Graves眼病病因與臨床治療研究進(jìn)展

仇文杰(綜述)，謝建平(審校)

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，四川 南充 637000)

Graves眼病病因與臨床治療研究進(jìn)展

仇文杰(綜述)，謝建平(審校)

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，四川 南充 637000)

Graves眼?。徊∫?；治療

Graves眼病(graves ophthalmopathy , GO)也稱浸潤(rùn)性突眼，是Graves病的一種常見并發(fā)癥監(jiān)床表現(xiàn)，其具體的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前普遍認(rèn)為是一種器官特異性自身免疫性疾病，與自身抗體的異常升高密切相關(guān)，且一旦發(fā)病，往往有發(fā)展成一獨(dú)立疾病的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床對(duì)于Graves病可以通過(guò)抗甲狀腺藥物(antithyroid drugs，ATD)治療或者131I治療得到很好的控制，但對(duì)于伴隨的眼部癥狀缺乏特異有效的控制手段，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。本文就目前臨床上對(duì)Graves眼病的病因及其主要治療手段作一綜述。

1 Graves眼病的病因

1.1 西醫(yī)

GO患者眼外肌和眶后結(jié)締組織內(nèi)的成纖維細(xì)胞活性增強(qiáng)，成纖維細(xì)胞是GO自身免疫反應(yīng)的靶器官和效應(yīng)器官，GO患者眶后組織大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，直接或間接刺激成纖維細(xì)胞，導(dǎo)致大量黏多糖堆積和糖胺聚糖(GAG)沉積，透明質(zhì)酸增多，引起突眼、眼外肌損傷和纖維化。呂蒙等[1]的研究發(fā)現(xiàn)Treg細(xì)胞免疫抑制功能的降低可能是促使GO發(fā)生的一個(gè)重要因素；Wang等[2]的研究表明，遺傳因素、吸煙、T和B淋巴細(xì)胞及其細(xì)胞因子、成纖維細(xì)胞和脂肪細(xì)胞等在GO的發(fā)病中均起重要作用。

1.2 中醫(yī)

中醫(yī)認(rèn)為目為肝之竅，眼疾與肝密切相關(guān)，突眼系肝火上逆，痰火內(nèi)結(jié)所致。隨著現(xiàn)代中醫(yī)的不斷發(fā)展，對(duì)突眼也在不斷地探索研究。廖世煌等[3]認(rèn)為在甲亢突眼發(fā)病早期因情志改變，氣滯血行不暢而成瘀；隨病情進(jìn)展，肝火內(nèi)郁日久耗傷陰精，陰虛火旺明顯，血行不暢久而成瘀，導(dǎo)致瘀血壅滯于目，同時(shí)肝郁犯脾，脾虛生痰助濕，痰濕上聚于目加重突眼。楊建華等[4]認(rèn)為突眼者肝郁氣滯，肝郁犯脾，津液凝結(jié)成痰，最終導(dǎo)致甲亢突眼。因而中醫(yī)普遍認(rèn)為甲亢突眼的原因在于肝郁脾虛，血行不暢成瘀，脾虛生濕化痰，導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱，痰濕瘀血結(jié)于目。

2 Graves眼病的治療

朱盈緩[5]研究表明，甲狀腺球蛋白抗體(TGA)、甲狀腺微粒體抗體(TMA)和甲狀腺濾泡上皮DR抗原的表達(dá)與甲狀腺濾泡腔內(nèi)浸潤(rùn)細(xì)胞的數(shù)目和活化狀態(tài)呈正相關(guān)。這些抗體可同樣作用于眶后組織的效應(yīng)器官。因此通過(guò)減少TGA和TMA的產(chǎn)生，抑制患者自身免疫反應(yīng)，可減少球后結(jié)締組織增生、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和活化以及黏多糖和透明質(zhì)酸沉積，從而促使眼球回縮，減輕突眼程度。肖茜等[6]的研究發(fā)現(xiàn)突眼治療的療效與甲亢病情的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。

2.1 一般護(hù)理

注意用眼衛(wèi)生，保護(hù)視力?？赏ㄟ^(guò)早晚熱毛巾敷眼促進(jìn)血液循環(huán)，減輕水腫等。避免強(qiáng)光刺激，定時(shí)滴眼藥水避免角膜干澀，或者可以用一些抗菌眼膏預(yù)防炎癥。對(duì)于眼部水腫癥狀較嚴(yán)重患者可以給予少量利尿劑，減輕眶內(nèi)壓，改善癥狀。

有研究[7]發(fā)現(xiàn)GO患者中吸煙者約是不吸煙者的4倍。吸煙可使免疫抑制治療與放射治療的療效顯著降低，影響GO的治療進(jìn)程[8]。因此，GO患者應(yīng)戒煙并避免煙霧刺激。

2.2 激素與免疫抑制劑

Graves眼病是一種自身免疫性疾病，因而臨床上最常用的治療方法是免疫抑制。激素藥物可以通過(guò)抑制細(xì)胞中介的免疫反應(yīng)，減少糖胺聚糖的產(chǎn)生，減緩病情的進(jìn)一步發(fā)展。劉清平等[9]在臨床上用激素治療甲亢突眼，在1個(gè)療程(21 d)治療后，總有效率高達(dá)92.5%，但是后期隨訪發(fā)現(xiàn)，激素藥物副作用明顯，且停藥后容易反彈，復(fù)發(fā)率為83%。張亞萍等[10]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)大劑量甲強(qiáng)龍聯(lián)合小劑量免疫抑制劑治療甲亢突眼治療效果顯著提高，不良反應(yīng)較單一治療無(wú)明顯增加，較常規(guī)口服激素治療有所下降。由此可見激素與免疫抑制劑聯(lián)合治療，可在提高療效的同時(shí)減輕藥物副作用。

