重癥急性胰腺炎腹腔高壓的臨床診療與影像學研究現(xiàn)狀

汪翊， 張宇， 黃子星， 宋彬

·綜述·

重癥急性胰腺炎腹腔高壓的臨床診療與影像學研究現(xiàn)狀

汪翊， 張宇， 黃子星， 宋彬

腹腔高壓(IAH)是重癥急性胰腺炎(SAP)的嚴重并發(fā)癥之一，嚴重影響患者預后。早期正確診斷、有效處理是降低SAP患者死亡率的關鍵。本文綜述了IAH及腹腔間隔室綜合征(ACS)的流行病學、發(fā)病機制、臨床診療和影像學評估現(xiàn)狀。對目前臨床常用的監(jiān)測IAH的方法和局限性進行了回顧；對影像學在該病診斷中的作用進行了總結和展望，旨在為今后影像學在SAP合并IAH或ACS的客觀診斷方面有更多的貢獻。

胰腺炎； 腹腔間隔室綜合征； 腹腔高壓； 診斷

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床常見高危急腹癥，伴有較多的并發(fā)癥[1]。其中一種較為特殊的并發(fā)癥叫腹腔高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)[2-3]。腹內(nèi)壓力(inner-abdominal pressure，IAP)可以隨著SAP患者腹內(nèi)滲出和壞死物的急劇和大量積累而增加，進而導致腹內(nèi)器官的灌注和局部血流減少。增加的IAP一旦超出腹壁的順應及代償程度，就可能導致一系列生理變化和器官功能障礙[4-5]。根據(jù)增加的IAP和器官功能障礙的嚴重性，將該病癥定義為腹內(nèi)高血壓(intra-abdominal hypertension，IAH)或腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)。IAH的概念最早由Kron等[6]在20世紀80年代初提出，最初主要與創(chuàng)傷醫(yī)學緊密相關，而IAH與SAP的關系則在2002年后才被逐漸認識。IAH對機體的影響是多重的，但腎臟因為其解剖位置的特殊最容易受到影響。IAH應被認為是危重患者急性腎損傷的潛在原因[7]，這對SAP患者來說無疑雪上加霜。隨著多種治療方案的提出和進步(包括醫(yī)療和手術)，IAH和ACS不再被認為是重癥急性胰腺炎不相關的附屬現(xiàn)象。針對IAH的綜合治療可以改善預后和降低醫(yī)療成本，IAP診斷和監(jiān)測是專業(yè)IAH管理的第一步。IAH的有效控制可以完全避免ACS。然而，當ACS發(fā)生并且醫(yī)療治療失敗時，開腹減壓術是唯一的選擇。因此重視IAH的早期識別并阻止發(fā)展為ACS，對改善SAP患者的預后有重要意義[4，8]。

影像學對IAH/ACS的研究甚少，幾乎沒有專門針對影像學診斷IAH/ACS的研究報道。 其中一個原因可能是CT不是用于診斷ACS的。通?？焖龠M行診斷是借助膀胱內(nèi)壓力測量。然而不能否認的事實是，大多數(shù)甚至所有的SAP患者，都將接受CT檢查以確定疾病的嚴重程度和識別潛在的并發(fā)癥。本文針對IAH的流行病學、發(fā)病機制、臨床診療以及影像學研究進行了總結，旨在為今后影像學能更好的幫助SAP并發(fā)IAH/ACS的診療工作，在SAP合并IAH/ACS的客觀診斷方面有更多貢獻，以更好地指導臨床實踐。

