活動期類風濕關節(jié)炎中西醫(yī)結合治療研究進展

唐 杰，曹文富

（1.重慶醫(yī)科大學2014級碩士研究生，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結合科，重慶 400042）

活動期類風濕關節(jié)炎中西醫(yī)結合治療研究進展

唐 杰1，曹文富2

（1.重慶醫(yī)科大學2014級碩士研究生，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結合科，重慶 400042）

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是常見的自身免疫性疾病，根據(jù)病情有活動期和緩解期之分，活動期RA患者可為初次發(fā)病，也可能是已病復發(fā)，若未得到積極治療并快速有效的誘導緩解，將嚴重影響生活質(zhì)量及預后。因此，控制RA病情活動度對提高生活質(zhì)量、預防并發(fā)癥及改善預后有重要意義。現(xiàn)將近5年來對活動期RA的病因病機、辨證分型治療和中西醫(yī)結合治療的研究綜述如下。

RA是一種可累及全身系統(tǒng)的自身免疫性疾?。?］，病理表現(xiàn)為滑膜炎、血管炎，主要累及全身大小關節(jié)及內(nèi)臟（如肺、心包、腎、血液系統(tǒng)等）?；ぱ准把荇栊纬伤碌那治g性關節(jié)炎是其最主要的特征，嚴重時出現(xiàn)關節(jié)軟骨及骨破壞，導致關節(jié)畸形及功能喪失。DAS28評分是歐洲風濕病防治聯(lián)合會（European League Against Rheumatism，EULAR）制定的一種疾病活動度評估方法，DSA28評分大于5.1分，體內(nèi)炎癥反應達到高峰，各炎癥信號通路活躍，為疾病高度活動的時期，得分越高則病情活動性越高。RA的活動性及活動程度直接影響RA整個病情的預后與轉歸，同時也與患者承受痛苦的劇烈程度直接相關，因此強調(diào)達標治療［2］，維持病情的低活動度或長期緩解是治療關鍵。臨床研究顯示，中西醫(yī)結合治療總體效果更佳。

1 病因病機

RA屬中醫(yī)“痹證”、“歷節(jié)”、“白虎病”、“尪痹”等范疇?！端貑枴け哉摗穼Σ∫?、發(fā)病及證候分類等有了初步認識，指出“風寒濕三氣雜至，合而為痹，其風氣盛者為行痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹也”，“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”?！吨胁亟?jīng)》載：“痹者，風寒暑濕之氣，中于臟腑之為也?！薄额愖C治裁》曰：“風寒濕合而成痹，蘊邪化熱，蒸于經(jīng)絡，四肢痹痛，筋骨不舒?！睆垙恼鲝埍圆∫浴皾駸帷睘橄葘?，在《儒門事親》中言“痹病以濕熱為源，風寒為兼，三氣合而為痹?！薄兜は畏ㄐ囊费裕骸爸沃?jié)腫痛，痛屬火，腫屬濕，此濕熱為病，兼之外受風寒而發(fā)動于經(jīng)絡之中，濕熱流注肢節(jié)之間而無已也?！惫糯t(yī)家普遍認為風、寒、濕、熱等淫邪侵襲機體是痹證的主要外因。然而，如《素問·評熱病論》言“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。痹證發(fā)生的根本病因在于機體正氣不足或正氣虛弱?！秲?nèi)經(jīng)》關于痹證起病指出：“血氣皆少，感于寒濕，則善痹骨痛”?！督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》云：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心。歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)?！薄稘健け浴吩疲骸敖砸蝮w虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也?！闭龤獠蛔慊蛱澨?，衛(wèi)外失固，感于風寒濕熱外邪，痹阻經(jīng)脈筋骨，內(nèi)外因相互作用導致痹癥發(fā)生。此外，因痹病纏綿難愈，易耗傷氣血，病久多瘀，如《類證治裁·痹證》中所言“痹久必有瘀血”?！妒備洝份d：“若因傷折內(nèi)動經(jīng)絡，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫為痛?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“有濕熱傷氣，及溫熱人血絡而成痹者，初病濕熱在經(jīng)，久則疲熱人絡，風寒濕三氣，得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰濁血，流注凝澀而得之。”瘀血凝滯亦是引起痹病重要原因。隨著醫(yī)學的發(fā)展，對RA的病因病機有了更系統(tǒng)全面及更深層次的認識。當代醫(yī)家焦樹德提出“尪痹”概念，認為其病因病機在于腎氣虧虛、感受風寒濕邪、肝腎受累3個方面，并認識到可因骨質(zhì)破壞導致關節(jié)畸形。路志正認為，RA發(fā)病主要在于機體正氣不足與風、寒、濕等外邪侵襲，而機體正氣不足主要表現(xiàn)在營衛(wèi)失和、氣血虧虛、肝脾腎虛弱［3］。朱文欣等［4］通過對多位當代名醫(yī)治療RA的文獻進行搜集、整理、分析、歸納，得出病邪侵襲、病理產(chǎn)物閉阻、正氣虛弱是RA的主要病因病機之結論。姜泉等［5］研究發(fā)現(xiàn)，活動期類風濕關節(jié)炎以濕熱痹阻證型多見，且該證型患者血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）等炎性指標明顯高于寒濕痹阻型、痰瘀痹阻型等其他證型，病情活動度更高。董亮等［6］臨床實驗研究顯示，RA患者血漿D-二聚體水平與類風濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）、CRP呈正相關，且與關節(jié)滑膜炎病理過程關系密切，D-二聚體不僅可監(jiān)測RA病情活動度，對RA發(fā)病機制研究也具有一定參考價值。

