持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在腹腔鏡胃癌根治手術(shù)中的應(yīng)用

夏紅霞，朱慶茹

(湖北文理學(xué)院附屬襄陽市中心醫(yī)院，湖北 襄陽，441021)

·護(hù) 理·

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在腹腔鏡胃癌根治手術(shù)中的應(yīng)用

夏紅霞，朱慶茹

(湖北文理學(xué)院附屬襄陽市中心醫(yī)院，湖北 襄陽，441021)

胃腫瘤；腹腔鏡檢查；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；手術(shù)后醫(yī)護(hù)

腹腔鏡胃癌根治術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、住院時(shí)間短及術(shù)后對(duì)機(jī)體免疫功能影響小等優(yōu)點(diǎn)，因此近年逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為治療胃癌的新方法[1]。盡管腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，但此方法對(duì)操作技能要求較高，護(hù)理具有特殊性。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement，CQI)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，更注重質(zhì)量環(huán)節(jié)及質(zhì)量過程的新型質(zhì)量管理理念，其觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)持續(xù)不斷改進(jìn)工作中存在的不足與問題，從而更好地滿足患者的期望及需求，提高患者滿意度[2-3]。2015年6月至2016年6月我們對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者實(shí)施CQI，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月至2016年6月選取本院胃腸外科收治的40例行腹腔鏡根治手術(shù)的胃癌患者作為研究對(duì)象，其中男22例，女18例；22～70歲，平均(48.2±2.8)歲。腫瘤直徑<5 cm 28例，≥5 cm 12例；累及漿膜層15例，低分化15例，中分化癌5例，高分化癌5例；腫瘤類型：腺癌10例，鱗狀細(xì)胞癌12例，腺鱗癌10例，小細(xì)胞癌8例；腫瘤位置：賁門部12例，胃底部14例，胃體部8例，胃竇部6例；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期18例。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，將雙腿分開，臍部穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡，依次探查胰腺、肝臟、膽囊、腹膜、原發(fā)病灶后，分別于臍兩側(cè)穿刺0.5 cm、1.5 cm、0.5 cm、1.0 cm Trocar，依次應(yīng)用電凝鉤、超聲刀分離腹部大、小網(wǎng)膜，超聲刀夾閉小血管，并游離胃小彎、胃大彎，分離十二指腸球部，清掃淋巴結(jié)。腹部正中做4～7 cm切口，將胃組織、十二指腸經(jīng)切口拉出，應(yīng)用閉合器、吻合器、荷包鉗切除病灶，重建胃腸道。

1.3 結(jié)果 手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間60～160 min，平均(125.5±3.8) min；術(shù)中出血量35～85 ml，平均(48.5±3.8) ml；術(shù)后無切口感染、出血、胃腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生，患者均康復(fù)出院，住院7～12 d，平均(8.5±1.5) d。

2 護(hù) 理

2.1 成立CQI小組 小組組長(zhǎng)為胃腸外科護(hù)士長(zhǎng)，成員為科室護(hù)理人員，組織小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括CQI概念、原則、內(nèi)涵、實(shí)施方法等，以獲得全科室醫(yī)護(hù)人員重視、關(guān)注及支持。

2.2 分析及確立存在的問題 責(zé)任護(hù)士每天查房時(shí)記錄患者存在的主要問題，包括：(1)術(shù)后持續(xù)臥床容易發(fā)生壓瘡；(2)患者術(shù)后腹脹、肛門排氣延遲；(3)不能自行咳痰，容易發(fā)生肺部感染；(4)腹腔鏡切口處皮膚發(fā)紅容易發(fā)生感染；(5)尿管拔除后不能自行排尿需再次插管；(6)術(shù)后容易發(fā)生吻合口瘺；(7)護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)不扎實(shí)，危機(jī)識(shí)別能力不足，床頭交接持續(xù)性不夠。

