鉆孔置管外引流術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)壓的影響因素分析

宋欽 彭俏菁 黃文飛

（東莞市虎門醫(yī)院腦外科，廣東東莞523900）

鉆孔置管外引流術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)壓的影響因素分析

宋欽 彭俏菁 黃文飛

（東莞市虎門醫(yī)院腦外科，廣東東莞523900）

目的探討高血壓腦出血患者行鉆孔引流術(shù)后的顱內(nèi)壓影響因素。方法將我院收治的128例高血壓腦出血患者根據(jù)年齡、腦出血量、發(fā)病至手術(shù)時間等情況進(jìn)行分組，監(jiān)測不同分組患者術(shù)前、術(shù)后即時、24 h、48 h、72 h、1周的ICP值，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較年齡、腦出血量、發(fā)病至手術(shù)時間的顱內(nèi)壓特點(diǎn)。結(jié)果不同年齡組術(shù)前的顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h、48 h、72 h、1周三組的ICP比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），年齡越大，患者顱內(nèi)壓在術(shù)后降低越慢。術(shù)前腦出血量越大，ICP值越高（P＜0.05）。術(shù)前腦出血量越大，患者顱內(nèi)壓在術(shù)后降低越慢。患者術(shù)前的就診時間越晚，ICP監(jiān)測結(jié)果顯示的ICP值就越高（P＜0.05）。手術(shù)時間越晚，患者顱內(nèi)壓在術(shù)后降低越慢。結(jié)論顱內(nèi)壓與年齡、腦出血量、發(fā)病至手術(shù)時間有明顯關(guān)系，可用于指導(dǎo)治療。

高血壓腦出血；鉆孔；引流；顱內(nèi)壓；影響因素

高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率都極高的一種疾患，在我國占全部腦卒中的21%～48%[1]，好發(fā)于45～65歲。手術(shù)治療的方法大體上可以分為開顱血腫清除術(shù)和鉆孔外引流術(shù)兩大類，后者是國內(nèi)治療高血壓腦出血較多采用的方法[2]。我院神經(jīng)外科自2012年3月至2014年12月共收治高血壓腦出血手術(shù)治療的有128例，采用立體定向鉆孔置管外引流術(shù)或顱表定位錐孔置管引流及尿激酶多次引流管注入溶解血腫，同時對術(shù)前及術(shù)后顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測，現(xiàn)就置管引流手術(shù)治療高血壓腦出血顱內(nèi)壓變化特點(diǎn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究128例患者，其中男72例，女56例，年齡34～75歲，平均（57.0±8.2）歲。入院時間1 h至2 d，所有病例均經(jīng)頭部CT掃描檢查，確診為基底節(jié)區(qū)出血，并存在明確的高血壓病病史，根據(jù)CT機(jī)系統(tǒng)計(jì)算血腫量20～75 mL。

1.2 方法：所有病例完成術(shù)前準(zhǔn)備后行手術(shù)治療，采用CT掃描立體定向儀或顱表定位，取與血腫長軸平行的最大血腫層面鉆孔置管，局麻加神經(jīng)安定下先于對側(cè)側(cè)腦室置管監(jiān)測顱內(nèi)壓，然后再血腫側(cè)鉆孔或錐孔置管，到達(dá)預(yù)定深度后，適當(dāng)抽吸，一般抽吸測定血腫量的50%～80%，完畢后觀察有無活動性出血，無則固定引流管并連接引流裝置，再次測定顱內(nèi)壓，術(shù)后動態(tài)復(fù)查頭部CT，視血腫情況必要時經(jīng)引流管注入尿激酶溶解血塊，使用HY-2850多參數(shù)腦科監(jiān)測系統(tǒng)持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓，取術(shù)前、術(shù)后即時、24 h、48 h、72 h、1周的顱內(nèi)壓值（ICP值）。

1.3 分組：①按年齡分組：30～50歲組、51～70歲組、＞71歲組；②按腦出血量分組：≤30 mL組、31～60 mL組、＞60 mL組；③按發(fā)病至手術(shù)時間分組：6 h內(nèi)組、6～24 h組、＞24 h組。將所測ICP值并入各組，組內(nèi)進(jìn)行對比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS20.0軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡對顱內(nèi)壓的影響：不同年齡組術(shù)前的顱內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后24 h、48 h、72 h、1周三組的ICP比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），年齡越大，患者顱內(nèi)壓在術(shù)后降低越慢，詳見表1。

