橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的研究進(jìn)展

戚曉陽(yáng)，陳志達(dá)，吳進(jìn)，陳一心

(1南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，南京210008；2廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院)

·綜述·

橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的研究進(jìn)展

戚曉陽(yáng)1，陳志達(dá)2，吳進(jìn)2，陳一心1

(1南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，南京210008；2廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上最常見的上肢骨折，目前該類骨折的最佳治療方式仍存在爭(zhēng)議。橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療包括保守及手術(shù)治療，保守治療指手法復(fù)位聯(lián)合石膏外固定，手術(shù)治療包括經(jīng)皮克氏針閉合復(fù)位術(shù)、外固定支架固定術(shù)、鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)、腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、小切口微創(chuàng)手術(shù)、髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、骨或骨替代物填充術(shù)及人工腕關(guān)節(jié)置抱換術(shù)等。上述方法的治療效果及適應(yīng)證各不相同，可單獨(dú)應(yīng)用，也可聯(lián)合應(yīng)用。本文就橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療研究進(jìn)展作一綜述。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；治療方法；手法復(fù)位石膏外固定；克氏針；外固定支架；內(nèi)固定術(shù)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，約占前臂骨折的72%，占四肢骨折的8%～17%[1]；其治療原則包括解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定以及早期功能鍛煉，預(yù)防骨折畸形愈合或長(zhǎng)時(shí)間固定導(dǎo)致的并發(fā)癥。橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療包括保守及手術(shù)治療[2，3]。本文就橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療研究進(jìn)展作一綜述。

1 保守治療

對(duì)于大部分橈骨遠(yuǎn)端穩(wěn)定性骨折，手法復(fù)位聯(lián)合石膏外固定的保守治療即可獲得良好的治療效果。手法復(fù)位前，骨折斷端予血腫內(nèi)麻醉，復(fù)位時(shí)保持持續(xù)的軸向牽引，根據(jù)逆損傷機(jī)制進(jìn)行復(fù)位及石膏固定。美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AAOS)指出非手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)后3周內(nèi)及去除石膏外固定時(shí)均需行X線片復(fù)查。但石膏外固定無法維持對(duì)骨折斷端軸向的牽引，穩(wěn)定性較差，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生移位。橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素包括骨折向背側(cè)成角>20°、橈骨背側(cè)干骺端粉碎性骨折、橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、合并尺骨骨折及年齡>60歲且伴有骨質(zhì)疏松，如上述因素存在3個(gè)或3個(gè)以上，提示骨折再次移位的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

2 手術(shù)治療

對(duì)于許多復(fù)雜及不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，尤其是波及關(guān)節(jié)面和橈骨遠(yuǎn)端的粉碎性骨折，保守治療后發(fā)生再次移位的可能性較大，多需要手術(shù)治療。2011年AAOS制定了橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的臨床指南，認(rèn)為其手術(shù)適應(yīng)證為：①手法復(fù)位術(shù)后存在橈骨短縮>3 mm；②橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向背側(cè)成角>10°；③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位或呈階梯狀不平整>2 mm。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步以及患者對(duì)于腕關(guān)節(jié)功能的要求越來越高，手術(shù)方法成為橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的研究熱點(diǎn)。

2.1 經(jīng)皮克氏針閉合復(fù)位術(shù) 經(jīng)皮克氏針閉合復(fù)位屬于微創(chuàng)手術(shù)，主要適用于不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)外骨折伴有背側(cè)移位、干骺端粉碎或者嚴(yán)重軟組織損傷者，也可作為石膏外固定和外固定支架的輔助治療方式。采用手法復(fù)位石膏外固定治療后存在再次移位的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)如果先予以經(jīng)皮克氏針固定斷端骨折塊，可防止復(fù)位后骨折再次移位的發(fā)生。但經(jīng)皮克氏針不能承受過大的負(fù)荷，故在維持及支撐干骺端粉碎骨折時(shí)的能力有限。此外，經(jīng)皮克氏針還可能導(dǎo)致針道感染、軟組織刺激、Brodie膿腫等并發(fā)癥發(fā)生[4]。

