頸椎后路減壓術后軸性癥狀的研究進展

董慶磊，閆景龍

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

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頸椎后路減壓術后軸性癥狀的研究進展

董慶磊，閆景龍*

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

頸椎后路減壓術后良好的臨床療效已得到肯定，但C5神經(jīng)根麻痹、軸性癥狀(axial symptoms，AS)等并發(fā)癥的出現(xiàn)，則會降低其術后療效滿意度。AS常常反復發(fā)作，勞累、受涼時出現(xiàn)或加重，休息后緩解，給患者生活和工作造成很大負擔[1]。作為頸椎后路減壓術后重要的并發(fā)癥之一，AS逐漸引起了越來越多脊柱外科醫(yī)師的重視。為增強臨床醫(yī)生對AS的認識，降低其發(fā)生率，提高頸椎后路減壓術后的臨床療效，本文就近年AS的研究進展作一綜述。

1 AS的定義、診斷及鑒別診斷

1.1 AS的定義及診斷 Kawaguchit[2]1999年首次提出了AS的概念：患者頸椎術后出現(xiàn)長期的頸項部及肩背部肌肉痙攣、酸脹疼痛及沉重僵硬感，嚴重時影響患者的工作和生活[1]。目前AS診斷仍沒有統(tǒng)一的標準。部分學者采用Takeuchi[3]診斷標準：a)輕微活動即可引發(fā)疼痛；b)無局部壓痛；c)受涼時加重，熱敷保暖時緩解；d)休息、平躺時緩解。但是部分專家[4-7]認為應綜合考慮AS的定義及發(fā)病因素，將“局部壓痛”納入診斷標準。對于AS嚴重程度的評價，則是通過相關量表從側(cè)面反映，其中比較常用的量表有曾巖標準[4]、Honoso標準[5]、Tsuji評分系統(tǒng)[6]及日本應慶大學“頸椎AS評分表”[7]。

1.2 AS的鑒別診斷 a)頸椎術后切口疼痛：疼痛主要局限于切口處并隨切口愈合而好轉(zhuǎn)，AS疼痛分布區(qū)域較廣且持續(xù)時間長[8]。b)根性痛：疼痛局限于神經(jīng)根支配區(qū)域，并伴有其他神經(jīng)根癥狀，如麻木、感覺過敏、感覺減退。

2 AS的發(fā)病率

頸椎后路減壓術后患者并發(fā)AS，其發(fā)生率與手術方式有關。大部分學者認為，改良單開門椎管擴大成形術術后有較低的AS發(fā)生率[9-13]。Yeh 等[9]對比研究傳統(tǒng)單開門椎管擴大成形術與改良單開門椎管擴大成形術術后兩組患者AS發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)兩組AS發(fā)生率分別為45%和33.3%，后者的發(fā)生率較低。Hu等[10]對比分析傳統(tǒng)“錨定法”單開門椎管擴大成形術與改良微型鈦板內(nèi)固定法單開門椎管擴大成形術患者術后1周AS的發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)兩組AS的發(fā)生率分別為36.67%和10%，也證實了改良術后AS的發(fā)生率更低這一觀點。最近一項薈萃分析顯示，AS發(fā)生率與手術方式有關[11]。頸椎后路減壓術后AS整體平均發(fā)生率為28%；傳統(tǒng)椎板成形術后AS平均發(fā)生率為39%，改良椎板成形術后AS平均發(fā)生率為23%。改良椎板成形術中，保留C7棘突C3～6椎管擴大成形術后AS發(fā)病率最低為16%，潛行切除C3椎板C4～7開門椎管擴大成形術后AS發(fā)病率最高為22%；另外，保留頸后棘突韌帶復合體的椎板成形術后AS發(fā)病率居中為19%。椎板切除術后AS發(fā)生率為29%。