2 辨證分型治療

根據(jù)“風、寒、濕、熱、瘀”的病機特點及活動期RA的臨床表現(xiàn)，主要可分為行痹、痛痹、著痹、熱痹、尪痹5類。病情活動時，因“風善行而數(shù)變”，行痹表現(xiàn)為肢體關節(jié)游走性腫痛，治當祛風除濕、散寒通絡；痛痹以“寒濕”為主，表現(xiàn)為肢體關節(jié)緊痛不移，得熱痛減，遇寒痛增，治當溫經(jīng)散寒、祛風除濕；著痹表現(xiàn)為肢體關節(jié)重著腫痛，以除濕通絡、祛風散寒為主要治法；熱痹主要表現(xiàn)為肢體關節(jié)紅腫灼熱劇痛，以祛風除濕、清熱通絡為主要治法。尪痹則以關節(jié)僵硬、腫大、變形、刺痛為主要表現(xiàn)，治當祛風通絡、滌痰化瘀，同時應補宜肝腎、標本兼顧。

金實認為活動期RA病情多寒熱夾雜，主要病機為寒濕痹阻、化熱傷陰，取桂枝芍藥知母湯有風濕皆去、表里兼顧及寒熱并調(diào)之功效。且臨證時根據(jù)患者情況靈活加減，療效更佳［7］。仝倩［8］以獨活溫經(jīng)湯治療寒濕痹阻型RA，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該方對關節(jié)冷痛、晨僵及屈伸不利等癥狀有明顯改善作用，能較好地控制RA病情活動度。郭會卿診治濕熱痹阻型活動期RA，取清熱解毒、祛濕通絡之法，施以其經(jīng)驗方四妙合劑（土茯苓、澤蘭、澤瀉、豬苓、蒼術、白術、黃柏、川牛膝、薏苡仁、銀花藤、木瓜、蠶砂、車前子、萆薢、半夏、南星、白芥子、防己、陳皮、甘草），結果關節(jié)局部灼熱、腫痛等癥狀明顯緩解［9］。姚璐莎等［10］臨床總結發(fā)現(xiàn)，濕熱痹阻是早、中期RA病情急性活動主要病因，予以當歸拈痛湯加減治療，可有效緩解關節(jié)紅腫疼痛癥狀。胡蔭奇對活動期RA則主張從濕熱毒瘀論治，用清利解毒通絡方（土茯苓、穿山龍、土貝母、黃柏、徐長卿、莪術、銀花藤7味）加減治療，收到祛風濕、解熱毒、止痛之效［11］。焦樹德認為尪痹多寒濕淫邪內(nèi)損肝腎，治療著重于祛寒補腎，用經(jīng)驗方補腎祛寒治尪湯（補骨脂、續(xù)斷、骨碎補、淫羊藿、防風、獨活、羌活、蒼術、炙麻黃）以祛寒通絡，同時補腎益肝、強筋壯骨［12］。

3 單味中藥研究

近年來研究證實，許多單味藥或中藥單體治療活動期RA有效，并被廣泛用于臨床。昆明山海棠性辛溫，能散行于十二經(jīng)脈，長于祛除風寒濕邪、通絡止痛，對風濕寒痹所致關節(jié)麻木疼痛具有較好效果。母傳賢等［13］發(fā)現(xiàn)昆明山海棠能降低IL-12和IL-23促炎因子以及提升抑炎因子IL-37的表達，從而起到抗炎作用。雷公藤具有祛風除濕、活血消腫、通絡止痛功效，也是治療RA臨床常用藥物，雷公藤單體成分雷公藤內(nèi)酯酮、雷公藤內(nèi)酯甲具有顯著的抗炎及免疫抑制作用［14-15］。白芍總苷治療RA時也具有消炎止痛及調(diào)節(jié)免疫作用［16］。常景芝等［17］通過研究證實，白芍總苷可通過降低促炎性細胞因子IL-1β及血管內(nèi)皮生長因子的水平而起到抑制炎癥作用。

4 中西醫(yī)結合治療

李巧林等 在研究綜合療法對風寒濕痹型活動期RA患者的RF、CRP、CRP等特異性指標和DAS28積分及中醫(yī)癥狀積分影響，分別進行為期3個月的西醫(yī)治療和中西醫(yī)結合治療，對照組予以西醫(yī)常規(guī)方法甲氨蝶呤加NSAIDS類藥物治療，治療組在此基礎上聯(lián)合中藥蠲痹湯，結果顯示治療組總體療效明顯優(yōu)于對照組。張建國［19］在用甲氨蝶呤（MTX）、美洛昔康治療的基礎上加宣痹消痛湯。結果發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結合組關節(jié)壓痛、腫脹個數(shù)明顯少于單用MTX、美洛昔康者，且關節(jié)晨僵的時間更短。朱微微等［20］研究老年性活動期RA的用藥安全性及臨床療效，對照1組予以MTX與來氟米特（LEF）治療，對照2組予以《金匱要略》桂枝芍藥知母湯，治療組用中西醫(yī)結合治療，治療12周。結果顯示，治療組總體有效率最佳，且不良反應發(fā)生率明顯低于對照1組。糖皮質(zhì)激素能快速有效緩解活動期RA臨床癥狀及降低炎性指標，但常可誘發(fā)血壓血糖升高、引起胃腸道不適及體重增加等不良反應。研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合中醫(yī)辨證論治，不僅能使治療效果更好，還能減輕激素的不良反應，維持病情穩(wěn)定［21］。

5 總 結

類風濕關節(jié)炎是常見的致殘性關節(jié)疾病之一，但目前該病尚無根治方法，故控制病情活動、實現(xiàn)誘導緩解是治療的關鍵。中西醫(yī)結合治療活動期類風濕關節(jié)炎可快速有效緩解病情、維持病情穩(wěn)定及降低不良反應，優(yōu)勢明顯。

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1004-2814（2017）07-0873-03

2017-04-01

曹文富