B超引導(dǎo)椎旁阻滯在肝癌手術(shù)中的應(yīng)用研究

朱韻甜++張潤澤++周大春

[摘要] 目的 探討B(tài)超引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯在肝臟手術(shù)中的鎮(zhèn)痛作用及其與傳統(tǒng)硬膜外鎮(zhèn)痛的差異。 方法 選取行剖腹肝癌切除術(shù)的患者60例，隨機分成全麻復(fù)合硬膜外麻醉組（E組）和全麻復(fù)合椎旁阻滯組（P組），E組行硬膜外穿刺置管，P組在B超引導(dǎo)下行椎旁神經(jīng)阻滯。術(shù)后E組采用硬膜外鎮(zhèn)痛，P組采用靜脈鎮(zhèn)痛。對兩組患者術(shù)中瑞芬太尼和麻黃堿用量，拔管后15 min（T0）、術(shù)后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）的鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后并發(fā)癥進行比較。 結(jié)果 E組術(shù)中麻黃堿用量較多[（2.17±3.64）mg，P<0.05]，兩組術(shù)后各時點的視覺模擬評分（VAS）及術(shù)后鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 在肝臟手術(shù)中，椎旁阻滯聯(lián)合術(shù)后靜脈阿片類及非阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛法，能達到不弱于硬膜外鎮(zhèn)痛的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且對血流動力學(xué)影響更小，術(shù)后不良反應(yīng)更少。

[關(guān)鍵詞] B超引導(dǎo)；椎旁神經(jīng)阻滯；硬膜外鎮(zhèn)痛；多模式鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614；R735.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）02-0104-04

Study on the application of B-ultrasound guided paravertebral block in liver cancer surgery

ZHU Yuntian1 ZHANG Runze1 ZHOU Dachun2 FANG Jun1

1.Department of Anesthesiology， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China； 2.Department of Anesthesiology， Sir Run Run Shaw Hospital affiliated to Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310016， China

[Abstract] Objective To study the analgesic effect of B-ultrasound guided paravertebral nerve block in liver surgery and explore its difference from traditional epidural analgesia. Methods A total of 60 patients undergoing abdominal hepatectomy were selected in the study. They were randomly divided into general anesthesia combined with epidural anesthesia group（group E） and general anesthesia combined with paravertebral block group （group P）. Group E was given epidural catheter， and group P was given B-ultrasound guided paravertebral nerve block. Group E was given epidural analgesia and group P was given intravenous analgesia after the surgery. The dosage of remifentanil and ephedrine in the surgery， the analgesic effect 15 min（T0） after extubation， 6 h （T1）， 12 h （T2）， 24 h （T3）， and 48 h （T4） after surgery， and the postoperative complications were compared between the two groups. Results The dosage of ephedrine during the surgery was significantly higher in group E [（2.17±3.64） mg， P<0.05]. There was no significant difference in visual analogue scale（VAS）， postoperative analgesia pressing times and incidence rate of postoperative nausea and vomiting （PONV） between the two groups （P>0.05）. Conclusion In the liver surgery， paravertebral nerve block combined with the multimodal analgesia of postoperative intravenous injection of opioid and non-opioid drugs can achieve the intraoperative and postoperative analgesic effect， which is not weaker than that of epidural analgesia. This method shows less effects on hemodynamics， and the postoperative adverse reactions are fewer.

[Key words] B-ultrasound guided； Paravertebral nerve block； Epidural analgesia； Multimodal analgesia