2.2 外固定支架固定術(shù) 外固定支架通過對(duì)骨折斷端持續(xù)地軸向牽拉來完成復(fù)位，可避免斷端發(fā)生嵌插或重疊移位，主要適用于開放性或粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折。外固定支架固定術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、允許腕關(guān)節(jié)早期活動(dòng)、創(chuàng)傷小和費(fèi)用相對(duì)低廉等優(yōu)點(diǎn)，臨床上被廣泛使用。外固定支架還可以對(duì)抗骨折斷端軸向應(yīng)力，維持復(fù)位后橈骨長(zhǎng)度，但其無法完全矯正成角畸形，故常與其他固定方式聯(lián)合使用。程慧等[5]研究顯示，外固定支架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療復(fù)雜型橈骨遠(yuǎn)端骨折能最大程度地減輕手術(shù)創(chuàng)傷，為骨折端提供良好復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，還能保護(hù)骨折端周圍血供，術(shù)后并發(fā)癥少，功能恢復(fù)滿意。

外固定支架固定術(shù)根據(jù)遠(yuǎn)端固定釘?shù)姆胖貌课环譃槌箨P(guān)節(jié)和非超腕關(guān)節(jié)固定術(shù)。超腕關(guān)節(jié)固定術(shù)的針道感染和神經(jīng)損傷發(fā)生率相對(duì)較低，兩者治療后期的腕關(guān)節(jié)功能比較無明顯差異，但超腕關(guān)節(jié)固定會(huì)限制關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，故臨床應(yīng)用較少。非超腕關(guān)節(jié)外固定支架保留了部分關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有助于術(shù)后功能的恢復(fù)，臨床應(yīng)用較多。非超腕關(guān)節(jié)外固定支架與克氏針聯(lián)合使用時(shí)能夠從多方向牢固固定遠(yuǎn)端骨折塊，并允許早期腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。但是外固定支架可能會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生，除了常見的針道松動(dòng)和感染，還有深層組織感染、肌腱斷裂、神經(jīng)源性疼痛及畸形愈合等；假關(guān)節(jié)的形成也可能與外固定支架治療有關(guān)。

2.3 切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù) Hung等[6]采用鋼板螺釘內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折，隨訪臨床、影像學(xué)及功能結(jié)果證明該方法可明顯改善患者的腕關(guān)節(jié)功能。鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)包括掌側(cè)和背側(cè)入路，掌側(cè)入路應(yīng)用普遍且效果確切，僅背側(cè)Barton骨折等少數(shù)骨折類型需進(jìn)行掌側(cè)和背側(cè)聯(lián)合入路。Lutz等[7]認(rèn)為，掌側(cè)和背側(cè)手術(shù)入路均可為骨折端提供有效復(fù)位和固定，但掌側(cè)入路術(shù)后并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)功能更好。由于背側(cè)軟組織菲薄，背側(cè)入路鋼板固定后突起的鋼板螺釘與伸肌腱摩擦，易出現(xiàn)肌腱粘連、滑膜炎及肌腱斷裂等并發(fā)癥。AAV原則指出，為減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上盡量應(yīng)用掌側(cè)入路及掌側(cè)鋼板固定。但Wong等[8]認(rèn)為，手術(shù)入路應(yīng)取決于骨折遠(yuǎn)端移位的方向，當(dāng)骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位時(shí)宜采用掌側(cè)入路，骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位時(shí)宜采用背側(cè)入路；當(dāng)骨折發(fā)生于橈骨關(guān)節(jié)面中間時(shí)，一般也以掌側(cè)入路為宜，而復(fù)雜骨折則以掌、背則聯(lián)合入路為宜。掌側(cè)鋼板相對(duì)背側(cè)鋼板擁有更好的生物力學(xué)及機(jī)械強(qiáng)度，故臨床上掌側(cè)入路及掌側(cè)鋼板固定的應(yīng)用較廣泛[9]。

鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)按固定特點(diǎn)分為非鎖定鋼板、鎖定鋼板及變向鎖定鋼板固定術(shù)，常用的內(nèi)固定裝置包括T型鋼板、鎖定加壓鋼板(LCP)。Ayong等[10]對(duì)23例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者采用T型鋼板固定，結(jié)果顯示患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及握力均良好。LCP為釘板一體，能防止內(nèi)固定松動(dòng)，降低橈骨短縮及關(guān)節(jié)面塌陷的發(fā)生。Levin等[11]對(duì)LCP和標(biāo)準(zhǔn)T型鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行生物力學(xué)評(píng)估，結(jié)果表明前者的生物力學(xué)強(qiáng)度明顯優(yōu)于后者。彭斌等[12]對(duì)26例保守治療后骨折再移位的陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用LCP治療，并采用Gartland-Werley評(píng)分評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能，結(jié)果顯示其優(yōu)良率達(dá)95.7%，影像學(xué)評(píng)分優(yōu)良率達(dá)91.3%。

2.4 腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 目前腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)主要用于處理一些橈骨遠(yuǎn)端骨折的合并傷，如軟骨損傷、骨骺損傷、關(guān)節(jié)腔松弛以及韌帶損傷等。腕關(guān)節(jié)鏡不僅能夠直接評(píng)估關(guān)節(jié)面的損傷情況，檢查關(guān)節(jié)周圍韌帶；還能直視下進(jìn)行復(fù)位和固定，保留骨膜的完整性，對(duì)軟組織損傷小，有助于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。骨折復(fù)位后關(guān)節(jié)面不穩(wěn)定可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位和固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折能夠?qū)κ軗p關(guān)節(jié)面進(jìn)行徹底檢查[13]。Varitimidis等[14]比較了關(guān)節(jié)鏡和X線透視輔助復(fù)位治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折，發(fā)現(xiàn)前者術(shù)后關(guān)節(jié)面塌陷發(fā)生率更低；在早期和中期隨訪中，前者具有更高的梅奧腕關(guān)節(jié)評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。Khanchandani等[15]回顧性分析了27例采用關(guān)節(jié)鏡輔助治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，結(jié)果顯示其梅奧腕關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率達(dá)85.2%，證明腕關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位有助于提高骨折固定后的穩(wěn)定性，治療效果較好。但Yamazaki等[16]采用掌側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合腕關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，結(jié)果顯示患者的關(guān)節(jié)功能和影像學(xué)指標(biāo)沒有改善，與傳統(tǒng)透視輔助相比沒有明顯的優(yōu)越性。腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)要求較高，復(fù)位后不能夠提供穩(wěn)定的固定，早期功能鍛煉時(shí)易發(fā)生再次移位；因此目前尚未被廣泛應(yīng)用。

2.5 小切口微創(chuàng)手術(shù) 小切口微創(chuàng)手術(shù)具有切口小、術(shù)中剝離組織少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、骨折不愈合率低及可以進(jìn)行早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，可與關(guān)節(jié)鏡、鋼板螺釘內(nèi)固定以及經(jīng)皮克氏針等聯(lián)合應(yīng)用，多用于治療大部分橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折。Lebailly等[17]對(duì)144例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用15 mm的小切口微創(chuàng)手術(shù)，隨訪結(jié)果顯示治療效果較好，優(yōu)良率較高。Zemirline等[18]回顧性分析了關(guān)節(jié)鏡輔助聯(lián)合15 mm的小切口微創(chuàng)手術(shù)治療20例橈骨遠(yuǎn)端骨折，4個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，患者VAS、DASH評(píng)分、握力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度均良好。Naito等[19]研究認(rèn)為，掌側(cè)鎖定鋼板通過10 mm小切口微創(chuàng)手術(shù)治療相對(duì)穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折是可行的，但應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證，若無法獲得良好的手術(shù)復(fù)位和固定，則仍需考慮采用傳統(tǒng)開放手術(shù)。

