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    三明治栓塞法治療上消化道出血的效果

    2017-04-04 13:59:30鄧忠耀傅延導(dǎo)傅延福
    實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2017年3期

    鄧忠耀,傅延導(dǎo),傅延福

    (蕉嶺縣人民醫(yī)院a.內(nèi)三科;b.內(nèi)鏡室, 廣東 蕉嶺 514100)

    三明治栓塞法治療上消化道出血的效果

    鄧忠耀a,傅延導(dǎo)a,傅延福b

    (蕉嶺縣人民醫(yī)院a.內(nèi)三科;b.內(nèi)鏡室, 廣東 蕉嶺 514100)

    目的 探討三明治栓塞法治療上消化道出血的臨床療效。方法 將40例上消化道出血患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:觀察組20例采用三明治栓塞法治療,對(duì)照組20例采用單一的栓塞材料完成栓塞術(shù)。比較2組一次止血成功率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及臨床效果。結(jié)果 觀察組一次止血成功率、臨床效果良好率均較對(duì)照組顯著升高(100.0%比75.0%,95.0%比60.0%,均P<0.05),病死率、復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)。結(jié)論 三明治栓塞法治療上消化道出血具有安全性高、療效可靠,無明顯并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn),最大程度地降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與復(fù)發(fā)率。

    三明治栓塞法;上消化道出血;臨床療效

    消化道出血是消化內(nèi)科常見急癥,可分為上消化道出血(出血位于Treitz韌帶以上,包括食管、胃、十二指腸等病變引起的出血)和下消化道出血(出血位于Treitz韌帶以下)[1]。該病病因復(fù)雜,出血量大,病情嚴(yán)重,治療不及時(shí)可危及患者生命[2-3]。尤其是難治性上消化道出血患者,及時(shí)、有效、科學(xué)的止血處理是治療的關(guān)鍵,對(duì)降低病死率具有重要意義。為此,筆者采用對(duì)比研究方法探討三明治栓塞法治療上消化道出血的臨床療效,報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2014—2015年蕉嶺縣人民醫(yī)院收治的上消化道出血患者40例,均經(jīng)DSA檢查確診,所有患者臨床均表現(xiàn)出不同程度的黑便、嘔血。按照隨機(jī)數(shù)字表法將40例患者分為2組:觀察組20例,男11例、女9例,年齡22~81歲、平均(56.6±5.5)歲,血紅蛋白(69.3±10.5) g·L-1,其中6例患者出現(xiàn)失血性休克;對(duì)照組20例,男15例、女5例,年齡10~85歲、平均(59.2±6.9)歲,血紅蛋白(70.3±11.2) g·L-1,其中4例患者出現(xiàn)失血性休克。2組患者的年齡、性別、血紅蛋白水平等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

    1.2 栓塞材料

    日本Terumo公司生產(chǎn)的Progreat微導(dǎo)管,南京金陵制藥廠生產(chǎn)的明膠海綿,美國(guó)COOK公司生產(chǎn)的微型彈簧圈(MWCE35-3-3)、PVA顆粒(500~700 μm,容量為1 cm3·瓶-1)。

    1.3 血管造影技術(shù)

    采用飛利浦FD20血管造影機(jī)。患者平臥,常規(guī)消毒鋪巾,用selldinger改良法經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺將導(dǎo)管插入腹腔,尋找出血?jiǎng)用},干動(dòng)脈、腸系膜上下動(dòng)脈分別造影。注射速度:1~5 mL·s-1,總量:5~25 mL。發(fā)現(xiàn)或高度懷疑某分支動(dòng)脈出血,超選擇性動(dòng)脈插管后造影可見造影劑外溢征象,并可見鄰近動(dòng)脈吻合支參與供血征象。

    1.4 治療方法

    觀察組行三明治栓塞法治療。采用微導(dǎo)管超選擇性插管至出血?jiǎng)用},插入微型導(dǎo)絲時(shí)避免血管痙攣、夾層形成及穿破血管等并發(fā)癥,盡量超選擇性插管至造影劑外溢處栓塞。以塔形彈簧圈栓塞,對(duì)逆向血流形成阻斷??沙x擇性插管至出血?jiǎng)用},以明膠海綿顆粒和塔形彈簧圈行超選擇性栓塞,對(duì)出血?jiǎng)用}太小的,使用明膠海綿顆粒最大程度的靠近出血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞,并以塔形彈簧圈栓塞上一級(jí)血管。反復(fù)選擇多支出血?jiǎng)用}栓塞,直至復(fù)查造影出血征象消失。部分患者保留動(dòng)脈鞘管,術(shù)后1 d未再次出血拔除動(dòng)脈鞘管。

