后路與前路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎結(jié)核臨床效果比較

肖運(yùn)祥，陳海丹，劉楊

(宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北宜昌443000)

后路與前路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎結(jié)核臨床效果比較

肖運(yùn)祥，陳海丹，劉楊

(宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北宜昌443000)

目的 比較后路與前路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎結(jié)核的臨床效果。方法 選擇擬行手術(shù)治療的腰椎結(jié)核患者135例，隨機(jī)分為后路組68例、前路組67例，分別采用后路與前路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)后15天評價近期療效，術(shù)后1年評價遠(yuǎn)期療效及腰椎功能，記錄術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 后路組與前路組近期優(yōu)良率分別為83.8%、71.6%，遠(yuǎn)期總有效率分別為91.2%、85.1%，腰椎功能優(yōu)良率分別為66.2%、61.2%；兩組比較P均<0.05。后路組并發(fā)癥發(fā)生率為17.6%，前路組為25.4%；兩組比較P<0.05。結(jié)論 后路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎結(jié)核的療效及安全性均優(yōu)于前路入路手術(shù)。

腰椎結(jié)核；前路病灶清除減壓；后路病灶清除減壓；植骨融合內(nèi)固定術(shù)

腰椎結(jié)核是臨床最常見的骨結(jié)核疾病，以腰腿部疼痛、腫脹、神經(jīng)功能障礙及病變部位畸形為主要癥狀，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[1]。病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)是臨床治療腰椎結(jié)核的常用術(shù)式，療效較好。前路與后路兩種入路方式均可應(yīng)用于腰椎結(jié)核手術(shù)治療，但關(guān)于其臨床效果比較研究較少[2]。為此，我們于2013年9月～2015年9月進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的腰椎結(jié)核患者135例，男83例、女52例，年齡24～68(43.6±14.3)歲，病程(2.5±0.6)年，ASIA分級：A級51例、B級54例、C級20例、D級10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)、結(jié)核菌素等綜合檢查，確診為腰椎結(jié)核[3，4]；②腰部及下肢功能有明顯障礙[5]；③內(nèi)科保守治療效果不佳、需行手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腰椎間盤突出、腰肌勞損等腰部損傷性疾病者[6]；②治療過程中應(yīng)用激素類藥物者；③伴嚴(yán)重的內(nèi)科疾病及手術(shù)禁忌證者；④研究資料不全者。將患者隨機(jī)分為后路組68例、前路組67例，兩組性別、年齡、病程、ASIA分級等一般資料均具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核，患者均知情同意。

1.2 治療方法 兩組均要求合理飲食，多臥床休息，同時給予抗生素、輸血、免疫球蛋白等對癥支持治療。兩組術(shù)前1個月均給予利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙酸丁醇、左氧氟沙星等抗結(jié)核治療，以影像學(xué)檢查結(jié)果確定病灶的位置及范圍，當(dāng)患者血沉≤40 mm/h、血紅蛋白≥100 g/L、血清白蛋白≥30 g/L時擇期進(jìn)行手術(shù)。后路組采用后路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療：患者全身麻醉后采取后路入路，依次分離皮下組織直至腰椎，充分顯露患椎。采用病灶清除術(shù)依次清理膿腫、死骨、膿液及壞死的椎間盤，并徹底清除椎管內(nèi)的病變組織；根據(jù)椎體間距離選取合適大小的自體骼骨塊，行植骨融合術(shù)。植骨完成后，使用后路雙釘棒進(jìn)行固定；清理手術(shù)野，留置引流管，依次縫合創(chuàng)口。前路組采用前路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，除采用前路入路外，其他操作均同后路組。兩組術(shù)后均常規(guī)給予抗炎等對癥處理。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①近期療效：兩組術(shù)后15天參照《脊柱結(jié)核療效評價標(biāo)準(zhǔn)》[7]，以影像學(xué)檢查、臨床癥狀及切口愈合情況評價近期療效。優(yōu)：影像學(xué)檢查顯示植骨完全融合，矯正角度無丟失，術(shù)后臨床癥狀完全消失，切口甲級愈合；良：影像學(xué)檢查顯示植骨基本融合，矯正角度無丟失，術(shù)后臨床癥狀基本消失，切口愈合程度甲級或乙級；可：影像學(xué)檢查顯示植骨未融合，矯正角度丟失，術(shù)后臨床癥狀無明顯改善，切口愈合不佳，以上評價項目中存在任意一項者；差：影像學(xué)檢查顯示植骨未融合，矯正角度丟失，術(shù)后臨床癥狀無明顯改善，切口愈合不佳，以上評價項目中存在任意兩項及以上者。以優(yōu)和良計算近期優(yōu)良率[8]。②遠(yuǎn)期療效：兩組術(shù)后1年以影像學(xué)檢查、臨床癥狀及實(shí)驗室檢查結(jié)果評價遠(yuǎn)期療效，治愈：影像學(xué)檢查顯示植骨完全愈合，臨床癥狀完全消失，結(jié)核竇道完全愈合，血沉、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常；顯效：以上評價項目中任意一項未達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)；有效：以上評價項目均較治療前好轉(zhuǎn)，但未及顯效水平；無效：以上評價項目無明顯好轉(zhuǎn)或進(jìn)一步惡化。以痊愈、顯效和有效計算總有效率[9]。③安全性：記錄兩組手術(shù)過程中及1年內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、創(chuàng)口感染、大小便障礙、腦脊液漏、下肢深靜脈血栓形成等[10]，計算并發(fā)癥發(fā)生率；④腰椎功能：兩組術(shù)后1年參照MacNab評定標(biāo)準(zhǔn)[11]評價腰椎功能。優(yōu)：腰部無疼痛及運(yùn)動受限，工作和活動正常；良：偶發(fā)非神經(jīng)性疼痛，主要癥狀減輕，不影響工作；可：功能基本改善，但無法正常工作；差：癥狀無好轉(zhuǎn)，反復(fù)發(fā)作。以優(yōu)和良計算腰椎功能優(yōu)良率[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.1統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 后路組近期療效為優(yōu)41例、良16例、可9例、差2例，優(yōu)良率為83.8%；前路組分別為36、12、13、6例和71.6%；兩組優(yōu)良率比較P<0.05。

