心理干預(yù)對(duì)慢性牙髓炎患者疼痛及焦慮抑郁情緒的影響

楊清珍，劉 宇，朱躍平

（1．重慶市精神衛(wèi)生中心，重慶 401147； 2．重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院，重慶 400020）

·臨床研究·

心理干預(yù)對(duì)慢性牙髓炎患者疼痛及焦慮抑郁情緒的影響

楊清珍1，劉 宇2，朱躍平1

（1．重慶市精神衛(wèi)生中心，重慶 401147； 2．重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院，重慶 400020）

目的評(píng)價(jià)心理干預(yù)對(duì)牙髓炎患者疼痛及焦慮抑郁情緒的影響。方法將120例慢性牙髓炎患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各60例。對(duì)照組患者按常規(guī)治療，觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予相應(yīng)的心理干預(yù)。共110例患者參與并完成此項(xiàng)研究，其中觀察組54例，對(duì)照組56例。兩組均采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定患者疼痛嚴(yán)重程度，采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)定伴隨的焦慮抑郁情緒，并進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組患者治療8，12周末的VAS評(píng)分、HAMA及HAMD總分均較對(duì)照組下降顯著（P＜0．05）。結(jié)論對(duì)牙髓炎患者實(shí)施綜合心理干預(yù)，可明顯減輕患者的疼痛，緩解抑郁焦慮情緒，值得臨床推廣。

牙髓炎；心理干預(yù)；焦慮；抑郁；疼痛

牙髓炎患者常伴牙痛，不僅給患者造成軀體上的痛苦，而且產(chǎn)生心理反應(yīng)，其中焦慮和抑郁情緒尤為突出。口腔診室的陌生環(huán)境、高速渦輪機(jī)的響聲及其他患者的誤導(dǎo)，常使患者產(chǎn)生一系列的心理生理反應(yīng)，其中以恐懼、焦慮、痛閾降低發(fā)生率高。國(guó)內(nèi)有調(diào)查顯示，32% ～40%的牙科患者存在焦慮，遠(yuǎn)高出正常人水平[1]。這無(wú)疑給治療帶來(lái)了困難，嚴(yán)重影響疼痛患者的康復(fù)。研究結(jié)果顯示，心理干預(yù)對(duì)牙科患者的焦慮、抑郁情緒及疼痛有顯著療效[2－3]。本研究中對(duì)我院口腔內(nèi)科2014年3月至2016年5月收治的120例慢性牙髓炎患者實(shí)施認(rèn)知、行為及音樂(lè)干預(yù)措施，并觀察對(duì)患者疼痛及焦慮抑郁情緒的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；小學(xué)以上文化；確診為慢性牙髓炎；病程不短于2年；存在焦慮抑郁情緒，漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）[4]220－223評(píng)分＞9分，漢密爾頓焦慮量表評(píng)分（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）[4]253－255＞8分[4]；4周內(nèi)未使用抗焦慮抑郁藥；患者及監(jiān)護(hù)人均對(duì)研究知情同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾??；嚴(yán)重軀體疾?。宦犃φ系K；依從性差。

病例選擇與分組：選擇2014年3月至2016年5月在重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院口腔門診初診的慢性牙髓炎患者120例，年齡20～58歲，平均（42．9±7．4）歲。按就診順序奇偶數(shù)編號(hào)，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各60例。其中10例患者先后因拒絕繼續(xù)合作（2例）、研究過(guò)程干擾中斷（3例）、經(jīng)費(fèi)困難（5例）等因素而退出研究，最終有110例患者參與并完成此項(xiàng)研究，觀察組54例，對(duì)照組56例。觀察組中，男24例，女30例；年齡20～55歲，平均（41．8±8．2）歲；已婚43例，未婚8例，離異2例，喪偶1例；小學(xué)文化3例，中學(xué)文化21例，大學(xué)專科及以上文化30例；農(nóng)民4例，工人13例，干部14例，個(gè)體10例，學(xué)生13例；病程3～12年，平均（8．2±4．6）年。對(duì)照組中，男23例，女33例；年齡22～58歲，平均（43．5±7．6）歲；已婚43例，未婚10例，離異3例；小學(xué)文化2例，中學(xué)文化18例，大學(xué)?？萍耙陨衔幕?6例；農(nóng)民3例，工人16例，干部15例，個(gè)體12例，學(xué)生10例；病程2～10年，平均（7．9±4．7）年。兩組患者的性別比、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)及病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 心理干預(yù)方法

