老年房顫與腦卒中

吳軍+郭妍

王大爺今年已經(jīng)80歲，從2008年開始反復(fù)出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，多次癥狀發(fā)作時(shí)查心電圖均證實(shí)為“陣發(fā)性心房顫動(dòng)”， 每1～2個(gè)月都要發(fā)作一次，但王大爺從來也不當(dāng)回事兒，因?yàn)榘l(fā)作時(shí)間就一小會(huì)，醫(yī)生建議口服控制心室率的藥物和抗凝藥物治療，但王大爺覺得服用抗凝藥華法林太麻煩，經(jīng)常要去醫(yī)院抽血化驗(yàn)?zāi)δ?，因此擅自把藥停了。這天他去菜場買菜，走到一半突然眼前一黑，摔倒在地。路人發(fā)現(xiàn)后急忙將他送至醫(yī)院，這才發(fā)現(xiàn)王大爺是因?yàn)榉款潓?dǎo)致了缺血性腦卒中，經(jīng)過一系列治療，王大爺雖意識(shí)恢復(fù)了，卻落下了后遺癥，一側(cè)偏癱，生活不能自理。王大爺懊悔不已，當(dāng)初沒聽醫(yī)生的話！

房顫隨年齡增加而增多，其最大的危害是導(dǎo)致腦卒中，是老年人致死致殘的重要危險(xiǎn)因素。

那么，什么是房顫呢？

房顫（心房顫動(dòng)）是指心臟快速無序的心房顫動(dòng)波代替了規(guī)則有序的心房電活動(dòng)，從而引發(fā)患者出現(xiàn)胸悶、頭暈、心慌、運(yùn)動(dòng)耐力下降等不適癥狀，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦卒中、心力衰竭等惡性心腦血管事件，危及生命。房顫是臨床上最常見的心律失常之一。一般人群中房顫發(fā)病率為0.4%～2.0%，但隨著年齡的增加發(fā)病率逐漸升高，65歲以上人群患病率約為5.9%，80歲以上人群的房顫患病率高達(dá)10%～30%。在發(fā)生房顫的相關(guān)因素中，老年（即65歲以上）為58.1%，高血壓為40.3%，冠心病為34.8%，風(fēng)濕性瓣膜病為23.9%，可見老年為房顫發(fā)病的首要危險(xiǎn)因素。

房顫使缺血性腦卒中的發(fā)生率增加5倍，且房顫患者5年中致命性缺血性腦卒中的發(fā)生率高達(dá)18%。此外，缺血性腦卒中有20%是由房顫引起的。因此房顫與腦卒中的關(guān)系一直以來備受人們的關(guān)注。

腦卒中是當(dāng)今世界危害人類生命健康的最主要疾病之一，具有高發(fā)病率和高死亡率。主要分為出血性腦卒中（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血） 和缺血性腦卒中 （腦梗死和腦栓塞） 兩大類。而房顫引起的腦卒中一般是指腦栓塞。房顫可以導(dǎo)致心臟附壁血栓，血栓脫落后多堵塞腦內(nèi)大血管，引起大面積腦梗死，造成嚴(yán)重神經(jīng)功能受損，且易反復(fù)發(fā)作。房顫引起的腦栓塞多起病急、病情重、預(yù)后差甚至危及生命，存活的患者常遺留嚴(yán)重殘疾，故需醫(yī)生和患者及家屬高度重視。

既然房顫的危害如此大，我們又當(dāng)如何識(shí)別和治療呢？房顫的診斷并不復(fù)雜，行常規(guī)心電圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可幫助診斷。目前建議65歲以上老年人群進(jìn)行常規(guī)脈診，必要時(shí)輔助心電圖以幫助篩查房顫。

那如何治療房顫及相關(guān)的腦卒中呢？

房顫治療包括抗凝、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律、控制心室率及基礎(chǔ)疾病的治療。對于老年房顫患者來說，抗凝治療是最主要的。合理的抗凝治療對于改善房顫患者生活質(zhì)量具有重要意義。但房顫患者在進(jìn)行抗凝治療之前，首先要對其發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。2010年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)上公布的《心房顫動(dòng)治療指南》強(qiáng)調(diào)抗凝治療仍是預(yù)防房顫患者發(fā)生腦卒中的最佳手段。但在口服抗凝治療前仍需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，出血風(fēng)險(xiǎn)較大，建議慎用口服抗凝藥物。

常見口服抗凝藥物主要有傳統(tǒng)的抗凝藥物華法林和新型口服抗凝藥物，如達(dá)比加群酯、利伐沙班等。華法林是目前房顫抗凝治療應(yīng)用最為廣泛的藥物，但該藥藥效的個(gè)體差異大、易受多種食物和藥物影響，應(yīng)用時(shí)需要不斷調(diào)整用藥量，較為不便。故實(shí)際應(yīng)用不多。達(dá)比加群酯是新型口服抗凝藥的代表之一，口服后1小時(shí)即可起效，與傳統(tǒng)的抗凝藥物華法林相比，達(dá)比加群酯無需隨時(shí)調(diào)整劑量，應(yīng)用上方便許多，但缺點(diǎn)是該藥目前仍未進(jìn)入醫(yī)保，費(fèi)用較貴。

除了口服藥物進(jìn)行抗凝治療外，有沒有其他方法預(yù)防卒中呢？目前來說針對病因，還可通過外科手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)達(dá)到預(yù)防中風(fēng)的目的，但是外科手術(shù)創(chuàng)傷性較大。近幾年的介入方法治療已被證明安全可行，現(xiàn)已被美國食品藥品管理局（FDA）和中國國家食品藥品管理局（SFDA）批準(zhǔn)在臨床應(yīng)用。此外，一種叫“經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵”的手術(shù)，因具有操作相對簡單、創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥相對少，可明顯減少房顫患者腦卒中的發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)，有望被廣泛應(yīng)用，尤其適用于有抗凝治療禁忌或不能長期耐受抗凝治療的房顫患者。

總而言之，房顫患者的抗凝治療尤為重要，藥物治療仍然是老年房顫患者的一線治療方案，建議在充分評(píng)估卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上積極進(jìn)行抗凝治療，以降低房顫患者的中風(fēng)率，降低中風(fēng)的死亡率和致殘率，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。