除手術方式外，AS的發(fā)生率可能還與患者術后佩戴頸托時間、所患疾病類型及發(fā)病年齡有關。Miao等[11]研究結(jié)果顯示術后患者佩戴頸托2～3個月，其AS發(fā)生率為34%，佩戴頸托2周其AS發(fā)生率為21%。Motosuneya等[12]一項長期隨訪研究結(jié)果表明，在75例頸椎病患者中有52例(69%)術后發(fā)生AS，其中癥狀重度8例，中度11例，輕度33例。在發(fā)生中重度AS的19例患者中，脊髓型頸椎病患者6例，后縱韌帶骨化患者13例。研究表明脊髓型頸椎病與后縱韌帶骨化型頸椎病患者術后AS發(fā)生率存在顯著性差異(P=0.027)，后縱韌帶骨化患者術后發(fā)生中重度AS的概率更高。AS的發(fā)生是否與年齡因素有關目前尚無定論。Miao等[11]研究結(jié)果顯示年齡小于60歲的患者術后更易并發(fā)AS；Du等[13]一項系統(tǒng)性的回顧分析則認為：適合單開門椎管擴大成形術患者年齡在51.1～69.7歲，該年齡段患者術后AS發(fā)病率較低。

另外有學者指出患者術前頸椎活動度的丟失與AS的發(fā)生密切相關。謝清水等[14]回顧性隨訪了102例行單開門椎管成形術的脊髓型患者，發(fā)現(xiàn)術前頸椎總活動度丟失較多、總活動度較小的患者更容易發(fā)生AS。

通過以上研究發(fā)現(xiàn)，AS的發(fā)生受手術方式、患者術后佩戴頸托時間、所患疾病類型、發(fā)病年齡、術前頸椎活動度丟失程度等因素的影響，這些因素甚至有可能是導致AS發(fā)生的危險因素，因此需要進行更深入的研究證實。

3 AS的發(fā)病機制

3.1 術后AS的發(fā)生與頸椎后方肌肉萎縮、韌帶復合體的破壞有關 從生理角度看，頸椎的生理曲度及穩(wěn)定性靠兩個相互關聯(lián)的系統(tǒng)維持，即頸椎本身和肌肉韌帶系統(tǒng)[15-16]。其中頸椎靜態(tài)穩(wěn)定性的維持主要是靠頸椎后方肌肉及韌帶復合體實現(xiàn)的[17]。傳統(tǒng)頸后路單開門椎管擴大成形術為保證C3椎板順利翻轉(zhuǎn)，需要全部或大部分剝離C2棘突上的頸半棘肌，并切斷C2與C3、C6與C7之間的棘間及棘上韌帶；若剝離的頸半棘肌未能在手術結(jié)束時完全修復，頸半棘肌就會萎縮，肌肉韌帶系統(tǒng)遭到破壞，頸椎穩(wěn)定性受影響，進而導致AS的發(fā)生[18]。Kato等[19]對145例改良椎管擴大成形術后患者進行隨訪，其隨訪結(jié)果表明保留C2棘突上附著肌肉可以降低AS的發(fā)生率。Sakaura等[20]通過隨訪20例接受C3～6椎管擴大成形術患者也發(fā)現(xiàn)，保留C2和C7棘突及其上附著的頸半棘肌可降低AS發(fā)生率。所以，現(xiàn)在針對降低術后AS的發(fā)生而進行的手術改良主要是對頸椎后方附著肌肉的保護和結(jié)構(gòu)的重建。臨床研究表明，保留C2、C7棘突及其上附著肌肉的改良椎管擴大成形術，術后患者AS的發(fā)生率明顯降低[19-22]。

3.2 頸椎活動度下降也可引起AS 頸椎后路減壓術后，患者頸后部肌肉與韌帶因手術瘢痕的形成而發(fā)生黏連，導致頸椎活動度下降，頸部出現(xiàn)僵硬、疼痛等癥狀。所以頸椎后路減壓術后可通過短期頸部制動及術后早期頸部肌肉康復功能鍛煉減輕頸部僵硬疼痛癥狀，降低術后AS的發(fā)生率[23]。

3.3 AS的發(fā)生與頸椎關節(jié)突關節(jié)的破壞密切相關 傳統(tǒng)頸椎后路單開門手術中處理開門側(cè)與鉸鏈側(cè)時都會不同程度的破壞鄰近關節(jié)突關節(jié)及關節(jié)囊，損傷關節(jié)面。另外，術中將椎板懸吊于鉸鏈側(cè)小關節(jié)囊或椎旁組織上時，有可能會損傷到頸神經(jīng)后支感覺神經(jīng)末梢。同時，懸吊縫線對于小關節(jié)囊及椎旁軟組織的牽拉損傷，可導致無菌性炎癥，繼而形成瘢痕組織，限制小關節(jié)活動度。以上情況均可導致頸項部及肩背部肌肉痙攣和疼痛[24]。Chen等[25]一項回顧性研究也表明AS的發(fā)生率及嚴重程度與關節(jié)突關節(jié)破壞數(shù)目及破壞程度密切相關。

