心臟瓣膜置換術(shù)后急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)2例報(bào)告

浙江省義烏復(fù)元醫(yī)院 任少平，陳 靜，唐建洪，曾惠川，冉思濤紹興市人民醫(yī)院 袁興貴

·病例報(bào)告·

心臟瓣膜置換術(shù)后急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)2例報(bào)告

浙江省義烏復(fù)元醫(yī)院 任少平，陳 靜，唐建洪，曾惠川，冉思濤
紹興市人民醫(yī)院 袁興貴

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的廣泛開展，常遇到膽囊結(jié)石合并其他疾病使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大或難以處理的情況。近兩年，我們收治2例急性膽囊炎合并心臟換瓣術(shù)后患者，經(jīng)過合理的圍手術(shù)期處理，患者安全接受手術(shù)，治愈出院。例1男，60歲。因上腹部隱痛4 d、加重1 d入院，訴4 d前進(jìn)食油膩食物后夜間腹痛伴嘔吐，無發(fā)熱，在診所輸液后無明顯好轉(zhuǎn)，昨日腹痛加重，向右肩部放射。入院后查體：體溫37.6度，脈搏104次/min，呼吸26次、血壓130/90 mmHg，痛苦貌，鞏膜無明顯黃染，可見胸前區(qū)手術(shù)瘢痕，腹部豐滿，右上腹及劍突下肌緊張，壓痛、反跳痛明顯，Murphy征陽性，血白細(xì)胞12×109/L，中性粒細(xì)胞0.84，血紅蛋白118 g/L，淀粉酶140 U。凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間21 s，腹部超聲提示膽囊明顯增大，約11 cm×7 cm×5 cm，內(nèi)可見多個(gè)增強(qiáng)回聲伴聲影，囊壁增厚約6 mm，診斷膽囊結(jié)石、急性膽囊炎。心臟彩超示：心臟換瓣術(shù)后改變，二尖瓣、三尖瓣輕度反流。心電圖示：左室高電壓，竇性心律不齊，偶發(fā)室性早搏。請心內(nèi)科、麻醉科急會(huì)診，考慮心功能2級(jí)，因換瓣術(shù)后長期服用華法林，凝血時(shí)間延長，予以維生素K1靜滴后1 h，全麻下行LC，術(shù)中操作較順利。出血約20 ml，放置腹腔引流管1根，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后予以肝素鈣抗凝治療2 d，復(fù)查凝血酶原時(shí)間20 s后改華法林每日2片口服，腹腔引流管3 d后拔除，引流總量約30 ml?；颊咦≡? d后出院。例2女，63歲，因右上腹疼痛1周，加重3 d伴全腹部疼痛1 d入院。訴1周前吃水餃后感上腹部隱痛，惡心，嘔吐1次，無明顯發(fā)熱，未就診。3 d前腹痛加重，向右肩部放射，來院檢查WBC略升高，CT示膽囊增大，未見結(jié)石，考慮膽囊炎。建議住院治療，患者拒絕。在門診抗炎、輸液治療，效果不佳。1 d前腹痛難忍，無法行走及咳嗽，診斷腹膜炎、膽囊炎收住院。患者有糖尿病史10年，8年前因風(fēng)心病行換瓣手術(shù)，長期服用華法林每日2片、抗糖尿病藥物。入院查體：體溫36.8度，脈搏60次/min、呼吸20次/min，血壓139/99 mmHg，鞏膜無黃染，腹稍膨隆，全腹部壓痛、反跳痛，以右上腹及劍突下明顯，Murphy征陽性。血白細(xì)胞21.06×109/L，中性粒細(xì)胞0.86，血紅蛋白117 g/L，血淀粉酶30 U，凝血功能檢查凝血酶原時(shí)間22.8 s，肌鈣蛋白正常，proBNP 2 406，心電圖示：房顫，竇性心律不齊。心臟彩超示:二尖瓣換瓣術(shù)后，主動(dòng)脈瓣鈣化，左室增大，心律不齊。肝膽彩超示肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張，膽囊增大，達(dá)99 mm×48 mm，囊內(nèi)可見數(shù)枚強(qiáng)光團(tuán)，較大一枚約6 mm，后伴聲影，隨體位變化而移動(dòng)。請心內(nèi)科、麻醉科主任急會(huì)診，考慮風(fēng)心病，二尖瓣狹窄換瓣術(shù)后，心功能2級(jí)，膽囊結(jié)石，急性膽囊炎，凝血功能障礙。建議術(shù)前維生素K120 mg加入鹽水靜滴，備800 ml新鮮血漿術(shù)中使用。復(fù)查凝血功能凝血酶原時(shí)間20.7 s，急診全麻下行LC，術(shù)中見膽囊高度充血腫大，膿苔包裹，仔細(xì)用超聲刀剝離膽囊，膽囊床噴灑生物蛋白膠止血，術(shù)中操作較順利，出血約15 ml，放置腹腔引流管1根，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后送ICU監(jiān)護(hù)治療。2 d后返回病房，繼續(xù)口服華法林每天2片抗凝治療，復(fù)查心臟彩超及凝血功能正常，血白細(xì)胞降至正常，拔除腹腔引流管，切口換藥，住院8 d后出院。病理診斷：化膿性膽囊炎。

