腹腔鏡輔助陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除的應(yīng)用研究

周留林, 楊紀(jì)實(shí), 印慧琴, 錢麗華

(揚(yáng)州大學(xué)附屬泰興醫(yī)院 婦科, 江蘇 泰興, 225400)

腹腔鏡輔助陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除的應(yīng)用研究

周留林, 楊紀(jì)實(shí), 印慧琴, 錢麗華

(揚(yáng)州大學(xué)附屬泰興醫(yī)院 婦科, 江蘇 泰興, 225400)

子宮瘢痕妊娠; 腹腔鏡; 陰式手術(shù)

2015年1月—2017年6月作者實(shí)施腹腔鏡輔助陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除25例[1], 現(xiàn)將病例資料進(jìn)行回顧性分析，探討腹腔鏡輔助陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除的可行性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

收集2015年1月—2017年6月江蘇省泰興市人民醫(yī)院婦科病房住院并行腹腔鏡輔助陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)患者25例。患者年齡24～43歲，中位年齡33歲; 懷孕次數(shù)2～5次; 子宮下段剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次, 1次子宮下段剖宮產(chǎn)者17例, 2次子宮下段剖宮產(chǎn)者8例; 本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間最短1年，最長17年，中位數(shù)為5.2年。25例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)后少量陰道流血患者13例。住院前曾在其他醫(yī)院誤診為早孕而行藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)致陰道多量流血轉(zhuǎn)入本院的患者7例。所有患者均經(jīng)三維彩色多普勒超聲或MRI檢查確診。手術(shù)前與患者及家屬充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可替代治療方案，并取得泰興市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

術(shù)前對子宮瘢痕妊娠病灶大小、與子宮前壁肌層的關(guān)系、血清β-HCG值升高程度、病灶周圍血流信號情況、患者全身狀態(tài)等指標(biāo)進(jìn)行綜合評估。

氣管插管全身麻醉成功后，患者頭低足高膀胱截石位仰臥于手術(shù)臺上，手術(shù)野皮膚及陰道采用碘伏消毒，取臍孔上緣行10 mm Troca穿刺，置入腹腔鏡，連接CO2氣體充入腹腔，維持腹內(nèi)壓12～15 mmHg。左下腹做2個5 mm Troca穿刺，右下腹做1個5 mm Troca穿刺，置入手術(shù)器械探查盆腔腹腔，鏡下可見局部膨隆的子宮峽部，呈紫藍(lán)著色。打開子宮膀胱腹膜返折，鈍性分離銳性分離相結(jié)合分離膀胱與子宮下段間粘連，向下推開膀胱至宮頸外口下方。臺下再次消毒陰道，切開宮頸陰道穹窿，進(jìn)入腹腔，向下向外牽引宮頸，垂體后葉素6 U稀釋液注射于子宮下段，橫向切開瘢痕妊娠部位，卵圓鉗迅速鉗出妊娠組織及凝血塊; 吸引器吸引宮腔，修剪妊娠部位瘢痕，沖洗切口, 0/1可吸收線先縫合切口兩端，然后向中間間斷全層縫合子宮肌層，再用0/1可吸收線連續(xù)縫合子宮漿肌層(放置6 號擴(kuò)張器于宮頸管及宮腔內(nèi)避免縫至后壁)，最后縫合陰道黏膜。臺上查看無活動性出血，沖洗盆腔腹腔，吸出沖洗液，放置引流管于盆腔，放凈CO2氣體, 1號絲線關(guān)閉腹腔。

