腹腔鏡脾切除術(shù)的技術(shù)發(fā)展及并發(fā)癥的處理*

向俊西，張安澎，呂 毅，劉學(xué)民

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安，710061)

·綜 述·

腹腔鏡脾切除術(shù)的技術(shù)發(fā)展及并發(fā)癥的處理*

向俊西，張安澎，呂 毅，劉學(xué)民

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安，710061)

腹腔鏡脾切除術(shù)已成為外科治療各類(lèi)良、惡性脾臟疾病的首選術(shù)式。外科技術(shù)的迅速發(fā)展使腹腔鏡脾切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率大幅降低，患者獲得更好的預(yù)后。本文現(xiàn)將腹腔鏡脾切除術(shù)的技術(shù)發(fā)展歷程及現(xiàn)狀作一綜述，并總結(jié)主要并發(fā)癥的診斷及處理措施，探討如何達(dá)到滿(mǎn)意的遠(yuǎn)期療效，充分發(fā)揮腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

脾切除術(shù)；腹腔鏡檢查；技術(shù)發(fā)展；并發(fā)癥；綜述

自1991年法國(guó)Delaitre醫(yī)生首次報(bào)道腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)以來(lái)，世界各國(guó)外科醫(yī)生針對(duì)LS相繼開(kāi)展了大量臨床實(shí)踐與相關(guān)研究。文獻(xiàn)資料[1-2]證實(shí)，LS能有效減少患者的圍手術(shù)期痛苦，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。隨著腹腔鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展及新型器械的發(fā)明、改進(jìn)，LS的適應(yīng)證范圍逐漸由早期以血液系統(tǒng)疾病為主，拓展為脾臟大多數(shù)疾病的首選術(shù)式，在全球范圍推廣應(yīng)用，許多高難度的脾臟切除[3]也能在腹腔鏡下完成?；诖罅康难芯繑?shù)據(jù)，歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)已發(fā)表共識(shí)[4]，宣稱(chēng)“LS在多數(shù)情況下優(yōu)于開(kāi)腹脾切除術(shù)，因其能減少并發(fā)癥并促進(jìn)快速康復(fù)”。本文現(xiàn)將LS的技術(shù)發(fā)展歷程及現(xiàn)狀作一綜述，并總結(jié)主要并發(fā)癥的診斷及處理措施，探討如何達(dá)到滿(mǎn)意的遠(yuǎn)期療效，充分發(fā)揮腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

1 LS的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大

早期，LS主要用于治療特發(fā)性血小板減少性紫癜等，目前，這一微創(chuàng)術(shù)式已成功應(yīng)用于一系列需要行脾臟切除的良、惡性血液系統(tǒng)疾病，包括遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、骨髓增生異常綜合癥、毛細(xì)胞白血病等[5-6]。此外，對(duì)于脾血管瘤、脾膿腫、脾囊腫、外傷性脾破裂等外科疾病[7]，LS同樣已被證實(shí)可行、有效，并被廣泛應(yīng)用。

在我國(guó)，存在大量肝硬化、門(mén)靜脈高壓的患者，由于脾臟體積巨大，且合并嚴(yán)重的靜脈曲張、凝血功能紊亂，手術(shù)操作難度較大，術(shù)中多發(fā)生難以控制的大出血而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。門(mén)靜脈高壓癥因此曾被歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)認(rèn)定為L(zhǎng)S的相對(duì)禁忌證。但近年，針對(duì)肝功能Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)的門(mén)靜脈高壓癥患者，LS也獲得了較好的應(yīng)用，其安全性、有效性得到了中、外學(xué)者的大量研究證實(shí)[8]，這很大程度上得益于腔鏡外科技術(shù)的不斷進(jìn)步、新的止血設(shè)備及高清腔鏡視頻設(shè)備的不斷發(fā)明。盡管如此，謹(jǐn)慎的病例選擇仍是LS成功的必要條件，對(duì)于長(zhǎng)徑>25 cm的脾臟切除需要更嚴(yán)格的評(píng)估與手術(shù)規(guī)劃[5，9]，因其巨大的體積會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)野暴露及操作空間，顯著增加手術(shù)難度，術(shù)中大出血、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹風(fēng)險(xiǎn)亦明顯增高。