討 論 心臟換瓣術(shù)后合并膽囊結(jié)石膽囊炎行微創(chuàng)手術(shù)的報(bào)道較少，行急診手術(shù)的報(bào)道更少[1-4]。總結(jié)我們治療的兩例經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合近年的相關(guān)文獻(xiàn)重點(diǎn)討論此類患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性：(1)心臟功能的術(shù)前判斷，即能否承受手術(shù)的打擊，尤其全麻氣腹對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響。我們認(rèn)為，只要心臟功能在2級(jí)以上，無一般運(yùn)動(dòng)后的胸悶、腳腫，就能耐受常規(guī)時(shí)間的腹腔鏡手術(shù)。但需要注意，這類急性膽囊炎患者多有病情延誤，局部充血水腫明顯，甚至膽囊化膿壞疽，給操作帶來困難，延長了手術(shù)時(shí)間，為避免這類情況造成心肺負(fù)荷加重及術(shù)后的高碳酸血癥，有學(xué)者建議，對心功2級(jí)以下者采用低壓，低流量；對3級(jí)以下者用間斷氣腹或免氣腹手術(shù)為宜，縮短手術(shù)時(shí)間，限制或不取頭高足低位及左傾斜位，以提高手術(shù)安全性[5-9]。(2)心臟換瓣患者常常合并心律不齊、房顫甚至附壁血栓，因此術(shù)前心臟彩超甚為必要，了解有無心臟左右心室擴(kuò)大結(jié)合心肌酶等指標(biāo)判斷有無早期心衰。對于合并房顫的患者，術(shù)中術(shù)后應(yīng)注意防止血栓形成或脫落，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，因此急診手術(shù)需術(shù)前2h靜注維生素K120mg逆轉(zhuǎn)抗凝[1]，術(shù)后每日復(fù)查凝血酶原時(shí)間，術(shù)后無出血不予以止血藥物，術(shù)后第2天恢復(fù)華法林術(shù)前劑量口服。(3)此類患者因長期服用華法林，術(shù)前必然凝血功能障礙，術(shù)前調(diào)整抗凝藥物是關(guān)鍵[2]，一般主張維生素K120mg靜脈注射，2h后再復(fù)查1次，以了解凝血酶原時(shí)間的變化，經(jīng)過及時(shí)處理，外科醫(yī)生最關(guān)注的術(shù)中難以控制的出血罕見報(bào)道。我們?yōu)榉乐剐g(shù)中出血，使用超聲刀游離膽囊，膽囊床上噴灑蛋白膠等，甚至準(zhǔn)備了800ml血漿備用，做到了嚴(yán)陣以待，未見異常情況發(fā)生，術(shù)后2～3d即拔除腹腔引流管。但需注意，有文獻(xiàn)報(bào)道采用維生素K1終止香豆素類抗凝治療患者可能在1周或更長時(shí)間內(nèi)對香豆素類藥物抗凝治療無效，應(yīng)引起警惕。如遇這種情況，應(yīng)采用肝素與香豆素交叉連用的方法，恢復(fù)抗凝，一般48h后凝血酶原時(shí)間便能恢復(fù)術(shù)前水平[3]。而香豆素治療最早出現(xiàn)的癥狀是血尿，因此強(qiáng)調(diào)術(shù)前尿常規(guī)檢查[10]。

[1] 梁杰雄,伍冀湘,邱立新,等.心臟瓣膜置換術(shù)患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期處理[J].中華普通外科雜志,2002,17(7):442.

[2] 于文慶,張成,阿里木,等.心臟瓣膜置換術(shù)后腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床處理[J].中華肝膽外科雜志,2006,12(4):274-275.

[3] 梁杰雄,孫建輝,文純,等.心臟瓣膜置換術(shù)病人外科急腹癥的圍手術(shù)期處理[J].中華普通外科雜志,1999,14(5):379.

[4] 牛偉亞,凱塞爾,克力木,等.心臟瓣膜置換術(shù)后腹腔鏡膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期處理[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2010,13(3):14.

[5] 曹峻,楊志疆,王金中,等.心臟瓣膜置換術(shù)后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)2例報(bào)告[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2004,27(6):613.

[6] 李悅,張國慶,張國華,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后二氧化碳?xì)飧箤π呐K自主神經(jīng)活動(dòng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2003,23(1):66-67.

[7] 張玉梅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后二氧化碳?xì)飧箤粑脱h(huán)的影響[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2003,3(6):496-497.

[8] 金永濤,高峰,劉勇.心臟瓣膜病患者行腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理[J].腹腔鏡外科雜志,2005,10(3):174-175.

[9] 張練,詹勇,馮云.心臟病患者的腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療體會(huì)(附35例報(bào)告)[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(3):136-137.

[10] 蔡用之.人造心臟瓣膜與心臟瓣膜置換術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1986:458-470.

1009-6612(2017)06-0455-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.455

2017-01-10)