我院ICU護(hù)士呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略認(rèn)知及執(zhí)行現(xiàn)狀調(diào)查

秦君玫++張曉燕

[摘要] 目的 了解新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）ICU護(hù)士呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防策略認(rèn)知及執(zhí)行現(xiàn)狀。 方法 2016年10月，采用便利抽樣法對(duì)我院374名ICU護(hù)士進(jìn)行VAP預(yù)防策略認(rèn)知行為問卷調(diào)查。 結(jié)果 ICU護(hù)士VAP預(yù)防策略知識(shí)、態(tài)度、行為得分分別為（8.84±1.92）、（121.05±7.28）、（84.75±11.29）分，標(biāo)準(zhǔn)化得分別為（49.14±10.66）、（69.17±4.16）、（75.34±10.03）分。不同職稱、工作年限和?？谱C級(jí)別的ICU護(hù)士VAP預(yù)防策略認(rèn)知、態(tài)度及行為得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。ICU護(hù)士VAP預(yù)防策略知識(shí)、態(tài)度、行為間均呈正相關(guān)關(guān)系（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 ICU護(hù)士VAP預(yù)防策略知識(shí)缺乏，態(tài)度一般，行為有待提高，相關(guān)科室管理者應(yīng)提高不同特征護(hù)士VAP預(yù)防策略知識(shí)水平，通過多種途徑促進(jìn)其信念轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步規(guī)范VAP預(yù)防措施行為。

[關(guān)鍵詞] ICU護(hù)士；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；預(yù)防策略；認(rèn)知及執(zhí)行

[中圖分類號(hào)] R192.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）02（c）-0069-04

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是一種嚴(yán)重的院內(nèi)感染[1]，發(fā)生率為43.1%，病死率高達(dá)51.6%[2]。機(jī)械通氣患者集束化方案（ventilator care bundles，VCB）最早由美國健康促進(jìn)研究所（IHI）提出[3]后，VAP預(yù)防策略不斷完善和發(fā)展，2014年美國衛(wèi)生保健流行病學(xué)會(huì)、美國感染疾病協(xié)會(huì)（AHEA/IDSA）對(duì)2008年VAP預(yù)防策略進(jìn)行更新（簡稱“新策略”）[4]。為了解新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）ICU護(hù)士VAP預(yù)防策略認(rèn)識(shí)及執(zhí)行情況，筆者于2016年10月對(duì)我院ICU護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取我院ICU護(hù)士共374名為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：直接為ICU患者提供服務(wù)的護(hù)士，同意參與調(diào)查者。排除實(shí)習(xí)、進(jìn)修、休假或其他原因不在崗護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 參考《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）》[5]和美國《急重癥醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略（2014版）》解讀[4]內(nèi)容，自行設(shè)計(jì)ICU護(hù)士VAP預(yù)防策略認(rèn)知行為調(diào)查問卷。由一般資料、知識(shí)、態(tài)度和行為4部分組成。知識(shí)問卷18個(gè)條目，均為單選題，回答正確得1分，錯(cuò)誤得0分；態(tài)度、行為問卷分別為35、16個(gè)條目，均采用Linkert 5級(jí)評(píng)分法，賦分1～5分。問卷經(jīng)5名資深護(hù)理專家審定評(píng)價(jià)，CVI為0.866，Cronbach's系數(shù)為0.944。得分越高，表明知信行情況越好[6]。

1.2.2 調(diào)查方法 采用電子問卷，通過微信向各ICU護(hù)士長發(fā)送問卷鏈接，再下發(fā)至科室成員群中，題目均設(shè)為必答題，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)填寫并提交問卷。共收回問卷374份，有效率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；采用Pearson檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象一般情況

374名研究對(duì)象中男40名，女334名；平均年齡為（28.49±4.74）歲；工作年限為（6.89±5.20）年，ICU工作年限為（5.60±4.41）年；綜合ICU 209人，?？艻CU 165人；漢族256名，少數(shù)民族118名；學(xué)歷為中專31名，大專223名，本科及以上13名；護(hù)士162名，護(hù)師186名，主管護(hù)師20名，副主任護(hù)師6名；輪定科護(hù)士245名，小組長/帶教老師113名，護(hù)士長16名；能級(jí)分布未定崗21名，N1 176名，N2 147名，N3及以上30名；有?？谱C207名，其中，國家級(jí)40名，省/自治區(qū)級(jí)146名，院級(jí)21名；近3個(gè)月培訓(xùn)<3次198名，3～5次130名，≥6次46名；近3個(gè)月培訓(xùn)學(xué)時(shí)≤2學(xué)時(shí)161人，3～5學(xué)時(shí)171人，≥6學(xué)時(shí)42人。

2.2 護(hù)士VAP預(yù)防策略知識(shí)、態(tài)度、行為得分情況

問卷總得分為（197.70±12.96）分，標(biāo)準(zhǔn)化得分為（69.86±4.58）分；其中，知識(shí)得分為（8.84±1.92）分，標(biāo)準(zhǔn)化得分為（49.14±10.66）分；態(tài)度得分為（121.05±7.28）分，標(biāo)準(zhǔn)化得分為（69.17±4.16）分；行為得分為（84.75±11.29）分，標(biāo)準(zhǔn)化得分為（75.34±10.03）分。得分最高和最低的3個(gè)條目見表1。