2.2 不同腦出血量對顱內(nèi)壓的影響：術(shù)前的ICP監(jiān)測結(jié)果顯示，腦出血量越大，ICP值越高，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后24 h、48 h、72 h、1周，不同腦出血量三組的ICP比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），腦出血量越大，患者顱內(nèi)壓在術(shù)后降低越慢，詳見表2。

2.3 不同救治時間對顱內(nèi)壓的影響：患者術(shù)前的就診時間越晚，ICP監(jiān)測結(jié)果顯示的ICP值就越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后24 h、48 h、72 h、1周，不同救治時間三組的ICP比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），手術(shù)時間越晚，患者顱內(nèi)壓在術(shù)后降低越慢，詳見表3。

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的常見病，特別在基層醫(yī)院，逐漸成為神經(jīng)外科的主要病種，治療上可分為外科治療和內(nèi)科治療，目前有很多臨床實(shí)驗(yàn)，特別是早期微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床研究顯示，腦出血的外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療[3]。

手術(shù)治療的方法大體上可以分為開顱血腫清除術(shù)和鉆孔外引流術(shù)兩大類，后者是國內(nèi)治療高血壓腦出血較多采用的方法，但是微創(chuàng)手術(shù)能否完全替代開顱手術(shù)，還無確切的證據(jù)。筆者本著循證醫(yī)學(xué)的角度，對臨床工作中腦出血鉆孔引流手術(shù)的病例，進(jìn)行了顱內(nèi)壓監(jiān)測數(shù)據(jù)采集，初步進(jìn)行分析探討。

本研究結(jié)果顯示，這種容積變化致顱內(nèi)壓增高在不同的血腫量間差異是明顯的，≤30 mL與30～60 mL、30～60 mL與＞60 mL對比，可以看出后者的差異更明顯，提示了通過顱腔對容積的代償，可緩解部分顱內(nèi)壓的增高，而達(dá)到代償臨界點(diǎn)時，顱內(nèi)壓升高明顯，當(dāng)手術(shù)將血腫吸出后，由于減少了顱內(nèi)容物的容積，術(shù)后即時監(jiān)測顯示較術(shù)前明顯降低。血腫量超過60 mL時，顱內(nèi)初壓明顯升高，在血腫抽吸后顱內(nèi)壓下降明顯。

表1 不同年齡患者手術(shù)前后的顱內(nèi)壓情況（±s）

表1 不同年齡患者手術(shù)前后的顱內(nèi)壓情況（±s）

分組n(例)顱內(nèi)壓（mmHg）術(shù)前術(shù)后即時術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h術(shù)后1周30～50歲組3023.6±5.313.1±4.210.6±3.88.7±2.36.8±2.15.6±1.4 51～70歲組6123.9±5.713.4±4.711.4±3.510.9±3.78.9±2.78.4±2.5＞71歲組3724.4±6.114.0±4.513.9±4.114.4±6.512.7±5.111.9±3.8 F值-0.6330.9253.2165.3688.3379.149 P值-0.5120.3350.0240.0090.0040.003

表2 不同腦出血量患者手術(shù)前后的顱內(nèi)壓情況（±s）

表2 不同腦出血量患者手術(shù)前后的顱內(nèi)壓情況（±s）

分組n(例)顱內(nèi)壓（mmHg）術(shù)前術(shù)后即時術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h術(shù)后1周≤30 mL組4718.6±5.412.0±3.810.5±3.68.1±2.06.4±2.15.1±1.6 31～60 mL組7023.7±5.513.6±4.111.3±3.410.3±3.38.2±2.37.8±2.8＞60 mL組1128.4±6.215.3±4.814.6±4.514.1±6.013.6±5.012.3±3.5 F值-4.2461.7542.9085.1259.77511.567 P值-0.0150.0980.0390.0100.0030.001

表3 不同救治時間患者手術(shù)前后的顱內(nèi)壓情況（±s）

表3 不同救治時間患者手術(shù)前后的顱內(nèi)壓情況（±s）

分組n(例)顱內(nèi)壓（mmHg）術(shù)前術(shù)后即時術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h術(shù)后1周6 h內(nèi)組1014.5±4.58.2±2.87.5±3.07.8±2.56.9±2.45.9±1.0 6～24 h組9723.6±5.713.5±4.612.7±3.711.3±3.89.7±2.58.7±2.4＞24 h組2129.1±6.814.1±4.714.5±4.314.2±6.113.8±5.112.6±3.8 F值-9.2634.0985.0025.1358.7029.570 P值-0.0040.0160.0110.0100.0050.003