IAH和ACS的定義

IAP是指腹腔內(nèi)產(chǎn)生的壓力。成人正常的腹腔內(nèi)壓(IAP)<8 mmHg[9]。世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(WSACS)將IAP>12 mmHg伴或不伴APP(腹腔灌注壓)≤60 mmHg定義為IAH；將ACS定義為在間隔4～6 h分別進行的至少3次標準測量中，IAP逐漸穩(wěn)定上升，其最小值≥20 mmHg伴或不伴APP≤50 mmHg，并出現(xiàn)與之相關的新發(fā)器官功能障礙或衰竭[10]。IAH分為四級[11]，分別是：Grade 1，IAP 12～15 mmHg；Grade 2，IAP 16～20 mmHg；Grade 3，IAP 21～25 mmHg；grade 4，IAP>25 mmHg。WSACS建議12 mmHg

SAP并發(fā)IAH/ACS流行病學和發(fā)病機制

1.SAP并發(fā)IAH/ACS流行病學

在SAP患者中，IAH和ACS的發(fā)病率分別可高達60%～80%、12%～30%[4，13-17]。SAP患者的早期和過度液體復蘇可能導致腹腔間綜合征的發(fā)病率增加[18]。SAP患者可在入院時或在之后很短的時間內(nèi)就發(fā)生IAH，有研究發(fā)現(xiàn)入院即診斷為IAH的患者死亡率為29.8%，而沒有IAH的患者死亡率為18.6%[19]，若發(fā)展為ACS病死率高達50%～70%[20-27]。有學者認為SAP患者入院時的平均腹腔內(nèi)壓(inner-abdominal pressure，IAP)可作為患者死亡的獨立預測因素[19]。過去臨床上常將ACS與全身炎癥綜合癥(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及多器官功多器官功能障礙(mulliple organ dysfunction syndrome，MODS)相混淆[6，28]，這是由于多種復雜的病理過程相互影響惡化，發(fā)生ACS時可能首先想到的是MODS，然后才發(fā)現(xiàn)腹腔高壓的存在[29]，而對SAP合并ACS未能及時識別和治療，有文獻認為是SAP早期死亡的原因之一[30]。因此，重視IAH的早期識別并阻止發(fā)展為ACS，對改善SAP患者的預后有重要意義。

2.SAP并發(fā)IAH/ACS的發(fā)病機制

目前認為SAP患者病程早期由于毛細血管通透性增加，引起大量液體滲入腹腔而引起IAP增高[31]；在病程中晚期可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，此時腸腔大量積液、積氣，患者IAP明顯升高[22，32]。另，SAP患者常并發(fā)休克，治療過程中為了維持患者循環(huán)功能，往往于短時間內(nèi)大量液體復蘇，細胞外液容量增加也會促使腹水的形成從而進一步增加IAP[33]。增加的IAP會使膈肌上抬，導致肺不張和高碳酸血癥，加之SAP患者常發(fā)生胸腔積液，則更加重缺氧。SAP患者還因胰腺炎本身大量炎性壞死物質(zhì)的吸收引起的炎癥反應，細胞因子瀑布效應，造成組織缺氧，臟器功能障礙進行性加重，出現(xiàn)ACS[34-37]，給心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎功能帶來嚴重影響[31-32]，更加重胰腺炎本身的組織缺氧、臟器功能損害[33]，使病情難以逆轉。反過來，IAH可能在一定程度上也參與了壞死的發(fā)生和繼發(fā)的感染[38]。有新的研究[39]發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)局部缺血在胰腺炎并發(fā)ACS的患者中發(fā)生率較高，且會導致死亡率進一步升高。已有研究證明IAH可能是早期在SAP過程中與腸缺血壞死的相關機制之一[40]。在嚴重急性胰腺炎期間，由于與第三間隙中的液體流失導致相關的微循環(huán)障礙，血容量不足，內(nèi)臟血管收縮，以及最終的缺血再灌注損傷，從而造成小腸缺血損傷[41]。腸損傷和腸屏障功能的喪失發(fā)生在胰腺炎的早期[42]。在動物研究中進一步描述了ACS與腸缺血之間的關系，顯示腸粘膜和腸系膜動脈血灌注在IAP增加后顯著減少流量[43]。SAP中的死亡率通常發(fā)生在兩個階段：早期階段，由于SIRS、IAH或ACS而導致的多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)；后期階段死亡率主要來自繼發(fā)感染和壞死[38]。ACS與多器官功能衰竭之間的因果關系還待深入研究[44]。