2.3 ICU護(hù)士VAP預(yù)防策略知識(shí)、態(tài)度、行為單因素分析

知識(shí)方面，不同科室、年齡、職稱、能級(jí)、總工作年限、ICU工作年限、專科證級(jí)別、有無?？谱CICU護(hù)士間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；態(tài)度方面，不同學(xué)歷、職稱、能級(jí)、總工作年限、?？谱C級(jí)別、護(hù)士類別、有無專科證ICU護(hù)士間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；行為方面，不同科室、民族、職稱、總工作年限、?？谱C級(jí)別、護(hù)士類別、培訓(xùn)總次數(shù)、培訓(xùn)學(xué)時(shí)ICU護(hù)士間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.4 ICU護(hù)士VAP預(yù)防策略知識(shí)、態(tài)度、行為間的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析顯示，知識(shí)、態(tài)度、行為三者呈正相關(guān)關(guān)系（P < 0.05或P < 0.01）。

3 討論

3.1 ICU護(hù)士VAP預(yù)防策略知識(shí)、態(tài)度及行為現(xiàn)狀

本調(diào)查顯示，我院ICU護(hù)士VAP預(yù)防策略知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)化得分為（49.14±10.66）分，低于賴文娟等[7]的研究，處于較低水平。其中，動(dòng)力床是否降低VAP發(fā)生率、早期行氣管切開是否降低VAP發(fā)生率、指南推薦機(jī)械通氣患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)的方式3項(xiàng)得分最低。研究顯示，早期氣管切開對(duì)預(yù)防VAP、縮短上機(jī)時(shí)間及ICU停留時(shí)間或降低病死率均無明顯影響[8]。指南也認(rèn)為機(jī)械通氣患者早期氣管切開不影響VAP發(fā)病率（2B）[5]。鼻腸管營養(yǎng)和動(dòng)力床的使用，前者因科室未完全開展實(shí)施較少，后者因費(fèi)用高昂應(yīng)用受限，新策略列為基本不推薦的措施。

我院ICU護(hù)士VAP預(yù)防策略態(tài)度標(biāo)準(zhǔn)化得分為（69.17±4.16）分，低于周瑞紅等[9]研究。從得分最低3項(xiàng)可看出ICU護(hù)士在正確理解指南上欠缺。機(jī)械通氣患者床頭抬高禁忌證包括低血壓者、生命體征不穩(wěn)定者、低心臟指數(shù)者[10]、部分頸椎或腰椎骨折者及生命體征不穩(wěn)定者[11]。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍[12]和細(xì)菌過濾器使用[13-14]均為指南或新策略基本不推薦措施?？剖覒?yīng)加強(qiáng)指南解讀，更好地保證VAP預(yù)防策略實(shí)施。

我院ICU護(hù)士VAP預(yù)防策略行為標(biāo)準(zhǔn)化得分為（75.34±10.03）分，最低得分前兩項(xiàng)與周蘭平[15]調(diào)查結(jié)果相近。調(diào)查顯示，聲門下吸引的執(zhí)行率僅為40%[16]。而本研究聲門下吸引執(zhí)行不好與科室沒有廣泛開展有關(guān)。早期康復(fù)方面，患者往往轉(zhuǎn)出ICU或轉(zhuǎn)至康復(fù)科后才進(jìn)行康復(fù)治療[17]。美國一項(xiàng)調(diào)查表明，僅有10%的醫(yī)院制訂了ICU開始PT的規(guī)范[18]。由此可見二者是目前醫(yī)院普遍亟待解決的問題。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，降低院內(nèi)感染發(fā)生已成為醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注的問題之一[19-22]。本研究中，接觸不同患者和同一患者不同部位手衛(wèi)生執(zhí)行情況不一樣，前者執(zhí)行率高，后者執(zhí)行率低，提醒管理者應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行管理。

3.2 影響ICU護(hù)士VAP預(yù)防策略認(rèn)知、態(tài)度及行為的因素及其相關(guān)性

不同職稱、工作年限和?？谱C的ICU護(hù)士VAP預(yù)防策略認(rèn)知、態(tài)度及行為得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且認(rèn)知、態(tài)度及行為三者間呈正相關(guān)關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，不同學(xué)歷、職稱、總工作年限和ICU工作年限護(hù)士中，低層次護(hù)士知識(shí)和態(tài)度雖得分不高，但行為方面較高層次護(hù)士積極，存在知信行分離情況。在近3個(gè)月的培訓(xùn)學(xué)時(shí)和培訓(xùn)次數(shù)中，培訓(xùn)學(xué)時(shí)及次數(shù)多者在態(tài)度和行為方面優(yōu)于培訓(xùn)學(xué)時(shí)及次數(shù)少者，而培訓(xùn)≥6學(xué)時(shí)及培訓(xùn)次數(shù)≥11次的護(hù)士較培訓(xùn)3～5學(xué)時(shí)和培訓(xùn)次數(shù)6～10次的護(hù)士在知識(shí)得分上不升反降，這需要管理者找到科室最優(yōu)化的培訓(xùn)頻次和強(qiáng)度。

