三明治栓塞法治療上消化道出血的效果

鄧忠耀，傅延導(dǎo)，傅延福

(蕉嶺縣人民醫(yī)院a.內(nèi)三科；b.內(nèi)鏡室， 廣東 蕉嶺 514100)

三明治栓塞法治療上消化道出血的效果

鄧忠耀a，傅延導(dǎo)a，傅延福b

(蕉嶺縣人民醫(yī)院a.內(nèi)三科；b.內(nèi)鏡室， 廣東 蕉嶺 514100)

目的 探討三明治栓塞法治療上消化道出血的臨床療效。方法 將40例上消化道出血患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組20例采用三明治栓塞法治療，對(duì)照組20例采用單一的栓塞材料完成栓塞術(shù)。比較2組一次止血成功率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及臨床效果。結(jié)果 觀察組一次止血成功率、臨床效果良好率均較對(duì)照組顯著升高(100.0%比75.0%，95.0%比60.0%，均P<0.05)，病死率、復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)。結(jié)論 三明治栓塞法治療上消化道出血具有安全性高、療效可靠，無明顯并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，最大程度地降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與復(fù)發(fā)率。

三明治栓塞法；上消化道出血；臨床療效

消化道出血是消化內(nèi)科常見急癥，可分為上消化道出血(出血位于Treitz韌帶以上，包括食管、胃、十二指腸等病變引起的出血)和下消化道出血(出血位于Treitz韌帶以下)[1]。該病病因復(fù)雜，出血量大，病情嚴(yán)重，治療不及時(shí)可危及患者生命[2-3]。尤其是難治性上消化道出血患者，及時(shí)、有效、科學(xué)的止血處理是治療的關(guān)鍵，對(duì)降低病死率具有重要意義。為此，筆者采用對(duì)比研究方法探討三明治栓塞法治療上消化道出血的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014—2015年蕉嶺縣人民醫(yī)院收治的上消化道出血患者40例，均經(jīng)DSA檢查確診，所有患者臨床均表現(xiàn)出不同程度的黑便、嘔血。按照隨機(jī)數(shù)字表法將40例患者分為2組：觀察組20例，男11例、女9例，年齡22～81歲、平均(56.6±5.5)歲，血紅蛋白(69.3±10.5) g·L-1，其中6例患者出現(xiàn)失血性休克；對(duì)照組20例，男15例、女5例，年齡10～85歲、平均(59.2±6.9)歲，血紅蛋白(70.3±11.2) g·L-1，其中4例患者出現(xiàn)失血性休克。2組患者的年齡、性別、血紅蛋白水平等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 栓塞材料

日本Terumo公司生產(chǎn)的Progreat微導(dǎo)管，南京金陵制藥廠生產(chǎn)的明膠海綿，美國(guó)COOK公司生產(chǎn)的微型彈簧圈(MWCE35-3-3)、PVA顆粒(500～700 μm，容量為1 cm3·瓶-1)。

1.3 血管造影技術(shù)

采用飛利浦FD20血管造影機(jī)。患者平臥，常規(guī)消毒鋪巾，用selldinger改良法經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺將導(dǎo)管插入腹腔，尋找出血?jiǎng)用}，干動(dòng)脈、腸系膜上下動(dòng)脈分別造影。注射速度：1～5 mL·s-1，總量：5～25 mL。發(fā)現(xiàn)或高度懷疑某分支動(dòng)脈出血，超選擇性動(dòng)脈插管后造影可見造影劑外溢征象，并可見鄰近動(dòng)脈吻合支參與供血征象。

1.4 治療方法

觀察組行三明治栓塞法治療。采用微導(dǎo)管超選擇性插管至出血?jiǎng)用}，插入微型導(dǎo)絲時(shí)避免血管痙攣、夾層形成及穿破血管等并發(fā)癥，盡量超選擇性插管至造影劑外溢處栓塞。以塔形彈簧圈栓塞，對(duì)逆向血流形成阻斷?？沙x擇性插管至出血?jiǎng)用}，以明膠海綿顆粒和塔形彈簧圈行超選擇性栓塞，對(duì)出血?jiǎng)用}太小的，使用明膠海綿顆粒最大程度的靠近出血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，并以塔形彈簧圈栓塞上一級(jí)血管。反復(fù)選擇多支出血?jiǎng)用}栓塞，直至復(fù)查造影出血征象消失。部分患者保留動(dòng)脈鞘管，術(shù)后1 d未再次出血拔除動(dòng)脈鞘管。

對(duì)照組采用單一的栓塞材料完成栓塞術(shù)。患者全身麻醉插管，利用Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺插管造影，尋找出血?jiǎng)用}。X光監(jiān)視下把微導(dǎo)管準(zhǔn)確置于出血?jiǎng)用}，然后填入并釋放彈簧圈栓塞，術(shù)后壓迫穿刺點(diǎn)，待無出血后及時(shí)加壓包扎。

1.5 觀察指標(biāo)

比較2組一次止血成功率、病死率及并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)所有患者隨訪3個(gè)月，觀察復(fù)發(fā)情況。采用Glasgow量表(GOS)評(píng)價(jià)2組的臨床效果：GOS評(píng)分≥4分為良好， 2～3分為較差， 1分為不良。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用 SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組均一次止血成功，成功率為100.0%；無死亡病例，病死率為0.0%；術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為5.0%；臨床效果良好19例，較差1例，良好率為95.0%；術(shù)后腹痛5例(25.0%)，無腸道壞死、狹窄，胰酶增高并發(fā)癥。