肝臟手術(shù)，尤其是肝癌手術(shù)的患者，手術(shù)應(yīng)激強，術(shù)后疼痛劇烈，甚至為各種手術(shù)之冠[1]。目前國內(nèi)常用的麻醉方式為全麻復(fù)合硬膜外麻醉。相對于全憑靜脈麻醉，其麻醉用藥總量明顯降低，術(shù)中血流動力學(xué)更為平穩(wěn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果也更為完善[2]。但肝腫瘤患者凝血功能障礙發(fā)生率較高，硬膜外穿刺的安全性較差。B超引導(dǎo)下椎旁阻滯可將局麻藥注射到椎旁間隙，通過阻滯椎旁脊神經(jīng)從而達到鎮(zhèn)痛效果，目前臨床上越來越多地應(yīng)用于單側(cè)胸部手術(shù)[3，4]。本研究將這一技術(shù)應(yīng)用于肝癌切除手術(shù)，并與全麻復(fù)合硬膜外麻醉進行對比，以尋找一種可用于肝癌手術(shù)的相對更為安全且有效的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年7月～2016年6月?lián)衿谛衅矢垢伟┣谐g(shù)的患者，排除嚴重肝功能障礙及凝血功能障礙者，排除脊柱病變者。采用隨機數(shù)字表法將60例患者分為兩組：全麻復(fù)合硬膜外麻醉組（E組）和全麻復(fù)合椎旁阻滯組（P組），各30例。按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級，P組中Ⅰ級9例，Ⅱ級21例；男19例，女11例；平均年齡（56±5）歲；平均體重（71.2±4.4）kg；E組中Ⅰ級8例，Ⅱ級22例；男18例，女12例；平均年齡（57±6）歲；平均體重（68.7±4.2）kg。兩組患者的性別構(gòu)成比、ASA分級、年齡、體重、體重指數(shù)及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。行中心靜脈穿刺置管和橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓。

E組在全麻誘導(dǎo)前于第8～9胸椎間隙行硬膜外腔穿刺置管。P組則于全麻誘導(dǎo)前行B超引導(dǎo)下（sonosite探頭5～10 MHZ）椎旁阻滯，具體操作方法如下：患者取左側(cè)臥位，找到胸8胸椎后行斜位旁正中橫斷面掃描，棘突旁開2.5～3 cm（右側(cè)）進針，在超聲引導(dǎo)下突破肋橫突上韌帶后，回抽無氣、血、腦脊液后注入0.375%羅哌卡因20 mL，圖像可見藥液在上韌帶和胸膜之間擴散。

兩組均于麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg行超前鎮(zhèn)痛。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg，行氣管插管。E組插管后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管予0.375%羅哌卡因3 mL，此后每2 h追加1次。麻醉維持：靜脈輸注瑞芬太尼8～12 μg/（kg·h）、異丙酚4～6 mg/（kg·h），間斷靜脈注射順式阿曲庫銨3 mg，術(shù)中若出現(xiàn)BP、HR高于或低于正常值的20%則調(diào)節(jié)瑞芬太尼輸注速率，必要時可靜注麻黃堿等血管活性藥物維持血壓穩(wěn)定，并通過調(diào)節(jié)丙泊酚的輸注速率來維持BIS值在40～55之間。

術(shù)后E組PCEA配方：舒芬太尼150 μg，0.2%羅哌卡因，總量220 mL，背景劑量3 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛3 mL/次，鎖定時間15 min。P組PCIA配方：舒芬太尼150 μg，總量150 mL。參數(shù)設(shè)置為：背景劑量2 mL/h，PCA3 mL/次，鎖定時間10 min。

1.3觀察指標

記錄兩組患者術(shù)中瑞芬太尼和麻黃堿用量。記錄拔管后15 min（T0）、術(shù)后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）的鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛評分采用視覺模擬評分（VAS）：0分為無痛，10分為劇痛；<3分為良好，3～5分為基本滿意，>5分為差。記錄患者術(shù)后首次自控時間及有效按壓次數(shù)，有無術(shù)后惡心嘔吐（PONV）等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗及單因素方差分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組瑞芬太尼和麻黃堿用量比較

兩組術(shù)中瑞芬太尼的用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），E組麻黃堿的用量大于P組（P<0.05），見表2。

表2 兩組瑞芬太尼、麻黃堿用量比較（x±s）

2.2 兩組VAS評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛有效按壓次數(shù)及術(shù)后嘔吐發(fā)生率比較

兩組各時點的VAS評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛有效按壓次數(shù)及惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

