冠心病介入治療后再狹窄中醫(yī)防治研究進(jìn)展

陳 麗，黃修解，盧同興，黃秋蘭，范天樂

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，廣西 南寧 530001）

冠心病介入治療后再狹窄中醫(yī)防治研究進(jìn)展

陳 麗1，黃修解2，盧同興1，黃秋蘭3，范天樂3

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，廣西 南寧 530001）

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention ，PCI）已成為診斷和治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Atheros clerotic Heart Disease，CHD）的重要方法［1］。雖然近年來PCI術(shù)后急性、亞急性支架血栓并發(fā)癥等急性心血管事件發(fā)生率已顯著降低，但冠脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（ISR）的發(fā)生率仍達(dá)15%～30%［2］。不少PCI術(shù)后長期規(guī)范用藥的患者依舊會出現(xiàn)胸悶痛等心絞痛癥狀，甚至出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的情況。近年來研究表明，中醫(yī)辨證調(diào)治對PCI術(shù)后恢復(fù)有積極意義，綜述如下。

1 定義及類型

ISR可分為臨床再狹窄和影像學(xué)再狹窄。影像學(xué)再狹窄是指PCI術(shù)后冠脈造影顯示支架內(nèi)或支架邊緣5mm以內(nèi)血管直徑狹窄大于等于50%［3-4］，支架內(nèi)再狹窄分為4型：①Ⅰ型（局灶型）：指支架內(nèi)再狹窄的病變長度小于等于10mm；②Ⅱ型（彌漫型）：指支架內(nèi)再狹窄的病變長度大于10mm；③Ⅲ型（增殖型）：指支架內(nèi)再狹窄的病變長度大于10mm且延展至支架外；④Ⅳ型（閉塞型）：指支架所在的血管段管腔完全閉塞。ISR的分型有利于再狹窄病變所需的血運重建概率的預(yù)測，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型所需血運重建的概率分別為19%、35%、50%及98%［4］。

臨床再狹窄是指在影像學(xué)再狹窄的基礎(chǔ)上具有臨床癥狀，即①出現(xiàn)復(fù)發(fā)性心絞痛胸悶癥狀，并且懷疑與靶血管相關(guān)；②運動或靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心電圖提示出現(xiàn)心肌缺血改變，且懷疑與靶血管相關(guān)；③壓力導(dǎo)絲檢查可發(fā)現(xiàn)靶血管血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）小于0.80或血管內(nèi)超聲（IVUS）發(fā)現(xiàn)靶血管段最小管腔面積小于4mm2［5-6］。

2 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識

冠心病屬中醫(yī)“胸痹”范疇。臨床表現(xiàn)輕者胸悶如窒，重者心背痛徹、喘息難臥。冠心病起病的早期，冠脈動脈血管造影（CAG）檢查以單支病變?yōu)橹?，常表現(xiàn)為穩(wěn)定型心絞痛，可表現(xiàn)為心陽虛或心氣虛癥狀，痰瘀阻滯癥狀并不十分嚴(yán)重。中晚期則痰瘀互結(jié)、心陽（氣）虛損，CAG檢查常為3支病變，多見急性冠脈綜合征（ACS）［7］。

吳立國［8］對89例PCI患者治療前后中醫(yī)癥候分布特征進(jìn)行分析，提示治療前后最穩(wěn)定的中醫(yī)癥候機(jī)制是氣虛血瘀。胡元會等［9］通過介入治療術(shù)后再狹窄的病理研究，結(jié)合中醫(yī)辨證論治和氣血陰陽虛實的理論基礎(chǔ)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)受損是重要的發(fā)病環(huán)節(jié)，氣虛血瘀是主要病機(jī)。經(jīng)絡(luò)受損，則致氣虛無力濡養(yǎng)周身經(jīng)脈，運行不暢，而成血瘀，“不通則痛”，阻閉心脈。

3 中醫(yī)治療

中藥提取物注射液。陳佳等［10］研究發(fā)現(xiàn)，丹紅注射液能降低低密度脂蛋白和總膽固醇，提高心臟左室射血分?jǐn)?shù)，改善心功能，提高患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，減少PCI術(shù)后6個月冠脈再狹窄率。王智慧等［11］將PCI術(shù)后冠心病患者分為兩組，實驗組給予苦碟子注射液，對照組用內(nèi)科常規(guī)治療。結(jié)果實驗組較對照組TXB2、MMPs水平下降更明顯（P＜0.05），說明苦碟子注射液具有一定的抗ISR作用。宋志宙［12］在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用疏血通注射液，發(fā)現(xiàn)疏血通注射液可以降低冠心病PCI術(shù)后患者纖維蛋白原、血小板聚集率、紅細(xì)胞聚集指數(shù)，而且可顯著降低hs－CRP水平。疏血通注射液可通過抑制炎癥反應(yīng)，降低血小板及紅細(xì)胞的聚集，改善血液的高凝狀態(tài)而干預(yù)血栓的形成，延緩PCI術(shù)后血栓的形成及冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)展。

