腰椎側(cè)前方入路一期植骨融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘治療腰椎結(jié)核患者的療效

許宏俊, 陳思進(jìn)

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 無(wú)錫, 214000;2. 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)中心, 江蘇 無(wú)錫, 214400)

腰椎側(cè)前方入路一期植骨融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘治療腰椎結(jié)核患者的療效

許宏俊1, 陳思進(jìn)2

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 無(wú)錫, 214000;2. 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)中心, 江蘇 無(wú)錫, 214400)

側(cè)前路清創(chuàng)術(shù); 經(jīng)皮椎弓根螺釘; 腰椎結(jié)核

腰椎結(jié)核目前是最常見(jiàn)的肺外結(jié)核之一，同時(shí)也是在骨骼系統(tǒng)結(jié)核中發(fā)生率最高的部位[1]。目前，在藥物抗結(jié)核的基礎(chǔ)上，積極手術(shù)治療已被接受并認(rèn)為能有效縮短治療周期，促進(jìn)結(jié)核病的治愈，降低并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量[2]。本研究應(yīng)用前外側(cè)入路徹底清創(chuàng)加I期自體髂骨植骨融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療了20腰椎結(jié)核患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

納入標(biāo)準(zhǔn): 患者選取自2013年1月—2016年7月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院骨科診斷為腰椎結(jié)核的患者，病椎范圍為L(zhǎng)1～L5椎體，受累椎體節(jié)段均為2個(gè)及以下椎體，共計(jì)20例，手術(shù)指征: ① 進(jìn)行性神經(jīng)功能受累; ② 嚴(yán)重的后凸畸形或者有可能進(jìn)一步進(jìn)展的后凸; ③ 保守治療無(wú)效患者。其中男9例，女11例; 術(shù)前Cobb′s角度29～48°，平均(38.3±5.7)°; 手術(shù)前的神經(jīng)功能損害程度依據(jù)Frankel分級(jí): 其中B級(jí)2例 ,C級(jí)4例, D級(jí)5例, E級(jí)9例; 術(shù)前X片、MRI顯示椎間隙遭到破壞或有死骨、椎旁膿腫形成，或形成脊髓壓迫; 術(shù)前均存在腰背部疼痛。

方法: 術(shù)前準(zhǔn)備: 所有患者接受常規(guī)胸片及相關(guān)生化檢查用以排除活動(dòng)性肺結(jié)核。術(shù)前3～4周采取異煙肼、利福平、乙胺丁醇與鏈霉素的正規(guī)四聯(lián)療法控制結(jié)核中毒癥狀。同時(shí)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正低蛋白血癥及貧血。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)前血沉小于40 mm/h, 而血紅蛋白(Hb)不應(yīng)小于100 g/L。

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，患者取側(cè)臥位，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)測(cè)量，取相應(yīng)大小自體髂骨，腰椎結(jié)核從病變嚴(yán)重側(cè)采用腎切口或低腎切口暴露至椎前，應(yīng)用濕紗布充分保護(hù)周圍組織，徹底清除膿腫及死骨，徹底清創(chuàng)后植入自體髂骨融合，并植入引流管一根。后轉(zhuǎn)俯臥位，應(yīng)用強(qiáng)生(Depuy)經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)于傷椎上下未感染椎體植入椎弓根螺釘，并彎棒矯形。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用3～5 d抗生素，直至血象正常，術(shù)后根據(jù)引流量酌情拔管。從術(shù)后的第1天開(kāi)始使用抗結(jié)核藥物，例如異煙肼、利福平、乙胺丁醇，就一直長(zhǎng)期服用，同時(shí)予以檢測(cè)肝腎功能。骨科門(mén)診每月復(fù)查1次腰椎X片，椎間融合之后每3個(gè)月到半年門(mén)診隨訪1次。同時(shí)評(píng)估門(mén)診患者神經(jīng)損傷恢復(fù)情況及血沉情況。