2.3 生長(zhǎng)抑素及其類似物

生長(zhǎng)抑素最早從綿羊的下丘腦分離出來(lái)，具有抑制垂體釋放生長(zhǎng)激素的作用，結(jié)構(gòu)為環(huán)狀的十四肽，在其結(jié)構(gòu)中加入某些氨基酸或者替換某些氨基酸衍生出不同活性的類似物，即為生長(zhǎng)抑素類似物。與生長(zhǎng)抑素相比，生長(zhǎng)抑素類似物半衰期更長(zhǎng)，作用更強(qiáng)大。生長(zhǎng)抑素能抑制球后組織淋巴細(xì)胞增殖，抑制集落刺激因子、炎癥細(xì)胞因子、免疫球蛋白的產(chǎn)生。有研究[11]表明，生長(zhǎng)抑素類似物具有免疫調(diào)節(jié)作用，可以用于Graves眼病的治療。國(guó)外學(xué)者[12]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)GO患者進(jìn)行眼眶掃描，其病理活性和生長(zhǎng)抑素類似物攝取的不同組織相關(guān)。黃銜等[13]研究表明，奧曲肽聯(lián)合常規(guī)療法治療甲狀腺功能亢進(jìn)突眼療效優(yōu)于單純使用常規(guī)療法。彭細(xì)峰等[14]發(fā)現(xiàn)激素沖擊聯(lián)合奧曲肽球后注射治療Graves眼病效果明顯，不良反應(yīng)小，安全可靠。上述研究均表明生長(zhǎng)抑素類似物治療突眼有效，且聯(lián)合激素沖擊治療效果更佳，但因其價(jià)格較昂貴，在臨床普遍推廣有一定困難。

2.4 眶后放療

眶后組織中浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞對(duì)放療敏感性強(qiáng)，因而放療可以有效抑制淋巴細(xì)胞增生。同時(shí)，放療能減少眶后組織親水性的GAG的產(chǎn)生，減輕組織水腫。薛科輝等[15]在對(duì)80例甲亢突眼治療的對(duì)照實(shí)驗(yàn)中表明，放射治療的有效率達(dá)到95%。沈潔等[16]在評(píng)價(jià)球后放射治療甲狀腺相關(guān)眼病(TAO)的療效及其影響因素的研究中發(fā)現(xiàn)球后放射可以有效改善TAO的癥狀，并指出臨床活動(dòng)度評(píng)分(CAS)、眼外肌MRI信號(hào)強(qiáng)度、吸煙等因素影響療效。同時(shí)指出治療前評(píng)估GO的臨床分期是保證眶后放療療效的重要保障。

2.5 眼眶減壓術(shù)

中晚期的GO患者由于眼球的長(zhǎng)時(shí)間暴露，容易形成角膜炎、角膜潰瘍或者視神經(jīng)損傷導(dǎo)致視力下降，需進(jìn)行手術(shù)治療。目前臨床上使用最多的治療Graves眼病的手術(shù)方式是眼眶減壓術(shù)。王嵐[17]在臨床上對(duì)38例GO患者行開眶減壓術(shù)，結(jié)果眼球突出回納3～8 mm，眼瞼閉合不全角膜暴露者全部閉合良好，17例患者視力明顯提高。因此，對(duì)于嚴(yán)重的突眼患者，眼眶減壓術(shù)療效明顯。

2.6 云克治療

云克是同位素锝標(biāo)記的二磷酸鹽(99Tc-MDP)。同位素锝具有較多的化學(xué)價(jià)態(tài)，容易得到或失去一個(gè)電子，通過(guò)電子的得失，可清除體內(nèi)的自由基，從而保護(hù)人體內(nèi)超氧化物歧化酶(SOD)的活性，調(diào)節(jié)人體免疫功能。汪霞[18]對(duì)135例GO患者行云克治療后，發(fā)現(xiàn)與輕度突眼患者組相比，中度突眼組及重度突眼組患者的治療總有效率明顯降低，與中度突眼組比較，重度突眼組患者的治療總有效率明顯降低。因此對(duì)于輕度的突眼患者行云克治療療效顯著

2.7 中西醫(yī)結(jié)合治療

近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療甲亢相關(guān)性眼病取得顯著的效果。穆亞?wèn)|[19]運(yùn)用雷公藤多苷聯(lián)合他巴唑、潑尼松治療甲亢突眼61例，治愈率57.4%，顯效率18%，有效率11.5%，無(wú)效率11.5%，該研究通過(guò)重要輔助治療顯著減少他巴唑及潑尼松的劑量的同時(shí)減輕藥物副作用并縮短療程。王雷等[20]運(yùn)用自擬固本消癭湯與西藥合用治療，結(jié)果顯示治療組在改善突眼臨床癥狀方面效果更為顯著。由上所知，中西醫(yī)結(jié)合治療能提高療效，在緩解眼部癥狀及降低糖皮質(zhì)激素副作用方面有一定優(yōu)勢(shì)。

3 小結(jié)

綜上所述，雖然GO的發(fā)病機(jī)制尚不明確，其病理機(jī)制也較為復(fù)雜，但臨床上通過(guò)干預(yù)可使GO得到緩解。除了對(duì)眼部的一般護(hù)理外，可以根據(jù)患者突眼的嚴(yán)重程度、耐受能力、經(jīng)濟(jì)情況等采用個(gè)體化的治療。選擇不同的治療方式或多學(xué)科聯(lián)合治療，以期達(dá)到最好的臨床收益。

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(責(zé)任編輯：況榮華)

2016-10-11

R586

A

1009-8194(2017)03-0105-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.03.042