中藥湯劑。黃迎春等［13］用參七湯（紅參、三七）對冠脈再狹窄進(jìn)行干預(yù)。服藥3個月及6個月參七湯后可溶性白細(xì)胞介素-2受體、活化T淋巴細(xì)胞、超敏C-反應(yīng)蛋白水平改善再狹窄發(fā)生率降低。吳露等［14］將患者分為兩組，治療組用補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療，對照組用常規(guī)西藥治療。結(jié)果中醫(yī)證候療效總有效率治療組92.0%，對照組60.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。冠脈再狹窄率治療組8.0%，對照組32.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果顯示，補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合西藥對冠脈支架植入術(shù)后再狹窄具有一定防治作用。孟憲亮［15］用益氣活血解毒方（黃芪30g，麥冬30g，五味子6g，丹參15g，川芎15g，延胡索12g，黃芩9g，黃連9g，水蛭9g，冰片0.2g，三七粉3g）加減益氣活血，結(jié)果PCI術(shù)后臨床療效提高，預(yù)后改善，PCI術(shù)后再狹窄程度減輕。王星等［16］自擬活血益氣通脈飲（丹參20g，三七粉3g，川牛膝15g，薤白15g，川芎20g，北沙參20g，紅花12g，太子參20g，赤芍15g，莪術(shù)12g，三棱12g）干預(yù)，隨訪6個月，ISR發(fā)生率、心絞痛復(fù)發(fā)率均低于對照組（P＜0.05）。田子英等［17］將冠脈介入術(shù)后患者分為兩組，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心通湯加減（黃芪20g，紅參15g，生地黃8g，白芍30g，蒼術(shù)8g，川芎15g，三七粉4g，麥冬20g，五味子10g，當(dāng)歸10g，牛膝8g，半夏8g，枳殼15g，木香8g，甘草6g），連續(xù)治療6個月。結(jié)果再狹窄率治療組8.3%、對照組27.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組基質(zhì)金屬蛋白酶－9（MMP－9）、內(nèi)皮素（ET）水平較用藥前明顯降低且低于對照組（P＜0.05），血清脂聯(lián)素（APN）水平則顯然高于對照組（P＜0.05）。治療組炎性因子C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）、腫瘤壞死因子（TNF－α）、白細(xì)胞介素－18（IL－18）、白細(xì)胞介素－6（IL－6）水平明顯低于對照組及治療前（P＜0.05）。養(yǎng)心通湯能夠減少ISR的發(fā)生。

中藥制劑。周渭等［18］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上用龍脂配方顆粒（補(bǔ)骨脂、地龍、瓜蔞、降香）干預(yù)，結(jié)果顯示加用龍脂配方顆粒后能夠升高介入后血清膽紅素，顯著降低支架后再狹窄率，改善中醫(yī)癥狀，減少心絞痛發(fā)作頻率。朱洪斌等［19］將患者分為兩組，雙聯(lián)抗血小板組單用雙聯(lián)抗血小板藥物治療，治療組用冠心通絡(luò)膠囊結(jié)合雙聯(lián)抗血小板藥物治療。支架再狹窄總有效率治療組95.2%、雙聯(lián)抗血小板組77.5%，心電圖總有效率治療組92.9%、雙聯(lián)抗血小板組77.5%，心絞痛總有效率治療組95.2%、雙聯(lián)抗血小板組80.0%，中醫(yī)癥候總有效率治療組90.5%、雙聯(lián)抗血小板組92.5%。李輝等［20］研究發(fā)現(xiàn)，加用腦心通膠囊的治療組心絞痛、心電圖、中醫(yī)癥候療效均較對照組好，治療組硝酸酯類藥物停減率明顯高于對照組。戎光等［21］研究表明，心腦寧膠囊治療中醫(yī)癥候和心絞痛總有效率均有較好療效，尤其在改善胸悶、胸痛等方面優(yōu)于對照組。心腦寧膠囊可促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的開放、改善心肌微循環(huán)、降血脂及穩(wěn)定斑塊、抑制血小板聚集等。

4 小 結(jié)

中藥對ISR具有較好防治效果。今后應(yīng)開展大規(guī)模樣本、多中心、隨機(jī)對照研究，規(guī)范中醫(yī)證型，優(yōu)化組方。

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R256.224.14

A

1004-2814（2017）07-0868-02

2017-02-27

黃修解