4 AS的預防

頸椎后方肌肉萎縮、韌帶復合體破壞、頸椎活動度下降、頸椎關節(jié)突關節(jié)的破壞等因素參與AS發(fā)生[14-23][26-27]。近年來，部分學者為預防和降低AS的發(fā)生，對頸椎后路椎管擴大成形術進行了一系列改良。其主要原則是盡可能的重建頸椎骨性結(jié)構(gòu)、保護肌肉韌帶復合體以及減少手術創(chuàng)傷。重建頸椎骨性結(jié)構(gòu)、保護肌肉韌帶復合體的改良手術主要包括：a)改良“錨定法”單開門椎管成形術；b)保留C7棘突的C3～6頸椎椎管擴大成形術；c)保留頸后棘突韌帶復合體的雙開門椎管擴大成形術；d)保留頸椎深部伸肌的雙開門手術；e)保留頸半棘肌的C3椎板切除及C4～7椎管擴大成形術。

北醫(yī)三院孫宇等[28]提出改良“錨定法”單開門椎管成形術。該術式可避免懸吊對頸椎小關節(jié)的刺激和破壞，為頸椎單開門椎管成形術中“門軸”側(cè)提供“剛性”固定，使患者得以早期進行頸椎的康復功能鍛煉，預防AS的發(fā)生。隨后該術式被廣泛應用[29]。另外，近年來有學者改良了傳統(tǒng)頸椎后路椎管擴大成形術，將微型板橋接于開門側(cè)椎板與側(cè)塊之間，用微型鋼板取代改良“錨定法”中錨釘和粗絲線，使得椎管成形獲得即刻穩(wěn)定，為術后早期頸椎康復功能鍛煉提供條件[30]。曾云等[31]研究微型鋼板橋接法與“錨定法”術后AS的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)前者AS發(fā)生率較低，分析這可能是因為微型鋼板橋接法較錨定法對小關節(jié)囊、頸神經(jīng)后支破壞更小。

保留C7棘突的C3～6頸椎椎管擴大成形術，通過保留C7棘突、斜方肌、菱形肌，減少了手術對頸椎后方肌肉及韌帶復合體的破壞。Sakaura等[20]采用該術式與傳統(tǒng)頸椎管擴大成形術進行了一項前瞻式對照研究，研究結(jié)果表明，兩組患者AS的發(fā)生率具有顯著差異，保留C7棘突組明顯低于傳統(tǒng)頸椎管擴大成形術組。

Kawaguchit等[2]指出頸椎后路手術對頸椎椎旁肌的破壞是導致術后AS的關鍵因素。Yoshida等[32]改良了傳統(tǒng)頸椎后路雙開門手術，提出了保留頸后棘突韌帶復合體的雙開門椎管擴大成形術。該手術將左側(cè)椎旁肌剝離，隨后將棘突從其基底部切下，然后連同頸椎右側(cè)椎旁肌一起拉向右側(cè)，顯露椎板，接著從中間切開椎板并在椎板兩側(cè)開槽完成椎板開門，最后取自體髂骨或羥基磷灰石塊作為支撐物完成椎管擴大成形，該術式保留了頸椎棘突韌帶復合體。Okada等[33]采用該術式進行了一項前瞻性研究，研究結(jié)果顯示，采用改良術式組手術患者術后AS發(fā)生率要明顯低于傳統(tǒng)手術組，但是該術式操作復雜，手術時間長，增加了手術風險。

Shiraishi等[34]于2002年提出了一種保留多裂肌和頸半棘肌的椎板顯露方法，稱為保留頸深部伸肌的雙開門手術。即沿頸椎后中線暴露棘突，在保留多裂肌和頸半棘肌條件下顯露椎板，隨后從棘突中央垂直切開，但要保留頸椎深部伸肌于棘突上的附著點，然后在兩側(cè)棘突上穿線，為下一步縫合重建做準備，接著行傳統(tǒng)的雙開門手術，最后打結(jié)兩側(cè)棘突上的縫線，重建頸深伸肌。Kotani等[35]研究表明，保留頸深部伸肌的雙開門手術術后患者AS的發(fā)生率及嚴重程度明顯低于傳統(tǒng)雙開門手術患者。