評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后功能恢復(fù)情況、手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前術(shù)后Cobb′s角度變化情況、術(shù)后融合情況。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪患者均無(wú)明顯盜汗、低熱等不適，術(shù)后疼痛均緩解。手術(shù)時(shí)間(251.5±25.3) min, 手術(shù)出血(780.5±250.6) mL, 21例患者均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，如脊髓、神經(jīng)損傷，術(shù)后患者病理均證實(shí)為結(jié)核。術(shù)后1年隨訪, 2位Frankel分級(jí)為B患者神經(jīng)損害恢復(fù)至D級(jí), 4位Frankel C級(jí)患者神經(jīng)損害2位恢復(fù)至D級(jí), 2位至E級(jí), 5位D級(jí)患者術(shù)后1位維持在D級(jí)，其余患者均恢復(fù)至E級(jí)。

患者術(shù)前Cobb′s角度29～48°, 平均(38.3±5.7)°, 術(shù)后Cobb′s角為(8.5±1.6)°, 較術(shù)前顯著改善(P<0.05); 患者隨訪時(shí)間1.0～2.5年，末次隨訪Cobb′s角為(9.0±1.2)°, 較術(shù)后丟失不大?；颊遆片最快從術(shù)后3月開(kāi)始出現(xiàn)融合征象, 21例患者X片椎間均融合，平均融合時(shí)間6.2月?；颊咝g(shù)前平均血沉(40.2±9.5) mm/h, 術(shù)后3 d血沉為 (54.2±5.6) mm/h, 術(shù)后6個(gè)月為(7.0±2.5) mm/h, 較術(shù)前均有顯著下降(P<0.05)。術(shù)后3 d升高原因考慮手術(shù)后壞死物質(zhì)的吸收聯(lián)合手術(shù)應(yīng)激引起。

3 討 論

自從脊柱椎弓根螺釘發(fā)明以來(lái)，前路徹底清創(chuàng)植骨融合聯(lián)合后方的固定對(duì)治療脊柱結(jié)核的十分有效[3]。Schulitz等[4]報(bào)道了雖然前路的固定可以減輕后凸，但是后期輕度的后凸會(huì)隨著長(zhǎng)期慢性的矯正丟失而形成。對(duì)于后路椎弓根螺釘固定是否存在遠(yuǎn)期的角度丟失，目前并沒(méi)有一個(gè)可靠的研究。Wang Xiyang等[5]也做過(guò)類似研究，在其采用前路徹底清創(chuàng)加后路開(kāi)放椎弓根螺釘固定融合術(shù)治療脊柱結(jié)核的50余例患者，節(jié)段均為累計(jì)2個(gè)及以下，其手術(shù)平均時(shí)間(231.4±27.3) min, 平均出血(1 023.8±197.7) mL。其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式較本研究經(jīng)皮螺釘術(shù)式手術(shù)平均時(shí)間短(251.5±25.3) min, 但出血多出(780.5±250.6) mL。其術(shù)后3個(gè)月后血沉(10.2±3.2) mm/h與本研究結(jié)果相似。Chen Zhaohui等[6]也利用前路清創(chuàng)后路椎弓根螺釘固定治療脊柱結(jié)核，其病患組43例，后期椎間融合率也達(dá)100%, 平均單節(jié)段融合時(shí)間在4～6個(gè)月，多在6～8個(gè)月內(nèi)融合，與術(shù)式融合時(shí)間相近。

目前，脊柱結(jié)核最佳手術(shù)方案及固定方法仍有爭(zhēng)議[7], 結(jié)核病變常常涉及前和中柱的脊柱。前路或前外側(cè)入路的清創(chuàng)是直觀的和徹底的，尤其是伴有神經(jīng)損傷，多節(jié)段受累，嚴(yán)重膿腫形成的患者，如果前路徹底清創(chuàng)，后方植入椎弓根螺釘?shù)膱?jiān)強(qiáng)固定，可以有效的糾正脊柱后凸或者阻止其繼續(xù)發(fā)展[8]。雖然脊柱前方或者后方的固定可以治療脊柱結(jié)核，但前方固定脊椎彎曲校正功能有限，容易引起術(shù)后的角度丟失[9]。