IAP的測量

調(diào)查表明，許多臨床醫(yī)生主要依靠查體來診斷ACS[45-46]。然而，研究表明，基于腹部直徑或腹部觸診的IAP的臨床評估是不可靠的。因此，建議采取更客觀的措施篩查和診斷IAH/ACS[47-48]，可靠的IAP測量是恰當?shù)呐R床決策的第一步。IAP可以直接測量(通過在腹膜透析治療或腹腔鏡檢查期間穿刺腹部)或間接測量(使用通過膀胱導管測量的囊內(nèi)壓力或通過氣囊導管測量的胃壓)。IAP經(jīng)膀胱導管測量是目前最常用的技術[49-52]，該方法具有較易操作、可重復、相對準確等優(yōu)點，被視為目前早期發(fā)現(xiàn)IAH的“金標準”[53-54]。即便如此，如果存在神經(jīng)源性或攣縮性膀胱、腹部包扎或腹腔粘連，該方法也不能準確地反映腹內(nèi)壓力[40，55]。有關測量IAP的不同方法的更多信息，包括專業(yè)人員和每種技術的缺點，可以在最近的一些文章[10，56-59]或WSACS網(wǎng)站上找到。

為了便于交流和研究的目的，標準化的方法和定義至關重要。根據(jù)WSACS共識，每次測量IAP都應在呼氣末進行; 患者應該仰臥，避免自發(fā)性肌肉收縮；使用腋中線用作IAP測量的零線。連續(xù)IAP測量的方法也是可行的，但尚未廣泛使用。WSACS還建議，需使用具有一定準確度、可重復性及易用性的標準化操作和監(jiān)測記錄，并要求操作人員接受相關專業(yè)培訓。

但在目前的實際臨床工作中，護理人員還缺乏規(guī)范性，測量的值可能存在偏差。同時，不同測量技術的局限性、患者個體因素(如體位)的不同，也可導致測量結果產(chǎn)生差異[59-61]，對診斷造成影響。

IAH/ACS的管理和治療

在IAH和ACS的管理方面已取得了巨大進步。 長期以來，外科減壓術被認為是顯著ACS患者的唯一選擇，并且認為IAH是嚴重疾病不相關的附帶現(xiàn)象。然而，在一項前瞻性研究中[62]發(fā)現(xiàn)，綜合并積極管理IAH/ACS可致死亡率的降低，早期和更高的腹部閉合率，以及醫(yī)療成本的降低。雖然當時的關注點在IAH的終末階段，即ACS，但這項研究是第一個表明積極管理高風險患者的IAH可以改善預后。因此，IAH/ACS患者的當代管理基于4個要素：IAP測量，預防，醫(yī)療管理和手術。

管理重要的第一步是早期識別IAH[63]，實現(xiàn)這一目標的唯一方法是通過意識到IAH作為重要的臨床癥狀，然后預防性地在有風險的患者中監(jiān)測IAP。根據(jù)國際ACS協(xié)會推薦意見：對存在2個及以上IAH/ACS危險因素的患者(多處胸腹部創(chuàng)傷、腹部大手術史、急性胰腺炎、心肺復蘇史、液體復蘇史>5 L/24 h，血管支架置入及腎臟替代治療史)，應行基礎腹內(nèi)壓測定。一旦確診IAH或ACS則應連續(xù)腹內(nèi)壓監(jiān)測。SAP患者并發(fā)ACS的診斷標準如下[64]：結合SAP病史，復蘇液體量已足夠時出現(xiàn)：①彌漫性腹膜炎、腹膨脹、腹壁高度緊張；②心動過速和(或)血壓下降，但CVP、PCWP與IAP成比例升高；③呼吸率加快，吸氣壓峰值增加，難治性低氧血癥，發(fā)生于ACS后期的高碳酸血癥；④少尿或無尿，多巴胺及襻利尿劑無效；⑤膀胱測壓2.7 kPa(20 mmHg)以上；⑥開腹見腸管、大網(wǎng)膜、壁層腹膜高度水腫，腸管涌出切口之外，隨后心肺腎功能不全發(fā)生逆轉；⑦術畢腸管高度腫脹不能還納，強行還納則導致心肺腎功能不全。緊隨①后出現(xiàn)②～④，就可診斷ACS，膀胱測壓僅作參考，⑥和⑦為術中所見，可作為已發(fā)生ACS 的佐證和術后可能發(fā)生ACS 的提示。