對(duì)照組一次止血成功15例，成功率為75.0%；病死2例，病死率為10.0%；術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為20.0%；臨床效果良好12例，較差6例，不良2例，良好率為60.0%；術(shù)后腹痛6例(30.0%)，腸道壞死、狹窄2例(10.0%)，胰酶增高1例(5.0%)。

觀察組一次止血成功率、臨床效果良好率均較對(duì)照組顯著升高(P<0.05)，病死率、復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)。

3 討論

消化道出血是常見的消化科急性疾病，臨床主要表現(xiàn)為黑便、嘔血，病情發(fā)作時(shí)難以預(yù)料，因大部分患者缺乏必要的急救常識(shí)，在等待急救人員到來的過程中，逐漸增加的出血量會(huì)影響患者的血液循環(huán)及血容量的變化[3]，因此治療不及時(shí)，患者往往出現(xiàn)休克甚至發(fā)生死亡[4]。

隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的迅猛發(fā)展，介入放射學(xué)在臨床應(yīng)用越來越廣泛，通過DSA造影能夠明確消化道出血的部位和原因，并通過介入治療，得到滿意的治療效果。彌補(bǔ)了外科不能明確出血部位，內(nèi)科不能及時(shí)有效控制出血的不足。

目前臨床中常見的腸道血管栓塞材料包括彈簧圈、明膠海綿、PVA顆粒，栓塞微球等，但有關(guān)栓塞劑的選擇和聯(lián)合應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議[5]。臨床研究[6]表明，單一使用彈簧圈或明膠海綿行栓塞術(shù)可能造成術(shù)后再出血的概率，故不建議使用單一栓塞材料進(jìn)行栓塞，且凝血功能障礙者使用單一材料栓塞后再出血概率明顯升高。PVA顆粒及栓塞微球必須要超選擇性至出血?jiǎng)用}內(nèi)，才能減少正常組織缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)，而臨床往往因出血?jiǎng)用}纖細(xì)無法超選擇；NBCA膠、Onxy膠、福愛樂醫(yī)用膠在注入過程中無法實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)控制，容易導(dǎo)致血管痙攣，因此，采用上述三種醫(yī)用膠時(shí)需要豐富的經(jīng)驗(yàn)，操作熟練，避免膠體進(jìn)入非目標(biāo)血管而發(fā)生腸壞死、胰腺炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥[7-8]。

三明治栓塞法可以分為數(shù)層，在介入栓塞治療方面屬復(fù)合性栓塞，是指對(duì)出血?jiǎng)用}的近段及遠(yuǎn)端實(shí)行雙重栓塞，對(duì)遠(yuǎn)端吻合支形成阻斷，避免治療不徹底及短期內(nèi)再出血，且三明治栓塞法不會(huì)對(duì)身體造成其他傷害，從源頭上解決動(dòng)脈出血問題，基本上能達(dá)到根治的目的。此外，消化道供血?jiǎng)用}吻合支即側(cè)支供應(yīng)較多，單純的主干栓塞或出血分支動(dòng)脈栓塞會(huì)增加栓塞面積，故在栓塞的過程中極易對(duì)腸道造成損害[9-10]。而采用三明治栓塞法解決了這方面的困擾，但需要注意的是三明治栓塞法需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，只要適應(yīng)證明確，可用于一切可以行介入栓塞治療的消化道出血。

本研究結(jié)果顯示，三明治栓塞法治療上消化道出血一次止血成功率、臨床效果良好率均較對(duì)照組顯著升高(P<0.05)，而病死率、復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較對(duì)照組顯著降低，表明三明治栓塞法治療上消化道出血是安全有效的，可以從源頭上解決動(dòng)脈出血問題，較單純栓塞極大地提高了栓塞成功率及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

[1] 倪福琴，王紅雷.肝硬化合并上消化道出血的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26(12)：18-19.

[2] 李蓓.奧美拉唑治療急性上消化道出血的臨床診治[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(36)：6686.

[3] 張慶芝.奧美拉唑治療消化道潰瘍合并出血39例臨床療效觀察[J].健康之路，2014，13(5)：149-150.

[4] 梁冬紅.急性非靜脈曲張性上消化道出血內(nèi)鏡下治療失敗的危險(xiǎn)因素[J].世界華人消化雜志，2014 (11)：1547-1551.

[5] 段峰，王茂強(qiáng)，劉鳳永，等.超選擇性動(dòng)脈栓塞治療下消化道出血的臨床研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2014，30(5)：402-404.

[6] Loffroy R， Abualsaud B， Lin M D， et al.Recent advances in endovascular techniques for management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding[J].World J Gastrointest Surg，2011，3：89-100.

[7] 孫成建，張偉，王承恩，等.組織膠栓塞治療急性消化系統(tǒng)動(dòng)脈出血的臨床應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志，2014，48(12)：1024-1027.

[8] 王福安，王立富，王書祥，等.血管內(nèi)介入治療內(nèi)鏡下止血失敗的動(dòng)脈性消化道出血[J].介入放射學(xué)雜志，2012，21(9)：783-786.

[9] Murata S，Onozawa S，Nakazawa K，et a1.Glue embolization for endoscopically unmanageable gastrointestinal haemon-ha-ge[J].Hepatogastroenterology，2012，59：1126-1130.

[10] 佟小強(qiáng)，楊敏，王健，等.超選擇動(dòng)脈栓塞術(shù)治療動(dòng)脈性消化道出血[J].介入放射學(xué)雜志，2008，17(10)：732-734.

(責(zé)任編輯：況榮華)

2016-08-01

R573.2

A

1009-8194(2017)03-0028-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.03.012