頸半棘肌對維持頸椎穩(wěn)定性起重要作用，傳統(tǒng)C3～7頸后路椎管擴大成形術需要將附著于C2棘突上的頸半棘肌切斷，這無疑會增加術后AS發(fā)生[36]。為了保留頸半棘肌的功能，維持頸椎穩(wěn)定性，Takeuchi等[3]設計了C3椎板切除及C4～7椎管擴大成形術，并將該術式與傳統(tǒng)C3～7椎管擴大成形術進行了一項短期的前瞻性對比研究(隨訪時間平均17個月)。研究結(jié)果顯示：C3椎板切除C4～7椎管擴大成形術組術后17.5%患者AS緩解，65%患者AS無明顯變化，17.5%患者AS加重；傳統(tǒng)C3～7椎管擴大成形術組術后6%患者AS緩解，44%患者AS無明顯變化，50%患者AS加重。顯然保留頸半棘肌手術組術后AS加重的患者明顯少于傳統(tǒng)組。但是C3椎板切除有可能會在術后遠期影響頸椎穩(wěn)定性，所以其遠期AS的發(fā)生率與發(fā)展情況還有待長期隨訪。

減少手術創(chuàng)傷的改良手術主要包括：a)跳躍性椎板切除術。該術式由Shiraishi等[37]設計，即在合適節(jié)段全椎板切除，其他節(jié)段頭側(cè)椎板切除，并且不傷及附著于棘突上的肌肉。Yukawa等[38]研究結(jié)果亦證實了跳躍性椎板切除術可以在一定程度上降低AS的發(fā)生率，但是廣泛性頸椎管狹窄癥和年輕的頸椎管狹窄患者是其禁忌證。b)選擇性椎管擴大成形術。Tsuji等[6]于2001年提出該術式，即在頸椎椎管最狹窄的節(jié)段行椎管擴大成形，同時切除最低位狹窄節(jié)段下位椎體的上半椎板，但仍保留附著于該椎體棘突上的多裂肌和頸半棘肌。2007年，Tsuji等[6]在一項回顧性研究表明，該術式較傳統(tǒng)頸椎擴大成形術術后患者頸椎AS嚴重程度及發(fā)生頻率明顯降低，但是由于跳躍性椎板切除術減壓范圍小的特點，廣泛性的頸椎管狹窄是其禁忌證。

術后早期進行頸椎康復功能鍛煉，適當縮短頸托佩戴時間可降低頸椎術后AS的發(fā)生。Ito等[39]發(fā)現(xiàn)術后長時間佩戴頸托，頸部肌肉得不到鍛煉而出現(xiàn)萎縮，可導致AS的發(fā)生。王曉冬[7]等在一項回顧性研究中證實，適當縮短頸托佩戴時間(佩戴4周)及早期功能鍛煉，可恢復肌肉組織功能并有效減輕患者術后AS。

5 結(jié) 論

AS是頸椎術后常見的并發(fā)癥，嚴重影響頸椎手術臨床療效。AS概念已達成基本共識，但對于AS的評價方法尚無統(tǒng)一標準，因此需要建立一個新的被廣泛接受和承認的評價體系。它應該包含AS的所有臨床癥狀(不僅僅包含“軸性痛”)、發(fā)生率、嚴重程度、對于日常生活的影響等。AS確切發(fā)病機制尚無定論，目前多數(shù)學者認為頸椎后方肌肉萎縮、棘突韌帶復合體破壞、關節(jié)突關節(jié)破壞、頸椎活動度下降與AS的發(fā)生密切相關；但仍需要更深入的基礎實驗及臨床研究予以證實。而對于AS的預防，需要根據(jù)患者具體病情科學地選擇不同的手術方式及術后合理的功能鍛煉。

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1008-5572(2017)07-0626-04

R681.5+5

B

2016-11-22

董慶磊(1987- )，男，研究生在讀，哈爾濱醫(yī)科大學，150001。

*本文通訊作者：閆景龍

董慶磊，閆景龍.頸椎后路減壓術后軸性癥狀的研究進展[J].實用骨科雜志，2017，23(7)：626-629.