SAP僅合并IAH無需特殊處理，一旦出現(xiàn)ACS則應采取積極的救治措施，除合理的液體治療、抗炎藥物的使用之外，還可使用血液透析、微創(chuàng)減壓及開腹減壓術等。早期合理的液體治療可預防ACS的發(fā)生[64]。在SAP的治療中使用某些抗炎藥物也被認為是有益的[65]。對于腹腔和腹膜后明顯液體積聚者可行微創(chuàng)引流，以降低腹腔壓力。

國外有學者提出的四級治療方案是[2]：Ⅰ級，行維持有效血容量的保守治療；Ⅱ級，行積極液體復蘇以維持心排出量并行嚴密監(jiān)護；Ⅲ級，可行各種腹腔減壓術；Ⅳ級，行緊急開腹減壓術。然而，這種臨床分級采用的是膀胱內(nèi)壓，影響因素多，不同個體間的腹壁順應性亦迥異，且因缺乏大規(guī)模的多中心隨機對照研究，對于開腹減壓治療的腹腔內(nèi)壓閾值亦尚待統(tǒng)一。還有研究認為開腹手術不能降低ACS患者死亡率，甚至會因為并發(fā)癥而增加死亡，如遲發(fā)型的腸瘺、腹疝及持續(xù)性出血引起的潛在致死性再灌注綜合征[66]。因此有學者主張盡可能保守治療以降低開腹手術帶來的死亡率。不同于腹部外傷、出血性休克復蘇后等原因所致的ACS，SAP并發(fā)的ACS因同時存在原發(fā)性和繼發(fā)性因素，在嚴重SIRS狀態(tài)下發(fā)生的ACS更加劇了SIRS和MODS，此時手術風險極大，并增加了腹腔感染的機會和反復再手術的可能，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率依然極高[67-68]。因此，雖然開腹減壓被認為是對ACS確切有效的救治方法[69]，但SAP早期合并ACS的開腹減壓手術的選擇要相當慎重，只應在保守治療無效的前提下，在充分權衡手術所帶來的利弊之后謹慎實施。目前多主張SAP的個體化治療方案，即除膽源性胰腺炎外，若壞死胰腺無感染時應先進行非手術治療，有感染者或經(jīng)非手術治療仍出現(xiàn)腹腔內(nèi)壓增高并發(fā)生ACS、臟器功能進行性惡化者需手術治療。而遲發(fā)型的ACS是由胰周感染和(或)腹腔出血所引起，開腹減壓的同時能去除病因，因此往往可以取得較好的效果。

SAP合并IAH/ACS影像學研究

影像學作為一種非常重要的手段被廣泛應用于急性胰腺炎患者臨床診斷，病因的尋找，以及對疾病擴散和嚴重程度的評價。其中增強CT(contrast-enhanced computed tomography，CECT)在評估急性胰腺炎及其并發(fā)癥擴散情況上具有極其重要的作用，診斷的敏感度和特異度均較高，目前被認為是SAP診斷的金標準[70]。CT掃描因其較高的空間分辨力和密度分辨力，能很好的顯示疾病進展中胰腺本身和周圍結構的變化，更能準確的顯示胰腺炎的擴散程度、累及范圍和并發(fā)癥。