本研究認(rèn)為，腰椎側(cè)前方入路一期植骨融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘治療腰椎結(jié)核有以下優(yōu)點(diǎn): ① 暴露椎體外側(cè)切口可以避免打開(kāi)胸腔和腹腔，更直接進(jìn)行病灶清除和減壓，大大減少了其他入路造成的手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥; ② 隨著經(jīng)皮內(nèi)固定系統(tǒng)的發(fā)明，患者的腰背部肌肉創(chuàng)傷減少，利于術(shù)后的早期康復(fù)鍛煉; ③ 椎弓根螺釘并不直接接觸結(jié)核病變椎體，通過(guò)避開(kāi)傷椎而固定正常椎體可以降低后期運(yùn)動(dòng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，防止感染擴(kuò)散; ④ 經(jīng)皮椎弓根固定可提供更強(qiáng)大的和可靠的融合，可有效恢復(fù)脊柱的正常生理彎曲，避免引起遲發(fā)性脊髓損傷及后期角度過(guò)多的丟失[10]。當(dāng)然這種手術(shù)也存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、脊髓后方減壓不徹底、多節(jié)段固定融合是否確切等缺點(diǎn)[11], 因此，臨床上需要對(duì)這些缺點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)一步研究和探討。

[1] Wang Z, Wu Q, Geng G. Anterior debridement and bone grafting with posterior single-segment internal fixation for the treatment of mono-segmental spinal tuberculosis[J]. Injury, 2013, 44: 253-257.

[2] Zhang X, Ji J, Liu B. Management of spinal tuberculosis: a systematic review and meta-analysis[J]. J Int Med Res, 2013, 41: 1395-1407.

[3] Sundararaj G D. Simultaneous anterior decompression and posterior instrumentation of the tuberculous spine using an anterolateral extrapleural approach[J]. J Bone Joint Surg Br, 2009, 91: 702-703.

[4] Schulitz K P, Kothe R, Leong J C, et al. Growth changes of solidly fused kyphotic bloc after surgery for tuberculosis: Comparison of four procedures[J]. Spine, 1997, 22(10): 1150-1155.

[5] Xiyang Wang, Xiaoyang Pang. One-stage anterior debridement, bone grafting and posterior instrumentation vs. single posterior debridement, bone grafting, and instrumentation for the treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis[J]. Eur Spine J, 2014, 23(4): 830-837.

[6] Cheng Z, Wang J, Zheng Q, et al. Anterolateral Radical Debridement and Interbody Bone Grafting Combined With Transpedicle Fixation in the Treatment of Thoracolumbar Spinal Tuberculosis[J]. Medicine(Baltimore), 2015, 94(14): e721- e721.

[7] Hirakawa A, Miyamoto K, Masuda T, et al. Surgical outcome of 2-stage (posterior and anterior) surgical treatment using spinal instrumentation for tuberculous spondylitis[J]. J Spinal Disord Tech, 2010, 23: 133-138.

[8] Rawall S, Mohan K, Nene A. Posterior approach in thoracolumbar tuberculosis: a clinical and radiological review of 67 operated cases[J]. Musculoskelet Surg, 2013, 97: 67-75.

[9] Dong J, Zhang S, Liu H, et al. Novel alternative therapy for spinal tuberculosis during surgery: reconstructing with anti-tuberculosis bioactivity implants[J]. Expert Opin Drug Deliv, 2014, 11: 299-305.

[10] Zhang H Q, Guo C F, Xiao X G, et al. One-stage surgical management for multilevel tuberculous spondylitis of the upper thoracic region by anterior decompression, strut autografting, posterior instrumentation, and fusion[J]. J Spinal Disord Tech, 2007, 20(4): 263-267.

[11] Wang B, Lv G, Liu W, et al. Anterior radical debridement and reconstruction using titanium mesh cage for the surgical treatment of thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis: minimium five-year follow-up[J]. Turk Neurosurg, 2011, 21: 575-581.

R 681.5

A

1672-2353(2017)24-065-02

10.7619/jcmp.201724022

2017-06-26

陳思進(jìn)