腹腔鏡肝切除從技術(shù)到理念的改變

張萬廣，陳孝平

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢，430030)

·專家論壇·

腹腔鏡肝切除從技術(shù)到理念的改變

張萬廣，陳孝平

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢，430030)

自1991年美國(guó)Reich等完成世界上第一例腹腔鏡下肝臟良性腫瘤切除術(shù)以來，腹腔鏡肝切除的臨床應(yīng)用日漸增多[1]。國(guó)際上分別于2008年、2014年討論了腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證及安全性等問題，并做出了相應(yīng)建議[2-3]。2008年Louisville共識(shí)認(rèn)為適合腹腔鏡肝切除的腫瘤應(yīng)位于邊緣且直徑不超過5 cm，2014年Morioka共識(shí)對(duì)腫瘤的大小、位置不再做限制，并進(jìn)一步推廣到活體供肝的切取。國(guó)內(nèi)也于2013年出版了我國(guó)第一個(gè)腹腔鏡肝切除的專家共識(shí)和操作指南，并在中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肝臟外科學(xué)組的大力推動(dòng)下，近5年我國(guó)腹腔鏡肝切除得到快速發(fā)展，已能完成世界上所有類型的腹腔鏡肝切除，并在諸如腹腔鏡下肝臟離斷、門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)、腹腔鏡下肝內(nèi)膽管結(jié)石的處理等方面做出開拓性的工作[4]。腹腔鏡肝切除技術(shù)的發(fā)展勢(shì)必促進(jìn)并加深對(duì)肝切除理論方面的認(rèn)識(shí)，本文現(xiàn)結(jié)合技術(shù)的進(jìn)步對(duì)此問題作一初步探討。

1 腹腔鏡肝切除技術(shù)的發(fā)展

1.1 肝實(shí)質(zhì)離斷及血流阻斷技術(shù) 肝實(shí)質(zhì)離斷及出血控制技術(shù)是腹腔鏡肝切除的核心環(huán)節(jié)，而出血控制是其成功的關(guān)鍵。為減少腹腔鏡肝實(shí)質(zhì)切除期間的出血，除腹腔鏡下特有的提高氣腹壓力、調(diào)整潮氣量外，開放手術(shù)中常規(guī)使用的Pringle法、區(qū)域性入肝血流阻斷、低中心靜脈壓等技術(shù)也已普遍應(yīng)用到腹腔鏡肝切除中，甚至肝靜脈阻斷、肝下下腔靜脈及全肝血流阻斷已有報(bào)道應(yīng)用[5]。術(shù)者可根據(jù)肝臟的質(zhì)量、切除范圍及位置選擇合適的肝門阻斷方法。肝實(shí)質(zhì)離斷器械也日趨豐富，從精細(xì)的超聲吸引手術(shù)刀到超聲刀、LigaSure、Aquamantys系統(tǒng)、Endo-cut等，加速了肝實(shí)質(zhì)的離斷速度，減少了術(shù)中出血量，降低了中轉(zhuǎn)率及手輔助腹腔鏡手術(shù)的比例。從最初的腹腔鏡小范圍肝切除約320 ml的出血量降至目前約100 ml[6-7]。Nguyen等于2009年報(bào)道腹腔鏡肝切除中轉(zhuǎn)為手輔助或開放手術(shù)率為4.1%[8]。2017年Takahashi等報(bào)道一組日本多中心的1 835例全腹腔鏡肝切除術(shù)，中轉(zhuǎn)率僅為2.2%[9]。1.2 解剖性肝切除所占的比例逐年提高 在保證殘留肝體積足夠的情況下，對(duì)原發(fā)性肝癌而言，解剖性肝切除可提高肝癌的長(zhǎng)期效果、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；而轉(zhuǎn)移性的肝癌，則應(yīng)保證切緣陰性。既往認(rèn)為腹腔鏡下很難像開腹手術(shù)一樣做到標(biāo)準(zhǔn)的肝段切除，但隨著腹腔鏡下肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)的提高，腹腔鏡下解剖性肝切除的報(bào)道也越來越多。標(biāo)準(zhǔn)的左外葉、左半肝及右半肝行解剖性肝切除比較容易。盡管復(fù)雜的肝臟Ⅷ段、Ⅶ段、右前葉、右后葉，腹腔鏡下解剖性肝切除比較困難，但國(guó)內(nèi)外學(xué)者的報(bào)道逐年增多。手術(shù)入路，不論頭側(cè)入路抑或腳側(cè)入路，腹腔鏡下均可將Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段切除[10-12]。相較開腹手術(shù)，我們應(yīng)認(rèn)識(shí)到，腹腔鏡下采用低中心靜脈壓及頭高腳低位本身就可降低中心靜脈壓，加上CO2氣腹的作用，腹腔鏡下肝靜脈的出血更少，循肝靜脈的切除反而使解剖性的肝切除更為簡(jiǎn)單。