綜上所述，ICU護(hù)士VAP預(yù)防策略知識(shí)缺乏，態(tài)度一般，行為有待提高，且存在知信行分離現(xiàn)象。提示科室管理者需通過多種途徑提高護(hù)士認(rèn)知，注重低年資護(hù)士的培訓(xùn)，并且需要醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)工作者及多學(xué)科共同努力[23]，促進(jìn)信念轉(zhuǎn)變，規(guī)范VAP預(yù)防措施行為。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鄭培培，許翠萍，褚梁梁，等.ICU護(hù)士預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎口腔護(hù)理行為現(xiàn)狀調(diào)查[J].護(hù)理研究，2014，28（10）：3630-3631

[2] 丁彩云，楊梅，朱健華.ICU護(hù)士預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎循證護(hù)理調(diào)查[J].齊魯護(hù)理雜志，2013，19（18）：17-20.

[3] Institute for Healthcare Improvement. Getting started kit： prevent ventilator-associated pneumonia： how-to guide [J]. Critical Care Nursing Quarterly，2006，29（2）：157-173.

[4] 陳勝龍，陳純波.美國《急重癥醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略（2014版）》解讀[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜，2015，35（7）：591-594.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52（6）：524-543.

[6] 王運(yùn)華，薛晶，黃芳榮.老年患者心肌梗死健康知識(shí)與健康功能損失及情緒的相關(guān)性分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015， 30（7）：29-30.

[7] 賴文娟，管玉梅.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防集束護(hù)理的認(rèn)知、行為及影響因素研究[J].全科護(hù)理，2016，14（15）：1590-1592.

[8] Wang F，Wu Y，Bo L，et al. The timing of tracheotomy in critically ill patients undergoing mechanical ventilation：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials [J]. Chest，2011，140（6）：1456-1465.

[9] 周瑞紅，劉寒秋，馬雨慧，等.對(duì)護(hù)士醫(yī)囑執(zhí)行記錄知識(shí)、態(tài)度、行為的調(diào)查分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，13（3）：625-626.

[10] 徐婷婷，王維維，馬雨慧，等.重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)對(duì)提高ICU護(hù)士床頭抬高依從性效果探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015， 13（3）：1843-1845.

[11] 何秀霞，黃雅麗.ICU護(hù)理人員對(duì)重癥患者床頭抬高30°依從性的調(diào)查分析[J].中國臨床護(hù)理，2014，6（4）：361-363.

[12] Alhazzani W，Alenezi F，Jaeschke RZ，et al. Proton pump inhibitors versus histamine 2 receptor antagonists for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients： a systematic review and meta-analysis[J]. Crit Care Med，2013，41（3）：693-705.

[13] Garibaldi RA，Britt MR，Webster C，et al. Failure of bacterial filters to reduce the incidence of pneumonia after inhalation anesthesia [J]. Anesthesiology，1981，54（5）：364-368.

[14] Lorente L，Lecuona M，Málaga J，et al. Bacterial filters in breathing circuits：an unnecessary cost？[J]. Critical Care，2002，6（1）：1.

[15] 周蘭平.對(duì)ICU護(hù)士預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎認(rèn)知的調(diào)查[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（29）：3631-3633.

[16] 陳靜.人工氣道患者聲門下吸引的現(xiàn)狀及原因分析[J].東方食療與保健，2016（4）：181.

[17] 潘鵬飛，石衛(wèi)華.重癥監(jiān)護(hù)病房早期康復(fù)治療的研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（4）：411-414.

[18] Hodgin KE，Nordon- Craft A，Mc Fann KK，et al. Physicaltherapy utilization in intensive care units： results from anational survey [J]. Crit Care Med，2009，37（2）：561-568.

[19] 杜艷彩.感染控制?？谱o(hù)士在預(yù)防ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血液感染中的作用[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（9）：119-120，126.

[20] 楊冬梅，方園園.“急救時(shí)間窗”理論在急診新護(hù)士教學(xué)培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（23）：98-100， 119.

[21] 董金芳.護(hù)理干預(yù)對(duì)于提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性的臨床研究[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志：電子版，2015， 9（3）：66-69

[22] 賴雪紅，曾韶英，鄭振嬌，等.專業(yè)護(hù)士核心能力培養(yǎng)在助產(chǎn)士培訓(xùn)中的實(shí)施及效果[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（3）：203-205，213.

[23] Rello J，Afonso E，Lisboa T，et al. A care bundle approach for prevention of ventilator-associated pneumonia [J]. Clinical Microbiology & Infection the Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology & Infectious Diseases，2013，19（4）：363-369.

（收稿日期：2016-11-12 本文編輯：程 銘）