然而SAP合并IAH/ACS在放射學的研究報道鮮少。過去曾有國外的研究報道過8個成人和兒科ACS患者的CT表現(xiàn)[71-73]。腹部CT特征對診斷IAH/ACS具有一定的參考價值，是識別IAH/ACS并判斷其嚴重度的一種有效方法[13，74-75]。目前認為幾種可能相關的放射學體征：①當腹內(nèi)壓升至15 mmHg以上時，可觀察到膈肌上抬[76]，這也最常見的影像表現(xiàn)。然而，即使對比看胸部X線平片，也很難量化其升高的高度。②圓腹征(腹膜后前后徑(R)/腹腔前后徑(A)>0.8)陽性可能出現(xiàn)ACS。但有一項研究中幾乎所有病例均低于這一比值[75]，但在短時間內(nèi)進行的連續(xù)多次CT掃描中觀察到該比值的上升，即使<0.8仍需警惕。另外單次CT掃描的腹部測量是非特異性的，慢性腹水的病例也可出現(xiàn)腹部前后徑增加，腹膜可能是比單純腹水更敏感的指標。③下腔靜脈、腎靜脈受壓、狹窄與ACS的存在有重要的因果關系[74]， 然而在低血壓的患者中可能不能被觀察到。④另外腹腔多間隙的積液、嚴重的后腹膜張力性浸潤、腎臟直接受壓或移位、胃腸壁增厚、強化等影像學表現(xiàn)的發(fā)生率也明顯高于未合并ACS的患者。根據(jù)CT表現(xiàn)可將IAH/ACS分為三型：Ⅰ型(腹腔型)，表現(xiàn)為胃腸道嚴重擴張，腹腔大量滲液，腹膜后滲出、積液較少，R/A<0.5，腎靜脈、下腔靜脈受壓不明顯等；Ⅱ型(腹膜后型)，腹膜后大量壞死組織或液體積聚，R/A>0.8，下腔靜脈、腎靜脈受壓明顯；Ⅲ型(混合型)，胃腸明顯擴張、腹腔積液與腹膜后大量組織壞死或液體積聚，R/A值界于前兩者間[77]。

到目前為止，影像上還沒有針對SAP合并IAH/ACS有量化或評價標準，但對急性胰腺炎嚴重程度及預后評價已存在多種評分標準，如目前常用的CT嚴重指數(shù)(CT severity index，CTSI)評分、改良CT嚴重指數(shù)(modified computed tomography severity index，MCTSI)評分、CT胰腺外炎癥(extra-pancreatic inflammation on computed tomography，EPIC)評分。EPIC評分是將胸腔積液、腹水、腹膜后炎癥及腸系膜炎癥等作為評價指標，筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，該評分可以較準確地判斷SAP局部并發(fā)癥的發(fā)生，對評價SAP患者嚴重程度及判斷預后有較大價值[78-79]。有意思的是，該評分的各項觀察指標恰好都是IAP增高的因素，通過該影像學評分間接反映了IAP的增高與SAP嚴重程度有很大關聯(lián)，并且可以通過影像評分進行分級，具有重要的臨床價值。2015年有國外研究將胰腺炎患者腹腔內(nèi)壞死及滲出物的范圍用相關軟件勾畫并計算其體積值，發(fā)現(xiàn)隨著腹腔內(nèi)增加的壞死及滲出物體積值增加，患者的住院天數(shù)、感染發(fā)生率、器官衰竭率、死亡率也成正比上升[80]。該研究認為用腹腔壞死滲出物的體積值作為判斷SAP患者嚴重程度及預后，比現(xiàn)有的Balthazar評分、CTSI評分，甚至CRP水平有更高的陽性似然比及診斷優(yōu)勢比。雖然該研究并未提到IAH/ACS，但筆者認為其研究手段和結果可作為敲開影像學定量評估IAH/ACS大門的鑰匙，影像學后處理新技術的應用還有更多信息值得被發(fā)掘。