如腹腔鏡下分離子宮下段與膀胱間隙困難時(shí)，可在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分離子宮下段與膀胱間隙，清除妊娠組織和修復(fù)瘢痕。方法具體如下: 撐開陰道拉鉤暴露陰道、宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸上唇輕輕向下向外牽拉宮頸，用以暴露陰道前穹窿，并于宮頸陰道間隙局部浸潤注射腎上腺素稀釋液(腎上腺素0.3 mg: 生理鹽水500 mL), 高血壓者直接注射生理鹽水。水壓分離膀胱宮頸間隙，在宮頸外口上方約2 cm處橫行切開宮頸陰道穹窿部，進(jìn)入膀胱宮頸間隙，向上方及兩側(cè)推開膀胱，進(jìn)入腹腔，暴露整個子宮前壁下段，子宮下段注射垂體后葉素6 U, 橫向切開瘢痕妊娠部位，卵圓鉗迅速鉗出妊娠組織及凝血塊; 吸引器吸引宮腔，修剪妊娠部位瘢痕，沖洗切口, 0/1可吸收線先縫合切口兩端，然后向中間間斷全層縫合子宮肌層，再用0/1可吸收線連續(xù)縫合子宮漿肌層(放置6 號擴(kuò)張器于宮頸管及宮腔內(nèi)避免縫至后壁)，最后縫合陰道黏膜。臺上查看無活動性出血，沖洗盆腔腹腔，吸出沖洗液，放置引流管于盆腔，放凈二氧化碳?xì)怏w，1號絲線關(guān)閉腹腔。

于術(shù)后第2天重新檢查血β-hCG，若血β-hCG下降>50%, 則3 d后再檢測，再下降>50%改每星期檢查1次，直至正常(< 5 mIU/L)。術(shù)后1個月至門診復(fù)查B超了解子宮切口愈合情況，記錄月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

2 結(jié) 果

25例患者手術(shù)均獲成功，無并發(fā)癥發(fā)生。5例因腹腔鏡下分離子宮下段與膀胱間隙困難而在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)陰道分離子宮下段與膀胱間隙，切除妊娠組織和瘢痕修復(fù)。手術(shù)時(shí)間 (96.32±15.41) min, 術(shù)中出血量 (275.12±57.35) mL, 血絨毛膜促性腺激素(β-HCG)恢復(fù)正常時(shí)間(23.19±9.81) d, 住院時(shí)間(10.24±5.31) d, 月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間(31.57±5.13) d。隨訪25例患者，月經(jīng)量均未出現(xiàn)異常情況。術(shù)后所有送檢標(biāo)本病理檢查均找見絨毛及蛻膜組織，證明CSP 的診斷。

3 討 論

CSP手術(shù)治療方案包括B超監(jiān)護(hù)下負(fù)壓吸宮術(shù)、子宮動脈栓塞介入治療、經(jīng)腹或經(jīng)陰道疤痕妊娠病灶切除術(shù)、腹腔鏡和宮腔鏡下疤痕妊娠病灶切除術(shù)等手術(shù)方案[2-6]。腹腔鏡手術(shù)治療CSP 能夠完全切除疤痕妊娠病灶，修補(bǔ)疤痕妊娠部位的缺損，減少手術(shù)后復(fù)發(fā)的概率，最終保全了患者的生育能力，是一種安全、有效、微創(chuàng)的根治性方法。但是腹腔鏡下切除疤痕妊娠病灶修復(fù)疤痕妊娠部位的缺損技術(shù)要求高，特別是腹腔鏡下縫合技術(shù)更是手術(shù)的關(guān)鍵。

CSP 患者妊娠部位血流豐富并且組織薄弱，手術(shù)者如果沒有嫻熟的鏡下縫合技巧和扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，可導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面出血多，從而影響手術(shù)視野，臨床療效受到直接影響或者再次形成子宮下段內(nèi)膜缺陷[7]。此種手術(shù)方式適合于生命體征相對穩(wěn)定、特別是要求生育的CSP患者。對于那些合并有失血性休克、妊娠破裂、嚴(yán)重心肺功能不全的CSP患者不適宜做腹腔鏡手術(shù)[8]。韓肖燕等[9]認(rèn)為，對于病灶直徑<4 cm并且病灶周圍血流運(yùn)不豐富的患者可以做腹腔鏡下病灶切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)，反之則建議作開腹手術(shù)。經(jīng)陰道手術(shù)切除疤痕妊娠病灶治療CSP是近幾年開始推廣的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后機(jī)體恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少、治療好的優(yōu)點(diǎn)[10]。但需要重視的是經(jīng)陰道子宮切開清除瘢痕妊娠病灶手術(shù)視野小，上推膀胱時(shí)，有一定的盲目性，尤其是切口位置高的患者，有膀胱損傷的可能。宮腔鏡僅僅適用于妊娠物向?qū)m腔內(nèi)凸的CPS病例。宮腹腔鏡聯(lián)合治療CPS，可以在直視下進(jìn)行手術(shù)，徹底清除妊娠物; 同時(shí)修復(fù)瘢痕缺損，避免子宮被切除，保留生育功能，同樣也存在鏡下縫合困難的問題。子宮次全切除或全子宮切除僅適用于短時(shí)間大出血，為搶救患者生命不得已而采取的應(yīng)急措施，缺點(diǎn)是患者將喪失生育功能。

