀察組患者的NK細(xì)胞絕對(duì)數(shù)水平顯著升高(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后抑郁程度改善對(duì)比 對(duì)照組的SDS、HAMD評(píng)分與治療前比較明顯升高(P<0.05)；而觀察組患者SDS與HAMD評(píng)分則有所降低，且與對(duì)照組相比亦顯著降低(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別時(shí)間免疫球蛋白(g/L)IgAIgGIgMT細(xì)胞亞群CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+NK細(xì)胞絕對(duì)數(shù)(×109/L)對(duì)照組治療前1.26±0.096.82±0.321.05±0.1270.24±1.2239.95±1.0630.82±1.231.14±0.52215.27±24.23治療后1.04±0.041)6.31±0.291)0.86±0.081)61.35±1.441)33.55±1.101)33.24±1.861)1.13±0.04189.23±26.251)觀察組治療前1.27±0.086.83±0.261.04±0.1170.51±1.1339.68±0.8231.25±1.321.16±0.06215.64±25.02治療后1.38±0.061)2)8.04±0.311)2)1.24±0.061)2)70.46±1.1236.24±2.701)2)27.67±0.681)2)1.15±0.06245.16±20.261)2)

與本組治療前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較：2)P<0.05，下表同

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量比較 治療后觀察組患者的整體健康狀況得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的功能量表各維度得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；癥狀領(lǐng)域方面，觀察組患者的惡心嘔吐、乏力、納差、便秘得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的呼吸困難、疼痛、失眠、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難維度得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

組別時(shí)間SDSHAMD對(duì)照組治療前67.88±11.0626.68±3.59治療后74.16±9.681)35.16±4.181)觀察組治療前66.96±10.1826.65±3.32治療后51.31±9.421)2)21.34±2.141)2)

組別整體健康狀況功能角色功能軀體功能認(rèn)知功能情緒功能社會(huì)功能對(duì)照組51.42±10.2460.11±12.2364.12±13.3495.45±14.3672.11±10.4554.28±15.37觀察組65.12±8.131)62.13±11.3265.33±12.3195.23±13.1273.03±11.0155.23±14.65組別癥狀惡心與嘔吐乏力呼吸困難疼痛納差失眠腹瀉便秘經(jīng)濟(jì)困難對(duì)照組22.13±9.6737.86±12.2328.74±14.3227.44±12.1336.74±13.2442.65±11.5627.21±12.2325.22±12.3655.72±16.62觀察組30.13±12.551)54.63±13.041)27.77±15.3226.67±11.7847.89±13.361)42.55±11.3526.51±11.4235.62±13.171)53.92±15.22

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

2.4 療程結(jié)束后兩組近期療效比較 觀察組PD 10例，SD 18例，PR 18例，CR 4例；對(duì)照組PD 5例，SD 16例，PR 19例，CR 10例。觀察組DCR為90.00%，明顯高于對(duì)照組(80.00%，P<0.05)；觀察組患者的ORR為58.00%，明顯高于對(duì)照組(44.00%，P<0.05)。

3 討 論

七情五志視為人類身體本身對(duì)外周自然環(huán)境的一種自然反應(yīng)，是人們內(nèi)心精神活動(dòng)的一種外在體現(xiàn)，黃帝內(nèi)經(jīng)中提到：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！憋@然愉快的心情能夠讓人更加積極向上，讓人身心協(xié)調(diào)，營(yíng)衛(wèi)通利，內(nèi)中真氣油然而生，精神內(nèi)守，自然陰陽(yáng)平衡，正氣存內(nèi)，邪不可干，身與形神具備，當(dāng)然能夠益壽延年。反之過(guò)度悲傷憂慮會(huì)使人體氣機(jī)運(yùn)行不暢，郁阻于肝，久之損失五臟六腑，內(nèi)傷、濕濁、痰毒自生，就會(huì)百病纏身〔4〕。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將惡性腫瘤歸屬于“癥瘕”“積聚”等相關(guān)疾病病名之中，并將情志歸結(jié)于疾病發(fā)生的病因之一，承認(rèn)其在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中所具備的重要意義。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)抑郁癥這一病名，但可見(jiàn)郁證、不寐、怔忡等諸多病名，按目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)多可以抑郁癥來(lái)診療〔5〕。郁證多與情志不暢相關(guān)，治宜疏肝解郁、健脾養(yǎng)心。根據(jù)辨證或給予疏肝健脾之劑，或給予健脾養(yǎng)心之品，能改善其抑郁癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。本課題組認(rèn)為惡性腫瘤抑郁癥中醫(yī)辨證為肝氣郁結(jié)，脾失運(yùn)化，心神失常所致，采用疏肝解郁、健脾養(yǎng)心法，選取中藥加味甘麥大棗湯治療惡性腫瘤抑郁患者。加味甘麥大棗湯方組由浮小麥、大棗、甘草、柴胡、當(dāng)歸、白芍、炒白術(shù)、枳殼、茯神、酸棗仁、合歡皮、郁金等中藥配伍組合而成。方中甘草、大棗甘潤(rùn)生陰，小麥養(yǎng)心液、安心神、舒肝郁，三藥合用，共奏甘潤(rùn)以滋養(yǎng)脾精，養(yǎng)心氣而緩肝急之功；柴胡、枳殼疏肝解郁、理氣暢中；白芍養(yǎng)血柔肝；當(dāng)歸、白術(shù)養(yǎng)血健脾；郁金既行氣解郁又涼血清心；炒棗仁、茯神養(yǎng)心安神；合歡皮疏肝活血安神；諸藥合用心肝脾三臟通調(diào)，共奏疏肝解郁、健脾養(yǎng)心功效〔6〕。