1.3 特殊類型的肝切除術(shù)已在腹腔鏡下開展 2012年3月，Schnitzbauer等首次報(bào)道聯(lián)合ALPPS，此技術(shù)是殘留肝臟體積不足的肝切除患者為達(dá)到R0切除的主要途徑。在其初期，最大的爭(zhēng)議是近期內(nèi)患者需要接受兩次大手術(shù)的創(chuàng)傷[13]。2012年9月，Machado等報(bào)道可行全腹腔鏡下ALPPS，一定程度上降低了手術(shù)創(chuàng)傷[14]。ALPPS以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)在隨后幾年迅速發(fā)展，如：健側(cè)肝臟迅速代償使得大肝癌得以手術(shù)切除并可達(dá)到R0切除，但此手術(shù)策略同樣也帶來了不利之處，如術(shù)后較高的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，促進(jìn)某些腫瘤的早期復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。至今發(fā)展了很多改良的二步肝切除術(shù)，但其術(shù)后高并發(fā)癥發(fā)生率、高死亡率及預(yù)后不佳使得此技術(shù)的應(yīng)用仍存在一定爭(zhēng)議[15]。

活體供肝的切?。鹤?989年第一次成功將一位母親的肝左外葉移植給其先天性膽道閉鎖的兒子以來，活體肝移植術(shù)迅速發(fā)展，在某種程度上緩解了器官短缺的問題[16]。隨后，2002年Cherqui等首次報(bào)道了腹腔鏡下供肝的切取，大大減少了受體的創(chuàng)傷，目前國(guó)內(nèi)外至少有22個(gè)中心、480多例腹腔鏡下供肝獲取的報(bào)道[17]。腹腔鏡下左外葉供肝的切取已成為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。腹腔鏡下右半肝的切取也逐年增多，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)19%，大大高于肝左外葉切除(8.2%)[18-19]。

2 熒光染色技術(shù)

近年，吲哚氰綠(indocyanine green，ICG)近紅外熒光成像技術(shù)成為臨床應(yīng)用的熱點(diǎn)。ICG主要經(jīng)過膽汁排泄，腫瘤組織中缺乏膽道系統(tǒng)，不能將ICG清除，從而滯留在腫瘤組織中，利用這一特性，可將腫瘤在腹腔鏡下可視化。Kudo等認(rèn)為此技術(shù)可發(fā)現(xiàn)距肝表面8 mm、大小約3 mm的微小肝癌或轉(zhuǎn)移病灶[20]。也可借助此技術(shù)，首先在預(yù)切除的肝段或肝葉門靜脈處注射ICG，從而使此段或葉門靜脈所支配的肝臟區(qū)域可視化。也可結(jié)扎進(jìn)入需要切除的肝段或肝葉的肝蒂，再靜脈注射ICG，要切除的部分不顯色，更利于斷肝平面的把握。

3 對(duì)解剖學(xué)認(rèn)識(shí)的發(fā)展

腹腔鏡的放大效果使術(shù)者在肝實(shí)質(zhì)離斷過程中能更清晰地辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)、各管道，使肝實(shí)質(zhì)離斷更有效率。如遇主要肝靜脈，在腹腔鏡下可清晰顯露肝臟Laennec膜與靜脈之間的間隙，沿此間隙剝離并離斷肝臟實(shí)質(zhì)能減少靜脈出血，并輕松地實(shí)現(xiàn)解剖性肝切除。由于腹腔鏡的視野是從尾側(cè)向頭側(cè)的方向，相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)的前方視野，能更好地顯露下腔靜脈，利于處理肝短靜脈，在實(shí)施肝尾葉切除、右半肝切除術(shù)時(shí)具有較大優(yōu)勢(shì)。切開腹膜可顯露肝門板與Laennec膜之間的間隙，沿此間隙繼續(xù)分離即可輕松降低肝門板，選擇性控制入肝血流。由于放大效果及良好的尾側(cè)視野方向，在腹腔鏡下能更好地辨認(rèn)覆蓋肝門板的腹膜，便于完成上述操作。