腹腔鏡輔助陰式瘢痕妊娠病灶切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)巧妙地將經(jīng)陰道手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有機(jī)結(jié)合在一體，避免了經(jīng)陰道手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)各自的缺點(diǎn)，符合微創(chuàng)原則，操作具有以下優(yōu)點(diǎn): ① 充分利用了腹腔鏡下具有直視和放大的效果，可以看清腹腔內(nèi)環(huán)境，明確瘢痕妊娠病灶的位置，能在直視下止血，分離膀胱子宮下段間隙，避免了陰道手術(shù)上推膀胱時(shí)的盲目性，尤其是瘢痕妊娠病灶位置高的患者，可有效避免損傷膀胱的發(fā)生。對于切除位置較高的瘢痕妊娠病灶，該術(shù)式更具明顯優(yōu)勢。② 充分利用陰道這一天然通道，徹底清除病灶，直視下修補(bǔ)縫合子宮下段切口，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)難度。對于剖宮產(chǎn)后子宮下段與膀胱之間的粘連腹腔鏡下分離困難者，通過水壓分離技術(shù)，可順利進(jìn)入子宮下段切口瘢痕處，徹底清除病灶。與腹腔鏡相比較，該術(shù)式還可直視下鉗夾止血，防治術(shù)中出現(xiàn)大出血[11]。③ 腹腔鏡輔助陰式瘢痕妊娠病灶切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)結(jié)合了腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)二者的優(yōu)點(diǎn)，從而使手術(shù)難度明顯降低，減少了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)還保護(hù)了患者的生育能力，避免了子宮瘢痕妊娠再次發(fā)生。本研究中, 25例患者手術(shù)均順利完成，無并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)操作時(shí)間短，術(shù)中出血不多，血絨毛膜促性腺激素(β-HCG)下降快，住院時(shí)間不長，月經(jīng)復(fù)潮天數(shù)短，隨訪25例患者均未出現(xiàn)月經(jīng)量改變等異常情況，說明安全有效。

[1] 謝幸, 茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 8 版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 58.

[2] Zhuang Y, Huang L. Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted with in a cesarean scar[J]. Am J 0bstet Gynecol, 2009, 201(2): 152-153.

[3] 張英, 陳義松, 王佳佳, 等. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠96例臨床分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2010, 45: 664-667.

[4] 楊小蕓, 劉興會. 剖官產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)展[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2010, 26: 584-586.

[5] Maymon R, Svirsky R, SIllorgick N, et al. Fertility perfomlance and obstetric outcomes among women with prevlous cesarean scar pregnancy[J]. J Ultras Med, 2011, 30: 1179-1184.

[6] 龍文香. 周春慧. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠53例診治分析[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 21: 354-357.

[7] 胡碧洪, 黃浩, 李莉芳, 等. 腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠[J]. 臨床醫(yī)學(xué), 2014, 34(11): 3-5.

[8] Deans R, Abbott J. Hysteroscopic management of cesarean scar ectopic pregnancy[J]. Fertil Steril, 2010, 93: 1735-1740.

[9] 韓肖燕, 向陽, 馮風(fēng)芝, 等. 腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠4例臨床分析[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2009, 25: 239-240.

[10] 樂愛文, 單莉莉, 肖天慧, 等. 經(jīng)陰道前穹隆的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術(shù)[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2012, 12: 811-813.

[11] 洪 瀾, 朱根海, 楊舒盈. 陰式妊娠組織清除術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠5例臨床分析[J]. 海南醫(yī)學(xué), 2012, 23(16): 85-86.

R 714.22

A

1672-2353(2017)24-084-02

10.7619/jcmp.201724030

2017-07-10

江蘇省婦幼健康科研項(xiàng)目(F201515)

楊紀(jì)實(shí)