硬膜外鎮(zhèn)痛具有可減少阿片類藥物用量且鎮(zhèn)痛療效確切等優(yōu)點，目前在臨床上廣泛應(yīng)用于肝癌手術(shù)的術(shù)中及術(shù)后。但是，硬膜外穿刺具有全脊麻、硬膜外血腫、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥，而肝腫瘤患者本身凝血功能障礙的發(fā)生率較高，硬膜外穿刺的安全性稍差。同時，椎管內(nèi)長期注入局麻藥誘發(fā)的神經(jīng)損傷，也使硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性受到質(zhì)疑[5]。

椎旁間隙位于肋骨頭和肋骨頸之間，其后壁為上位肋橫突韌帶，前外側(cè)壁為壁層胸膜，底部為椎體的后側(cè)面及椎間孔，脊神經(jīng)穿出椎間孔后在此間隙內(nèi)分支形成較小的神經(jīng)根，發(fā)出脊支支配脊后的骶脊肌及韌帶，并通過交通支與位于肋間神經(jīng)前側(cè)的交感鏈相連[6]。在超聲圖像指導(dǎo)下將局麻藥注射到椎旁間隙，可以同時阻斷交感神經(jīng)及肋間神經(jīng)，顯著緩解內(nèi)臟疼痛及胸壁疼痛[7-9]。注入椎旁間隙的局麻藥可沿此間隙向頭側(cè)、尾側(cè)擴散，產(chǎn)生4～5個節(jié)段以上的單側(cè)阻滯[10，11]。臨床上胸科手術(shù)行椎旁神經(jīng)阻滯可以起到很好的鎮(zhèn)痛效果[12，13]，在本研究中，我們采用椎旁神經(jīng)阻滯來觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛情況。肝癌手術(shù)一般自劍突下沿右側(cè)肋弓行弧形切口，此手術(shù)部位的感覺神經(jīng)支配主要來自T7～T9，所以我們認為只要行T8的椎旁阻滯，就能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果[14]。本研究中椎旁阻滯組術(shù)中靜脈瑞芬太尼的用量與硬膜外組相比無顯著差異，均能維持較好的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中阿片類藥物的用量。

多項對于開胸手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果研究顯示[15，16]，硬膜外鎮(zhèn)痛和椎旁阻滯術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相似，且明顯優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛[17]，但硬膜外阻滯穿刺風(fēng)險更高，且阻滯雙側(cè)脊神經(jīng)，而椎旁阻滯僅僅是阻滯單側(cè)脊神經(jīng)，所以前者對呼吸循環(huán)影響較大，而椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥如低血壓、尿潴留等的發(fā)生率更低?，F(xiàn)研究椎旁神經(jīng)阻滯用于腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛的報道較少，現(xiàn)有的報道對于椎旁神經(jīng)阻滯是否能夠優(yōu)于硬膜外鎮(zhèn)痛或與其效果相當(dāng)仍無定論[18]。本研究中椎旁阻滯組術(shù)中麻黃堿的用量顯著低于硬膜外組，說明其對血流動力學(xué)的影響小于后者。而術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生例數(shù)也少于硬膜外組，雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但我們可以通過增加例數(shù)和觀察指標對其術(shù)后不良反應(yīng)的比較進行進一步研究。

有研究以長效酰胺類局麻藥羅哌卡因胸科手術(shù)前行椎旁阻滯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)持續(xù)輸注法和一次性注射都有良好的鎮(zhèn)痛效果及時長[19]。同時，定位準確的單點椎旁阻滯在鎮(zhèn)痛作用方面的表現(xiàn)不低于多點椎旁阻滯，且單點操作時間短，患者滿意度高，更能讓患者接受[20]。而椎旁阻滯的成功除了取決于準確的神經(jīng)定位，適宜的藥物濃度和容量同樣重要[21]。

所以，本研究以B超引導(dǎo)下0.375%的羅哌卡因作單點椎旁阻滯聯(lián)合術(shù)后強阿片類舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛為研究組，與經(jīng)典常用的硬膜外阻滯進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者術(shù)后各時點的VAS評分及首次按壓時間、按壓次數(shù)無顯著差異。

綜上所述，本研究采用術(shù)前局部麻醉藥椎旁阻滯聯(lián)合術(shù)后靜脈阿片類及非阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛法，能達到不低于硬膜外鎮(zhèn)痛的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且對血流動力學(xué)影響更小，術(shù)后不良反應(yīng)更少，能為肝臟手術(shù)患者提供滿意的靜息狀態(tài)下的術(shù)后鎮(zhèn)痛，如何提高活動狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛效能還有待進一步研究。

[參考文獻]

[1] 文玲玲. 肝癌患者肝部分切除術(shù)后平衡鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（6）：803-804.