4 腹腔鏡下肝癌合并肝硬化外科手術(shù)安全性的增加

我國(guó)大多數(shù)肝細(xì)胞癌病例常有肝硬化背景?；颊甙橛虚T靜脈高壓、血小板減少癥及凝血功能障礙，使肝切除術(shù)更加困難，術(shù)中出血的幾率增加，且術(shù)后容易產(chǎn)生難治性腹水，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥的發(fā)生，增加肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。有證據(jù)表明，腹腔鏡手術(shù)可降低開放手術(shù)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡肝切除減少了腹壁大切口，降低了肝臟過多搬動(dòng)對(duì)靜脈側(cè)支循環(huán)、淋巴回流的破壞及肝臟壓迫性間質(zhì)損傷，其次應(yīng)激所致的術(shù)后急性期反應(yīng)減弱。這些因素可對(duì)肝硬化患者行腹腔鏡肝切除術(shù)后肝功能起到保護(hù)作用。如果從肝功能的角度來看，通過使用創(chuàng)傷較小的腹腔鏡手術(shù)可擴(kuò)大肝切除范圍及適應(yīng)證。盡管術(shù)前吲哚菁綠滯留率測(cè)試、CT三維重建肝臟剩余體積評(píng)估對(duì)肝切除范圍至關(guān)重要，但仍不能完全避免術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)有助于更安全的獲得足夠的切緣、實(shí)施解剖性肝切除術(shù)而非腫瘤剜除術(shù)，從而確保手術(shù)的根治性、改善患者預(yù)后，且循著肝段間少血管平面的解剖性肝切除術(shù)可使術(shù)中失血更少。目前大多數(shù)研究認(rèn)為肝硬化Child B級(jí)或C級(jí)的肝癌患者是肝切除的禁忌證，外科醫(yī)生在治療失代償性肝硬化患者方面面臨著相當(dāng)大的挑戰(zhàn)。Brytska等對(duì)接受腹腔鏡肝切除術(shù)中16例Child B級(jí)、C級(jí)肝硬化患者的回顧性研究顯示腹腔鏡肝切除術(shù)具有良好的預(yù)后，術(shù)后僅3例出現(xiàn)暫時(shí)性肝功能衰竭，均未出現(xiàn)難治性腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后五年總生存率、無瘤生存率分別為84.4%與41.7%[21]。我們的經(jīng)驗(yàn)也支持為部分選擇性的Child B級(jí)肝硬化肝癌患者行腹腔鏡手術(shù)治療[22]。

5 復(fù)發(fā)腫瘤再次或三次手術(shù)行腹腔鏡下切除

再次肝切除術(shù)及微波固化/射頻消融是復(fù)發(fā)性肝細(xì)胞癌的有效治療手段。傳統(tǒng)上再次肝切除術(shù)是通過開放手術(shù)進(jìn)行的。然而，先前肝切除術(shù)后的粘連可能并不是腹腔鏡手術(shù)的阻礙因素。氣腹可拉開粘附帶，有助于在粘連分離期間更精確的解剖。腹腔鏡提供的高分辨率視圖大大增強(qiáng)了識(shí)別重要結(jié)構(gòu)的視覺準(zhǔn)確性，尤其在高度血管化粘連遮蔽的區(qū)域。再者，腹腔鏡手術(shù)操作空間的要求相對(duì)較小，避免因廣泛分離粘連而過多破壞側(cè)支靜脈/淋巴管。Kanazawa等回顧性分析了肝細(xì)胞癌復(fù)發(fā)后采用開放方式與腹腔鏡方式實(shí)施再次肝切除的各20例患者，結(jié)果表明腹腔鏡組術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院時(shí)間均少于開放組[23]。對(duì)于已行兩次開放手術(shù)的病例，同樣的道理均可在腹腔鏡下再次行肝切除。

復(fù)發(fā)性肝細(xì)胞癌如果使用經(jīng)皮微波固化或射頻消融，由于肝臟與膈肌、胃腸之間的纖維化粘連，當(dāng)腫瘤鄰近胃腸道或膈肌時(shí)，射頻/微波產(chǎn)生的熱量擴(kuò)散容易損傷胃腸道或膈肌甚至造成穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。腹腔鏡下使用微波固化或射頻消融技術(shù)是克服上述風(fēng)險(xiǎn)的有效替代方法[24]。

6 腫瘤生物學(xué)方面的影響

腹腔鏡手術(shù)用于腫瘤切除早期，由于對(duì)標(biāo)本切緣陽性率及腹腔、穿刺孔轉(zhuǎn)移等腫瘤學(xué)結(jié)果的懷疑，嚴(yán)重影響了腹腔鏡肝癌切除的開展。同樣，在腹腔鏡肝切除逐漸從肝臟良性腫瘤拓展到惡性腫瘤時(shí)，相同的問題也被提出[25]。然而，關(guān)于腹腔鏡肝切除與開腹肝切除腫瘤學(xué)結(jié)果比較的研究顯示，兩者腫瘤學(xué)結(jié)果并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[26-27]，腹腔鏡肝切除的手術(shù)切緣平均>1 cm，這是被廣泛接受的安全切除范圍，尤其腹腔鏡手術(shù)中超聲的應(yīng)用更加確保了腫瘤的完整切除。此外，腹腔鏡肝切除與開腹肝切除術(shù)后長(zhǎng)期生存率的比較研究也表明，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，解剖性肝切除的比例逐年增加，會(huì)進(jìn)一步提高肝癌的外科治療效果。

綜上，隨著腹腔鏡外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，我們更應(yīng)在此基礎(chǔ)上思考更多的理性問題，既往由于技術(shù)的限制，雖然認(rèn)識(shí)到腹腔鏡肝切除的出血主要來自肝靜脈，我們刻意回避肝靜脈，反而導(dǎo)致腹腔鏡肝切除的難度增加。遵循肝靜脈的解剖性肝切除在腹腔鏡下更容易。由于腹腔鏡的放大效應(yīng)，我們更多地見識(shí)到開放手術(shù)看不清的細(xì)微結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步明確肝臟各段及亞段之間的關(guān)系。對(duì)我國(guó)常見的肝癌合并肝硬化患者，腹腔鏡手術(shù)能減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。因此在我們對(duì)腹腔鏡理念改變的同時(shí)，反過來也會(huì)促進(jìn)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展。

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