2.6 髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù) 髓內(nèi)釘是一種新型的微創(chuàng)髓內(nèi)固定裝置。髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)具有切口小、軟組織剝離有限、軟組織刺激風(fēng)險(xiǎn)小、內(nèi)固定物不突出于骨面和術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度大等優(yōu)點(diǎn)，主要適用于AO骨折分型A、B型患者。Nishiwaki等[20]采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療31例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，術(shù)后1年隨訪顯示其優(yōu)良率達(dá)93.5%。隨著材料學(xué)的發(fā)展，彈性髓內(nèi)釘逐漸應(yīng)用于臨床，并取得了良好的治療效果，但其遠(yuǎn)期治療效果仍需要進(jìn)一步觀察[21]。

2.7 骨或骨替代物填充術(shù) 對(duì)于嚴(yán)重的粉碎性骨折、干骺端壓縮、腕關(guān)節(jié)面有塌陷傾向、復(fù)位后存在缺損、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，單獨(dú)使用內(nèi)固定或外固定有時(shí)難以提供堅(jiān)強(qiáng)固定，易出現(xiàn)骨折碎片再移位，造成骨折不愈合或畸形愈合，如輔以骨或骨替代物填充則可減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。理想的骨替代物材料除了具備較好的生物相容性、可吸收性、性價(jià)比，以及易于操作外，還應(yīng)具有刺激骨折愈合、為骨折提供良好穩(wěn)定性的作用，臨床上常用的有自體骨、異體骨、人工骨及可吸收材料等。自體松質(zhì)骨一直被認(rèn)為是最佳的骨移植物，無排斥反應(yīng)，是衡量其他骨替代物材料的金標(biāo)準(zhǔn)；但其也有不足，如導(dǎo)致供區(qū)疼痛、局部血腫和感染、來源有限、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等。骨移植材料分為天然骨移植物及替代物、生長(zhǎng)因子、細(xì)胞、生物陶瓷和高分子聚合物等，目前研究和應(yīng)用較為廣泛的是磷酸鈣骨水泥(CPC)。CPC具有生物相容性，優(yōu)點(diǎn)在于可注射、即刻固化、固定牢靠、可塑性強(qiáng)、成骨的同時(shí)可同步降解等，可以與微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合治療橈骨遠(yuǎn)端骨折。Ozer等[22]研究認(rèn)為，CPC可促進(jìn)骨折康復(fù)，治療2周的效果相當(dāng)于外固定支架治療6～8周。但骨替代物滲漏可壓迫周圍組織，引起相關(guān)癥狀，故應(yīng)用時(shí)需密切觀察。

2.8 人工腕關(guān)節(jié)置換術(shù) 人工腕關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠矯正關(guān)節(jié)畸形、消除關(guān)節(jié)疼痛并改善功能，尤其適用于腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬者。Herzberg等[23]對(duì)11例嚴(yán)重橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的老年患者采用人工半腕關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，隨訪結(jié)果顯示患者疼痛減輕、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及握力等均良好，并有效保留了假體周圍的骨質(zhì)。人工腕關(guān)節(jié)置換術(shù)可顯著改善患者的腕關(guān)節(jié)外觀、功能及生活質(zhì)量，但目前尚處于發(fā)展階段，且存在一些潛在并發(fā)癥，如假體松動(dòng)、脫位、關(guān)節(jié)磨損等，遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步觀察。

綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療應(yīng)盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)面平整，目前尚無最佳治療方式，因此在選擇治療方案時(shí)，骨科醫(yī)生應(yīng)充分掌握各種治療方式的特點(diǎn)和適應(yīng)證，制定個(gè)體化治療方案，必要時(shí)可聯(lián)合多種方式進(jìn)行治療。隨著骨科數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，臨床已經(jīng)逐漸實(shí)現(xiàn)可視化骨折重建。醫(yī)師通過數(shù)字化技術(shù)可進(jìn)一步了解骨折內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)，為患者制定個(gè)性化治療方案，優(yōu)化手術(shù)方式，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81402217)。

陳一心(E-mail: chenyixin93@yahoo.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.034

R687.3

A

1002-266X(2017)16-0099-04

2016-08-05)