[2] 嚴春燕. 不同切肝方式，不同麻醉、鎮(zhèn)痛方法對術(shù)后代謝及免疫功能的影響[D]. 浙江大學(xué)，2011.

[3] 黃燕娟，韋涌初，陸炳德. 經(jīng)胸膜穿刺置管持續(xù)椎旁阻滯用于剖胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003，（10）：53-55.

[4] 付強，鄭傳東. 開胸術(shù)后應(yīng)用椎旁阻滯鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9（4）：107-108.

[5] 張義長，朱耀民，趙新京. 不同濃度羅哌卡因術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果的觀察[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21（2）：103-104.

[6] Richadson J，Sabanthan S. Thoracicparaventebral analgesia[J]. Acta Anaesthsiol Scaud，1995，39（8）：1005.

[7] 郭宇，任志麗，吳愛萍. 快速康復(fù)外科超前鎮(zhèn)痛在老年食管胃交界腺癌病人術(shù)后的應(yīng)用[J]. 護理研究，2013， 27（33）：3765-3766.

[8] 葉慶明，辜雄軍，慕晶晶. 食管引流型喉罩聯(lián)合頸淺阻滯麻醉在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2010，15（5）：396-398.

[9] 裘毅敏，唐亮，汪正平，等. 全身麻醉復(fù)合椎旁阻滯對食管手術(shù)圍術(shù)期循環(huán)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J]. 上海醫(yī)學(xué)，2011， 34（12）： 914-918.

[10] Moore DC. Intercostal nerve block：Spread of india ink injected to the rib's costal groove[J]. Br J Anaesth，1981，53（4）：325-329.

[11] 鄭寶森. 椎旁阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)與穿刺技術(shù)[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，1999，（2）：40-45.

[12] 游艷艷，張琴，張毅，等. 超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯用于開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2013， 29（9）：853-855.

[13] 宋金玲. 椎旁神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯對開胸患者應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)的影響[D]. 青島大學(xué)，2013.

[14] Maeda A，Shibata SC，Okitsu K，et al. Pain management with bilateral continuous thoracic paravertebral block in a patient with fontan-associated hepatocellular carcinoma undergoing hepatectomy[J]. Reg Anesth Pain Med，2015， 40（6）：718-719.

[15] Mattews PJ，Govenden V. Comparison of continuous paravertebral and extradural infusions of bupivacaine for pain relief after thoracotomy[J]. Br J Ananesth，2007，62（2）：204.

[16] 施貞，李居宸，江曉菁. 開胸手術(shù)后連續(xù)椎旁阻滯和硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果比較的系統(tǒng)評價[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2015，15（5）：550-558.

[17] Biswas S，Verma R，Bhatia VK，et al. Comparison between Thoracic Epidural Block and Thoracic Paravertebral Block for Post Thoracotomy Pain Relief[J]. J Clin Diagn Res，2016，10（9）：UC8-UC12.

[18] El-Boghdadly K，Madjdpour C，Chin KJ. Thoracic paravertebral blocks in abdominal surgery-a systematic review of randomized controlled trials[J]. Br J Anaesth，2016，117（3）：297-308.

[19] 黃燕娟，曾建業(yè)，鄒建平. 不同濃度布比卡因椎旁阻滯用于剖胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，24（1）：67-69.

[20] 呂笑俠，陳祥明. 椎旁神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用與進展. 頸腰痛雜志[J]. 2016，37（3）：250-252.

[21] 李亞楠，張蔚青，萬政佐. 不同濃度羅哌卡因應(yīng)用于椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果比較[J]. 健康研究，2015， 35（2）：168-170.

（收稿日期：2016-06-12）