對(duì)照組患者僅接受常規(guī)牙髓治療和護(hù)理，未進(jìn)行或未著意進(jìn)行心理干預(yù)。觀察組患者在接受常規(guī)牙髓治療和護(hù)理的同時(shí)給予心理干預(yù)，實(shí)施心理干預(yù)的醫(yī)生和護(hù)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一引導(dǎo)語(yǔ)?；驹瓌t如下。

支持干預(yù)：向患者介紹診室環(huán)境、設(shè)施、經(jīng)治醫(yī)生和協(xié)作護(hù)士；概述整個(gè)治療過(guò)程和所用器械，消除對(duì)治療的陌生感；認(rèn)真聽取患者主訴，客觀評(píng)估患者心理狀態(tài)；對(duì)患者熱情、關(guān)心、體貼，以取得其信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

認(rèn)知干預(yù)：介紹牙髓治療的目的和方法，消除對(duì)牙病治療的無(wú)知和誤解；解釋影響疼痛的因素，如情緒、性格、注意力等；分析患者不合理觀念，糾正歪曲認(rèn)知。

行為干預(yù)：開髓前，護(hù)士站在患者旁邊，談一些輕松、有趣的話題，使患者產(chǎn)生情境遷移；治療時(shí)指導(dǎo)患者閉目養(yǎng)神，驅(qū)除雜念，平靜呼吸，有節(jié)奏數(shù)數(shù)，放松全身肌肉，保持愉快的心態(tài)及自然舒適的體位。

音樂(lè)干預(yù)：依據(jù)患者的病情、心理狀況、教育背景、性格、興趣及樂(lè)曲欣賞能力等因素，讓患者選擇自己喜歡的樂(lè)曲類型，將一些節(jié)奏舒緩的音樂(lè)（如《靜靜的雪》《漁舟唱晚》等）或患者熟悉和喜歡的音樂(lè)（如戲曲、民歌等）存儲(chǔ)于MP3播放機(jī)中，讓患者試聽并指導(dǎo)其進(jìn)行情景聯(lián)想。播放時(shí)長(zhǎng)可根據(jù)患者的需要進(jìn)行調(diào)整，讓其戴上耳機(jī)，并將音量調(diào)至滿意。

支持干預(yù)貫穿治療全過(guò)程；認(rèn)知干預(yù)首月1周1次，4周后每2周1次，每次30 min；音樂(lè)干預(yù)于牙髓治療后進(jìn)行，每天早、晚各1次，每次20 min。兩組患者的療程均為12周。

1．3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

HAMA評(píng)分：包括14個(gè)項(xiàng)目，主要用于評(píng)定神經(jīng)癥狀及其他患者焦慮癥狀的嚴(yán)重程度。采用5級(jí)評(píng)分法（計(jì)0～4分）。總分超過(guò)29分，提示嚴(yán)重焦慮；22～29分，肯定有明顯焦慮；15～21分，肯定有焦慮；7～14分，可能有焦慮；小于7分，無(wú)焦慮癥狀。

HAMD評(píng)分：包括24個(gè)項(xiàng)目，為臨床最常用于評(píng)定抑郁狀態(tài)的量表。其中大部分項(xiàng)目采用5級(jí)評(píng)分法（計(jì)0～4分），少數(shù)項(xiàng)目采用3級(jí)評(píng)分法（計(jì)0～2分）。按照Davis JM的劃分，總分超過(guò) 35分，提示嚴(yán)重抑郁（重度）；20～35分，肯定抑郁（中度）；8～19分，可能有抑郁（輕度）；小于8分，無(wú)抑郁。

疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）[5]：用于評(píng)定疼痛強(qiáng)度，信效度良好?；颊吒鶕?jù)自己所感受的疼痛程度移動(dòng)刻度為0～10的標(biāo)尺計(jì)數(shù)0～10分，其中0～2分為輕度疼痛，3～5分為中度疼痛，6～8分為重度疼痛，9～10分為劇痛。

評(píng)定方法：患者的精神狀況及疼痛評(píng)分均由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的2名醫(yī)師評(píng)定，量表的一致性測(cè)試Kappa值為0．72。分別于治療前及治療后第4，8，12周末進(jìn)行各量表的測(cè)評(píng)。按HAMD減分率評(píng)定療效，減分率＝（治療前總分－治療后總分）／治療前總分×100%。減分率：＜25%為無(wú)效，25%～50%為進(jìn)步，50%～75%為顯著進(jìn)步，75%～100%為痊愈。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2．1 VAS評(píng)分