    對(duì)照組采用單一的栓塞材料完成栓塞術(shù)。患者全身麻醉插管,利用Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺插管造影,尋找出血?jiǎng)用}。X光監(jiān)視下把微導(dǎo)管準(zhǔn)確置于出血?jiǎng)用},然后填入并釋放彈簧圈栓塞,術(shù)后壓迫穿刺點(diǎn),待無出血后及時(shí)加壓包扎。

    1.5 觀察指標(biāo)

    比較2組一次止血成功率、病死率及并發(fā)癥發(fā)生情況,對(duì)所有患者隨訪3個(gè)月,觀察復(fù)發(fā)情況。采用Glasgow量表(GOS)評(píng)價(jià)2組的臨床效果:GOS評(píng)分≥4分為良好, 2~3分為較差, 1分為不良。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    使用 SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    觀察組均一次止血成功,成功率為100.0%;無死亡病例,病死率為0.0%;術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率為5.0%;臨床效果良好19例,較差1例,良好率為95.0%;術(shù)后腹痛5例(25.0%),無腸道壞死、狹窄,胰酶增高并發(fā)癥。

    對(duì)照組一次止血成功15例,成功率為75.0%;病死2例,病死率為10.0%;術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)4例,復(fù)發(fā)率為20.0%;臨床效果良好12例,較差6例,不良2例,良好率為60.0%;術(shù)后腹痛6例(30.0%),腸道壞死、狹窄2例(10.0%),胰酶增高1例(5.0%)。

    觀察組一次止血成功率、臨床效果良好率均較對(duì)照組顯著升高(P<0.05),病死率、復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)。

    3 討論

    消化道出血是常見的消化科急性疾病,臨床主要表現(xiàn)為黑便、嘔血,病情發(fā)作時(shí)難以預(yù)料,因大部分患者缺乏必要的急救常識(shí),在等待急救人員到來的過程中,逐漸增加的出血量會(huì)影響患者的血液循環(huán)及血容量的變化[3],因此治療不及時(shí),患者往往出現(xiàn)休克甚至發(fā)生死亡[4]。

    隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的迅猛發(fā)展,介入放射學(xué)在臨床應(yīng)用越來越廣泛,通過DSA造影能夠明確消化道出血的部位和原因,并通過介入治療,得到滿意的治療效果。彌補(bǔ)了外科不能明確出血部位,內(nèi)科不能及時(shí)有效控制出血的不足。

    目前臨床中常見的腸道血管栓塞材料包括彈簧圈、明膠海綿、PVA顆粒,栓塞微球等,但有關(guān)栓塞劑的選擇和聯(lián)合應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議[5]。臨床研究[6]表明,單一使用彈簧圈或明膠海綿行栓塞術(shù)可能造成術(shù)后再出血的概率,故不建議使用單一栓塞材料進(jìn)行栓塞,且凝血功能障礙者使用單一材料栓塞后再出血概率明顯升高。PVA顆粒及栓塞微球必須要超選擇性至出血?jiǎng)用}內(nèi),才能減少正常組織缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn),而臨床往往因出血?jiǎng)用}纖細(xì)無法超選擇;NBCA膠、Onxy膠、福愛樂醫(yī)用膠在注入過程中無法實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)控制,容易導(dǎo)致血管痙攣,因此,采用上述三種醫(yī)用膠時(shí)需要豐富的經(jīng)驗(yàn),操作熟練,避免膠體進(jìn)入非目標(biāo)血管而發(fā)生腸壞死、胰腺炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥[7-8]。

    三明治栓塞法可以分為數(shù)層,在介入栓塞治療方面屬復(fù)合性栓塞,是指對(duì)出血?jiǎng)用}的近段及遠(yuǎn)端實(shí)行雙重栓塞,對(duì)遠(yuǎn)端吻合支形成阻斷,避免治療不徹底及短期內(nèi)再出血,且三明治栓塞法不會(huì)對(duì)身體造成其他傷害,從源頭上解決動(dòng)脈出血問題,基本上能達(dá)到根治的目的。此外,消化道供血?jiǎng)用}吻合支即側(cè)支供應(yīng)較多,單純的主干栓塞或出血分支動(dòng)脈栓塞會(huì)增加栓塞面積,故在栓塞的過程中極易對(duì)腸道造成損害[9-10]。而采用三明治栓塞法解決了這方面的困擾,但需要注意的是三明治栓塞法需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證,只要適應(yīng)證明確,可用于一切可以行介入栓塞治療的消化道出血。

    本研究結(jié)果顯示,三明治栓塞法治療上消化道出血一次止血成功率、臨床效果良好率均較對(duì)照組顯著升高(P<0.05),而病死率、復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較對(duì)照組顯著降低,表明三明治栓塞法治療上消化道出血是安全有效的,可以從源頭上解決動(dòng)脈出血問題,較單純栓塞極大地提高了栓塞成功率及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

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    (責(zé)任編輯:況榮華)

    2016-08-01

    R573.2

    A

    1009-8194(2017)03-0028-02

    10.13764/j.cnki.lcsy.2017.03.012

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