以上影像學的進展，為客觀地評價和診斷SAP合并IAH/ACS提供了新的方法和方向，值得進一步深入研究和完善。

問題與展望

SAP患者合并IAH/ACS的發(fā)病率高且預后不良，重視SAP合并IAH/ACS的及時有效的診斷和處理臨床意義重大。目前臨床診斷SAP合并IAH/ACS主要依靠病史、查體及監(jiān)測腹內(nèi)壓。但是，此方法存在諸多問題，可導致臨床診斷缺乏準確性。

如前所述，膀胱測壓雖是公認的“金標準”，在實際臨床操作中，可因人員培訓及患者配合等因素導致測量值產(chǎn)生差異。同時，參照點、注入液體量、溫度和注水速度、體位等選擇不同的情況下，測量值也會有所不同。還有學者指出，由于個體差異原因及基礎腹內(nèi)壓的不同，有的患者IAP較高，但器官功能不全程度輕，相反有的患者IAP雖然不高，而實際已發(fā)生了嚴重的繼發(fā)性器官衰竭。更重要的是，即使在準確測量的前提下，SAP合并ACS患者可因腹膜后或結腸上區(qū)嚴重滲出水腫，局部區(qū)域壓力增高，而導致膀胱壓力不能很好的反應真實腹內(nèi)壓，此時單純依靠膀胱壓水平難以診斷腹腔高壓。因此，上述腹內(nèi)壓測定如何客觀公正地評估個體患者的IAP，還需要進一步探討，IAP的測量標準方法以及如何及時發(fā)現(xiàn)潛在的具有致命性的IAH還有待國際指南的更新[39]。

有證據(jù)表明早期手術減壓可以提高SAP合并ACS患者的生存率[4]。然而也有很多研究表明即使行開腹減壓術死亡率仍然很高[81]。一個合理的策略可能是當保守的治療失敗后進行快速減壓，盡可能在多器官功能衰竭和ACS早期。進行大型多中心隨機試驗以確定SAP和并ACS患者的最佳治療策略可能是不可行的，然而大型前瞻性觀察性研究可能是合理的選擇。

影像學作為一種無創(chuàng)的檢查手段，可直觀地觀察ACS患者腹腔內(nèi)情況。目前認為SAP合并ACS存在一定的CT影像學特征，如升高的膈肌，扁平的下腔靜脈和腎靜脈以及腸壁增厚強化等，雖然這些征象對IAH/ACS診斷并無特異性，但是當多個征象同時存在并有相應的病史時，或者在連續(xù)多次影像檢查觀察到癥狀惡化，放射科醫(yī)生應該提高對IAH/ACS的檢出率。目前影像學對于IAH/ACS缺乏具體量化標準。影像學的EPIC評分以及后腹膜積液定量計算技術等可反映IAH的存在和嚴重程度，以及其對AP患者預后的影響，但是尚沒有形成共識，且缺乏相關研究的證實。為解決上述問題，今后需開展大樣本、前瞻性的研究，搜集SAP合并IAH/ACS的患者信息，結合臨床資料、膀胱測壓、中心靜脈壓及影像學表現(xiàn)，就SAP合并IAH/ACS做深入研究和認真總結，力求探索具體的可操作性的影像學量化標準，為今后客觀診斷SAP合并IAH/ACS奠定良好的影像學基礎，從而更好地指導臨床實踐。

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610041 成都，四川大學華西醫(yī)院放射科

汪翊(1991-)，女，四川南充人，碩士研究生，主要從事腹部影像診斷研究。

宋彬，E-mail：anicesong@vip.sina.com

四川省科技廳科技支撐項目(2015SZ0229-3)

R814.42； R576

A

1000-0313(2017)03-0292-06

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.03.019

2016-07-13)