觀察組患者治療后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均較治療前顯著改善（P＜0．05）；對(duì)照組患者治療后第8周末及第12周末VAS評(píng)分與本組治療前及與觀察組同時(shí)點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。詳見表1。

2．2 HAMD及HAMA評(píng)分

觀察組患者治療后各時(shí)點(diǎn)HAMA及HAMD評(píng)分均較治療前顯著改善（P＜0．01）；對(duì)照組患者治療第8周末及第12周末HAMA及HAMD評(píng)分與本組治療前及觀察組同時(shí)點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。詳見表2。治療8周末，觀察組患者HAMA減分率及HAMD減分率分別為35．86%，35．15%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的 13．98%，17．22%(P＜0．05)；治療 12周末，觀察組患者HAMA減分率及HAMD減分率分別為48．10% ，46．04% ，明顯優(yōu)于對(duì)照組的 28．81% ，21．05%(P＜0．05)。

3 討論

由于長(zhǎng)期受生物醫(yī)學(xué)模式影響，臨床醫(yī)生習(xí)慣于注重牙科疾病的治療，而忽略心理因素的相互影響，致使部分患者對(duì)牙科診治過(guò)程或其中某些環(huán)節(jié)的緊張和害怕，以及產(chǎn)生對(duì)于躲避心理預(yù)期中的可怕刺激的強(qiáng)烈愿望，從而回避牙科治療而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致牙齒健康狀況進(jìn)一步惡化[6－7]。

疼痛體驗(yàn)已成為牙科治療的重要障礙之一。疼痛總伴隨不愉快的情緒體驗(yàn)，且疼痛和焦慮、抑郁通過(guò)反復(fù)的惡性循環(huán)相互影響，疼痛增加不愉快的情感，導(dǎo)致不愉快的事情，后者反過(guò)來(lái)又會(huì)加重不愉快的情感，進(jìn)一步誘發(fā)疼痛，長(zhǎng)期疼痛的折磨還容易使患者產(chǎn)生悲觀絕望甚至輕生的念頭。有研究顯示，慢性疼痛患者中抑郁情緒的發(fā)生率高達(dá)30．3%[8]。研究已證實(shí)，疼痛不是純粹的生理問(wèn)題，很多心理因素及社會(huì)因素（包括認(rèn)知、注意、意志、情緒等）都在一定程度上影響著疼痛的發(fā)生和發(fā)展[9－10]。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（s，分）

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（s，分）

注：與本組治療前比較， P＜0．05；與對(duì)照組治療同時(shí)點(diǎn)比較，＃P＜0．05。

組別觀察組（n＝54）對(duì)照組（n＝56）治療前6．8±2．9 6．7±2．8治療4周末5．6±2．5 6．2±2．3治療8周末3．2±1．3＃5．6±1．8治療12周末2．1±1．3＃4．2±1．2

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HAMD及HAMA評(píng)分比較（s，分）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HAMD及HAMA評(píng)分比較（s，分）

注：與本組治療前比較， P＜0．01， P＜0．05；與對(duì)照組治療同時(shí)點(diǎn)比較，＃P＜0．05。

組別觀察組（n＝54）對(duì)照組（n＝56）治療前23．7±7．5 23．6±7．6 HAMA評(píng)分治療4周末20．3±6．9 21．2±8．1治療8周末15．2±6．9＃20．3±7．8治療12周末12．3±8．3＃16．8±7．6治療前20．2±8．2 20．9±8．1 HAMD評(píng)分治療4周末16．4±7．2 19．2±8．3治療8周末13．1±7．1＃17．3±7．5治療12周末10．9±8．9＃16．5±8．1