2.2 兩組遠(yuǎn)期療效比較 后路組遠(yuǎn)期療效為治愈25例、顯效18例、有效19例、無效6例，總有效率為91.2%；前路組分別為22、20、15、10例和85.1%；兩組總有效率比較P<0.05。

2.3 兩組安全性比較 兩組均未發(fā)生下肢截癱及神經(jīng)損傷加重。后路組發(fā)生神經(jīng)損傷3例、切口感染2例、大小便障礙2例、腦脊液漏0例、下肢深靜脈血栓形成2例、其他3例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.6%；前路組分別為4、3、2、1、3、4例及25.4%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較P<0.05。

2.4 兩組腰椎功能比較 后路組術(shù)后1年腰椎功能為優(yōu)23例、良22例、可18例、差5例，優(yōu)良率為66.2%；前路組分別為18、23、20、6例和61.2%；兩組腰椎功能優(yōu)良率比較P<0.05。

3 討論

脊柱是全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率最高的部位，其中又以腰椎結(jié)核發(fā)病率較高，不僅會導(dǎo)致局部及下肢疼痛，影響關(guān)節(jié)活動，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致截癱[13]。腰椎結(jié)核早期患者的臨床癥狀及影像學(xué)指標(biāo)均不明顯，待病變發(fā)展至刺激神經(jīng)根后，臨床癥狀才會比較明顯。病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)可以通過去除病變壞死組織、植骨融合、椎管減壓及釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定等手術(shù)操作，達(dá)到緩解臨床癥狀、改善脊柱功能的目的。該手術(shù)對腰椎結(jié)核的治療效果已得到臨床證實(shí)，同時其手術(shù)方式也得到不斷改進(jìn)，目前以前、后入路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)兩種手術(shù)方式的應(yīng)用最多，但其療效尚存在爭議[16～19]。張軍華等[11]認(rèn)為，一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核具有病灶清除徹底、融合率高、遠(yuǎn)期效果良好、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，并且有助于脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性的恢復(fù)。而陳林等[14]認(rèn)為，后路一期行病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎結(jié)核有利于恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性、手術(shù)創(chuàng)傷小、植骨融合率高。

本研究結(jié)果顯示，后路組近期優(yōu)良率、遠(yuǎn)期總有效率、腰椎功能優(yōu)良率均高于前路組，并發(fā)癥發(fā)生率低于前路組，說明后路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎結(jié)核的療效及安全性均優(yōu)于前路手術(shù)。分析原因：①后路手術(shù)可以直接解除椎管狹窄，充分緩解椎管內(nèi)硬膜和神經(jīng)根壓迫；②后路手術(shù)較前路手術(shù)具有解剖簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，安全性較高；③后路手術(shù)能一次完成病灶清除、椎管減壓及內(nèi)固定，患者依從性好，心理壓力小，對其康復(fù)具有積極影響；④后路手術(shù)采用椎弓根螺釘三維固定，較前路手術(shù)椎體固定的矯形和維持矯形的能力更穩(wěn)定。

為確保手術(shù)的遠(yuǎn)期療效、改善腰椎功能，前路及后路手術(shù)患者術(shù)后均需適當(dāng)運(yùn)動：①術(shù)后平臥6 h后可做翻身活動，翻身時要保持肩部和臀部同步翻轉(zhuǎn)，以免腰椎扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的腰痛以及內(nèi)固定所受不當(dāng)應(yīng)力增加；②術(shù)后第2天，按照20下/次、6次/d進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，防止下肢深靜脈血栓形成；③術(shù)后2～3天拔除引流管后，可佩帶腰背支具或腰圍下地活動，術(shù)后3個月內(nèi)少運(yùn)動，以臥床休息為主，宜采取側(cè)身起臥；④術(shù)后依次進(jìn)行直腿抬高練習(xí)、五點(diǎn)支撐練習(xí)或“小飛燕”鍛煉腰背肌，堅持6個月以上。

綜上所述，后路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎結(jié)核的療效及安全性均優(yōu)于前路手術(shù)，值得借鑒。

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宜昌市醫(yī)療衛(wèi)生科研項目(A15301-03)。

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R687.3

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