2.3 CQI措施 (1)壓瘡管理：手術(shù)結(jié)束后將患者送至麻醉復(fù)蘇室監(jiān)護(hù)，患者清醒后將其送至普通病房，回室后固定好引流管，保護(hù)好腹部切口，并向患者及家屬解釋床上活動(dòng)對(duì)促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)、減輕術(shù)后腹脹、促進(jìn)肛門排氣的重要性。交接班時(shí)評(píng)估患者肌力，囑咐患者進(jìn)行翻身、抬臀、行足部踝泵運(yùn)動(dòng)，以減少術(shù)后壓瘡的發(fā)生。(2)促進(jìn)腹腔排氣：術(shù)后1 d囑患者下床運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2天根據(jù)患者體力逐漸增加活動(dòng)頻率及時(shí)間，以促進(jìn)肛門排氣。對(duì)壓瘡高危且活動(dòng)耐力不足的患者，骶骨胃部墊減壓貼，以協(xié)助患者翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生。(3)術(shù)后呼吸功能的維護(hù)：全麻氣管插管會(huì)損傷患者氣管黏膜，腹腔鏡手術(shù)后患者呼吸儲(chǔ)備及吸氣量下降，加之胃管刺激及腹部切口疼痛，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后咳痰、排痰功能減弱，尤其老年患者，可增加術(shù)后呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)。麻醉未清醒時(shí)需保持患者呼吸道通暢，防止分泌物或嘔吐物誤吸。麻醉清醒后指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳痰、排痰，并進(jìn)行霧化吸入、拍背、體位排痰，防止肺部并發(fā)癥。(4)切口觀察與護(hù)理：術(shù)后注意患者切口是否滲血，定期觀察腹部特征，有無肌緊張、反跳痛、壓痛，警惕吻合口瘺。對(duì)于腹部切口較小的患者，由于穿刺Trocar會(huì)導(dǎo)致周圍組織及皮瓣撕裂較重。(5)胃引流管觀察：術(shù)后妥善固定引流管及胃管，防止打折，避免脫出。保持引流管及胃管通暢，定期沖洗，并抽吸胃液。沖洗胃管時(shí)應(yīng)選擇5或10 ml注射器沖洗，避免用力過猛，以免損傷吻合口或胃壁，導(dǎo)致胃黏膜損傷出血。同時(shí)觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，并做好記錄。(6)腹腔鏡胃癌根治術(shù)采用止血夾止血，應(yīng)用吻合器或切割閉合器對(duì)患者進(jìn)行胃腸道吻合，由于直視下縫線結(jié)扎及吻合不同，可增加吻合口瘺的發(fā)生。因此術(shù)中應(yīng)密切留意腹腔引流液顏色及質(zhì)量，注意有無胃腸液及新鮮全血流出，了解有無吻合口瘺征象，對(duì)于出現(xiàn)吻合口瘺征象的患者，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。腸蠕動(dòng)已恢復(fù)、已排氣無腹脹與腹痛者可及時(shí)拔除胃管。(7)定期組織小組成員學(xué)習(xí)持續(xù)改進(jìn)措施，每月中旬組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)CQI管理，并組織全體護(hù)士進(jìn)行討論，提出建議，相互交流經(jīng)驗(yàn)并實(shí)施CQI，將成功的經(jīng)驗(yàn)及不足作為下一次循環(huán)的動(dòng)力及依據(jù)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

3 討 論

CQI是在原有護(hù)理基礎(chǔ)上不斷改善護(hù)理工作中存在的不足并形成良性循環(huán)過程。護(hù)理工作采用CQI不僅能提高護(hù)理效率，而且能提高患者滿意度[4]。與常規(guī)護(hù)理相比，CQI護(hù)理作為追求更好護(hù)理效果、更高護(hù)理效率的持續(xù)性活動(dòng)，能有效提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者病情。此外，實(shí)施CQI能強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員責(zé)任感，同時(shí)質(zhì)控小組在發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的過程中充分提高了醫(yī)護(hù)人員的危機(jī)感與責(zé)任感，使醫(yī)護(hù)人員能更好的開展工作。近年行腹腔鏡根治術(shù)的患者不斷增加，但術(shù)后并發(fā)癥給患者生活質(zhì)量造成一定影響。CQI是基于患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，以患者為中心，通過加強(qiáng)健康宣教，圍繞患者進(jìn)行全程持續(xù)質(zhì)量評(píng)估與改進(jìn)，最大限度地滿足了患者的護(hù)理需求，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高術(shù)后生活質(zhì)量[5-6]。此外，CQI不斷完善護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)，提高護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量，并指導(dǎo)患者術(shù)后學(xué)會(huì)自我護(hù)理，提高患者自護(hù)能力，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高患者滿意度。

[1] 蘇琳,湯迎偉,張彩霞,等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].海南醫(yī)學(xué),2015,5(14):2171-2172.

[2] 佘佩吟,謝昭雄,孫衛(wèi)江,等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,6(3):186-187.

[3] 柳立蓉.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(20):1902-1904.

[4] 李麗莉.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥及PCS發(fā)生的影響[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2016,26(3):295-297.

[5] 鄭莉俊.護(hù)理干預(yù)在腹腔鏡胃癌切除術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2013,20(22):3503-3505.

[6] 孫莉,賈立紅,尹安春,等.臨床護(hù)理路徑在腹腔鏡胃癌手術(shù)病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(21):7-10.

1009-6612(2017)05-0333-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.333

R735.2

B

2016-11-25)

* 通訊作者：朱慶茹，E-mail:1592849861@qq.com