目前，眾多的心理治療流派中，認(rèn)知行為療法被研究得最多，也是公認(rèn)對(duì)慢性疼痛最有效的方法[11]，實(shí)踐證明，對(duì)焦慮抑郁也有確定療效[12－13]。認(rèn)知行為理論認(rèn)為，能擾亂患者精神的東西，主要是患者對(duì)事件的認(rèn)知、判斷和評(píng)價(jià)；個(gè)人在行為表現(xiàn)上的缺陷是由于其認(rèn)知上的缺陷引起的，后者一旦得到改變和矯正，不良情緒和行為也會(huì)相應(yīng)好轉(zhuǎn)[14]。音樂(lè)療法是一種自然、無(wú)創(chuàng)傷性療法，悅耳動(dòng)聽的音樂(lè)對(duì)大腦產(chǎn)生良性刺激，使患者身心完全放松，增加了其對(duì)治療的依從性及對(duì)疼痛的耐受性。有學(xué)者認(rèn)為，音樂(lè)刺激能影響大腦某些遞質(zhì)（如乙酰膽堿和去甲腎上腺素）的釋放，從而改善大腦皮質(zhì)功能；同時(shí)，音樂(lè)能提高垂體腦啡肽的濃度，而腦啡肽具有抑制疼痛的作用[15]。

依據(jù)上述理論，本研究中對(duì)牙髓炎患者實(shí)施了包括認(rèn)知治療、行為治療和音樂(lè)治療的綜合性心理干預(yù)措施。觀察結(jié)果表明，心理干預(yù)前，兩組患者的疼痛程度均較重，平均焦慮、抑郁評(píng)分均高于正常值，這說(shuō)明大多數(shù)牙髓炎患者存在明顯的焦慮、抑郁。心理干預(yù)后，觀察組患者的疼痛癥狀評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，其中觀察組平均焦慮、抑郁評(píng)分接近正常，對(duì)照組雖稍有降低，但仍明顯高于正常值。說(shuō)明心理干預(yù)在改善牙髓炎患者疼痛及焦慮、抑郁方面有確定療效，在牙髓炎治療過(guò)程中實(shí)施心理干預(yù)是必要的、可行的，對(duì)牙科治療的順利進(jìn)行和患者身心全面康復(fù)，可起到積極的促進(jìn)作用。

目前的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁和疼痛具有相同的神經(jīng)系統(tǒng)回路，大腦接受處理疼痛信號(hào)的通路與情感調(diào)節(jié)需要相同的神經(jīng)遞質(zhì)，如五羥色胺和去甲腎上腺素。當(dāng)調(diào)節(jié)失敗，疼痛就會(huì)伴隨悲傷、失望、焦慮等出現(xiàn)。故對(duì)于慢性疼痛患者，在軀體治療的同時(shí)，要兼顧其情緒問(wèn)題。然而內(nèi)科醫(yī)生對(duì)精神藥物的認(rèn)識(shí)不足，需精神?？漆t(yī)生協(xié)助，采取心理干預(yù)措施，這樣更能被內(nèi)科患者所接受，且有助于提高療效，值得臨床推廣。

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Effect of Psychological Intervention on Anxiety，Depression and Dental Pain of Pulpitis Patients

Yang Qingzhen1，Liu Yu2，Zhu Yueping1
（1．Chongqing Mental Health Center，Chongqing，China 401147； 2．Chongqing Red Cross Hospital，Chongqing，China 400020）

Objective Toinvestigate the effectof psychological intervention on anxiety，depression and dental pain of pulpitispatients．M ethods 120 patients with pulpitis were randomly divided into the observation group and the control group，60 cases in each group．Pulpitis patients were divided into two groups．The control group was treated only with routine therapy，while the observation group was given psychological intervention on the basis of the routine therapy．The dental pain was analyzed by Visual Analogue Scale（VAS），the anxiety scale was evaluated by Hamilton Anxiety Scale（HAMA），and the depression scale was evaluated by Hamilton Depression Scale（HAMD）．110 pulpitis patients（54 cases in observation group and 56 cases in control group which had comparability）finished in this study．Results The total scores of VAS，HAMA and HAMD in the observation group after treatment in 8 and 12 weeks were significantly decreased than in the control group（P＜0．05）．Conclusion Psychological intervention may considerably improve anxiety and depression symptoms and dental pain of the pulpitis patients．

pulpitis；psychological intervention；anxiety；depression；pain

R473．74；R749．055

A

1006－4931(2017)04－0062－03

2016－11－05)

10．3969／j．issn．1006－4931．2017．04．018

楊清珍（1972－），女，大學(xué)本科，主管護(hù)師，研究方向?yàn)榕R床護(hù)理學(xué)，（電子信箱）yangqingzhen666＠126．com。

朱躍平(1968－)，女，副主任護(hù)師，研究方向?yàn)榕R床護(hù)理學(xué)，（電子信箱）1834779835＠qq．com。