與30～50歲組和51～70歲組對比，＞71歲組的術(shù)前ICP無顯著差異，但術(shù)后ICP下降較慢，說明年齡對顱內(nèi)壓的影響存在著相關(guān)性，提示患者的年齡是影響高血壓腦出血患者預(yù)后的一種重要因素。由于腦出血后血腫的壓迫破壞，腦水腫常在出血的6 h后即可發(fā)生，并伴隨血腫周圍腦組織的壞死，血腫分解毒性產(chǎn)物的釋放，顱內(nèi)壓增高，腦血流量的改變，時間越長，水腫則越明顯，超過24 h血腫周圍的水腫帶明顯擴(kuò)大，腦組織受壓過久，易出現(xiàn)不可逆損害，影響神經(jīng)功能的恢復(fù)。我們的監(jiān)測數(shù)據(jù)也顯示，腦出血后隨著時間的延長，顱內(nèi)壓也逐漸增高，增高于發(fā)病6 h后明顯，隨著時間延長，初測數(shù)值也逐漸升高。

綜上所述，高血壓腦出血后顱內(nèi)壓的變化與血腫量、發(fā)病至手術(shù)時間、患者的年齡是密切相關(guān)的。腦出血后，所有病例都出現(xiàn)了顱內(nèi)壓的增高，當(dāng)出血量超過60 mL時，鉆孔手術(shù)早期減壓的效果是明顯的，但術(shù)后仍可出現(xiàn)顱內(nèi)壓的重度增高，而在中年組中，當(dāng)血腫量達(dá)到30 mL以上時即可出現(xiàn)?；颊呔驮\的時間據(jù)發(fā)病的時間越長，顱內(nèi)壓初測的數(shù)值也升高較明顯，術(shù)后下降的幅度也就越少。因此，明確的高血壓腦出血的病例，應(yīng)該予早期手術(shù)，中年患者血腫量大時應(yīng)嚴(yán)密做好監(jiān)測，現(xiàn)血量超過60 mL，顱內(nèi)壓超過25 mmHg時，可予直接實(shí)施開顱血腫清除并減壓；老年患者，由于一般狀態(tài)較差，術(shù)后并發(fā)癥多，開顱創(chuàng)傷大，多主張行鉆孔引流術(shù)。

［1］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.2版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：864-866.

［2］周良輔，龐力.高血壓腦出血的微侵襲手術(shù)治療-前瞻隨機(jī)多中心研究［J］.中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2001，9（2）：151-154.

［3］周良輔，龐力.高血壓腦出血的微侵襲手術(shù)治療-前瞻隨機(jī)多中心研究［J］.中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2001，9（2）：151-154.

［4］Brain trauma.foundation，American association of NeurologicalSurgeons，CongressofNeurologicalSurgeons. Guidelines for the manangement of sever brain injury［J］.J Neurotrauma，2007，24(Suppl1)：S1-106.

［5］隗世波，陳宇，周游，等.持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在高血壓腦出血治療中的應(yīng)用［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，7（20）：151-152.

［6］鄭晶，陸海，梁成，等.高血壓腦出血性腦疝的治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2010：26（6）：435-436.

Analysis of the Influence Factor of Drilling Drainage Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage Postoperative Intracranial Pressure

Song QinPeng QiaojingHuang Wenfei
（Department of Neurosurgery，Humen Hospital of Dongguan，Dongguan 523900，China）

ObjectiveTo Analysis the influence factor of drilling drainage treatment of hypertensive cerebral hemorrhage postoperative intracranial pressure.Methods128 patients with hypertensive cerebral hemorrhage，according to the age，cerebral hemorrhage volume，operation time divided into three groups.Monitoring intracranial pressure in different groups，and statistical analysis.ResultsPreoperative intracranial pressure comparing different age groups，there was no statistically significant difference（P>0.05）.The older in postoperative patients with intracranial pressure，the lower the slower.Preoperative cerebral hemorrhage，the greater the amount of ICP value is higher（P＜0.05）.Preoperative cerebral hemorrhage，the greater the amount of the slower in postoperative patients with intracranial pressure decrease.Patients with preoperative visits the longer time，ICP monitoring results show that the higher value of ICP（P＜0.05）.The longer surgical time，the slower in postoperative patients with intracranial pressure decrease. ConclusionIntracranial pressure with age，cerebral hemorrhage volume，operation time had obvious relations.

Hypertensive cerebral hemorrhage；Drilling；drainage；Intracranial pressure；Influence factor

R616

A學(xué)科分類代碼：32027

1001-8131（2017）01-0012-03

2016-08-25

東莞市科技計(jì)劃項(xiàng)目（201210515020159）