抗腫瘤治療很容易使患者的免疫功能下降，放化療是治療惡性腫瘤的有效方法，然而放化療在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)對(duì)機(jī)體的正常細(xì)胞造成損害。本研究結(jié)果表明，疏肝養(yǎng)心法能有效提高患者的體液免疫。而免疫系統(tǒng)是人體與惡性腫瘤細(xì)胞相抗衡的主要屏障和壁壘。免疫功能低下會(huì)加劇感染風(fēng)險(xiǎn)，可能間接誘發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。CD3可作為人體免疫細(xì)胞功能總體水平的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗浅墒炝馨蚑細(xì)胞的重要標(biāo)志；而CD4則是一種輔助誘導(dǎo)性的淋巴T細(xì)胞；CD8是對(duì)腫瘤細(xì)胞具備一定攻擊能力的細(xì)胞毒性淋巴T細(xì)胞；臨床上常常將CD4+/CD8+的比值作為集體免疫能力是否均衡的一個(gè)指征；正常人體內(nèi)該比值為1.2～2，當(dāng)該比值開(kāi)始降低時(shí)可能提示機(jī)體免疫功能出現(xiàn)失衡，而當(dāng)該比值出現(xiàn)顯著降低甚至出現(xiàn)倒置時(shí)就表明患者可能預(yù)后不佳〔7〕。本研究結(jié)果提示化療聯(lián)合加味甘麥大棗湯治療，能有效改善患者的免疫功能。以往的研究往往采用NK細(xì)胞的相對(duì)數(shù)目來(lái)對(duì)機(jī)體NK細(xì)胞的變化進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較少采用絕對(duì)數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。但是淋巴細(xì)胞總量的增減會(huì)直接影響NK細(xì)胞的相對(duì)數(shù)，若淋巴細(xì)胞數(shù)目降低，即使NK細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)目減少，其相對(duì)數(shù)也有很大可能會(huì)升高，NK細(xì)胞的相對(duì)數(shù)并不能十分準(zhǔn)確地反映機(jī)體NK細(xì)胞數(shù)量的實(shí)際變化情況，因此本課題中采取絕對(duì)計(jì)數(shù)來(lái)反應(yīng)患者NK細(xì)胞數(shù)量的變化，從而了解惡性腫瘤患者非特異性免疫功能的情況〔8〕。本研究結(jié)果表明，疏肝養(yǎng)心法能有效促進(jìn)機(jī)體內(nèi)NK細(xì)胞的增加，有效提高機(jī)體的非特異性細(xì)胞免疫功能，從而減少患者化療后腫瘤細(xì)胞的復(fù)發(fā)。此外，疏肝養(yǎng)心法治療組患者的生活質(zhì)量及抑郁狀態(tài)均明顯改善，且實(shí)體瘤近期療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組，與陳立偉等〔9,10〕研究結(jié)果相符，也充分證實(shí)了疏肝養(yǎng)心法對(duì)抑郁狀態(tài)、免疫狀態(tài)及生活質(zhì)量的改善作用。

綜上所述，在惡性腫瘤抑郁患者中應(yīng)用疏肝養(yǎng)心法能有效改善患者的抑郁癥狀，提高患者的免疫狀態(tài)及生活質(zhì)量，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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〔2015-10-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

鞠紅艷(1981-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事老年消化系統(tǒng)疾病診治研究。

孟 闊(1969-)，男，主管中藥師，主要從事中藥學(xué)研究。

R73

A

1005-9202(2017)06-1413-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.047

1 深圳市蛇口人民醫(yī)院