2 LS的技術(shù)發(fā)展

2.1 多孔LS 采用多枚操作器械配合完成LS是目前應(yīng)用最廣泛的術(shù)式，其具體的手術(shù)策略取決于個(gè)體化的脾臟體積及局部解剖學(xué)特征。因此，精準(zhǔn)的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估顯得非常重要?？傮w而言，LS可劃分為前入路與后入路兩種術(shù)式。

前入路是LS最早采用的手術(shù)入路，術(shù)中患者多取仰臥位，與傳統(tǒng)開(kāi)腹脾切除術(shù)一致。術(shù)者需首先打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶，逐層解剖并充分暴露脾蒂、脾臟下極，于脾蒂前方仔細(xì)分離脾臟動(dòng)、靜脈，盡可能暴露脾蒂血管，用絲線(xiàn)、Endo-GIA或Hem-o-lok離斷脾臟動(dòng)、靜脈。游離脾周韌帶與處理脾蒂的順序各有差異，目前更多術(shù)者傾向于先處理脾蒂的原位脾切除術(shù)。前入路LS在顯露脾門(mén)、結(jié)扎脾血管及發(fā)現(xiàn)副脾等方面具有一定優(yōu)勢(shì)[10]，合并其他疾病一并處理或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)無(wú)需變更體位。但分離處理脾周韌帶時(shí)較困難，且因脾臟位于左上腹，尤其脾大或粘連時(shí)不易向右側(cè)翻動(dòng)，常使術(shù)野受阻，導(dǎo)致脾背側(cè)結(jié)構(gòu)顯露困難，容易發(fā)生出血[11]。

后入路LS又稱(chēng)后外側(cè)入路LS、懸吊式LS等[12]，目前已在各國(guó)得到廣泛采用?；颊呷∮覀?cè)臥位并墊高腰部，脾臟憑借重力懸吊于膈肌，而胃、結(jié)腸、小腸等臟器遠(yuǎn)離術(shù)野，無(wú)需額外的牽拉即可得到良好暴露，尤其利于顯露脾臟背側(cè)解剖結(jié)構(gòu)，使脾周韌帶離斷及胰尾的分離在充分可視環(huán)境中進(jìn)行，安全性更高[13]。有研究[14]比較了兩種手術(shù)入路LS，證實(shí)后入路能顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少切口數(shù)量及術(shù)中出血。在后入路LS中，超聲刀、LigaSure等新型能量設(shè)備的合理應(yīng)用顯得十分重要，尤其門(mén)靜脈高壓患者脾大且合并大量曲張靜脈時(shí)，能充分展示此術(shù)式的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

切割閉合器、LigaSure等現(xiàn)代外科設(shè)備的合理應(yīng)用，在處理脾門(mén)及部分脾切除術(shù)中能有效節(jié)省手術(shù)時(shí)間、減少出血量，作用安全可靠，尤其LS術(shù)中優(yōu)勢(shì)明顯。

2.2 手助腹腔鏡脾切除術(shù)(hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS) 相較傳統(tǒng)LS，HALS最大的特點(diǎn)在于允許術(shù)者一只手進(jìn)入腹腔輔助操作，這顯然有助于獲得更好地觸覺(jué)反饋，對(duì)于確定解剖平面、層次，減少副損傷大有裨益。尤其在門(mén)靜脈高壓脾亢等復(fù)雜脾切除術(shù)中作用巨大，既能幫助牽拉胃、結(jié)腸、胰腺等器官以利解剖，又能有效控制緊急出血。文獻(xiàn)表明，超過(guò)3 000 g的巨大脾臟也能通過(guò)HALS實(shí)現(xiàn)安全切除[5]。HALS在獲得相似微創(chuàng)效果的同時(shí)，提高了易操作性、安全性。研究證實(shí)，HALS在處理脾臟腫大病例時(shí)能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，胃腸功能恢復(fù)更快[15-16]。

2.3 單孔LS及經(jīng)自然腔道LS 自2009年Barbaros等[17]首次報(bào)道了單孔LS以來(lái)，世界各國(guó)均有學(xué)者相繼報(bào)道成功應(yīng)用單孔LS治療脾臟疾病。相較常規(guī)多孔LS，單孔LS在手術(shù)操作方面具有顯著特點(diǎn)：觀察孔與操作孔基本平行，難以形成持續(xù)有效的操作三角。因此術(shù)者單孔腹腔鏡手術(shù)操作熟練也是手術(shù)順利進(jìn)行的必要條件。與多孔腹腔鏡手術(shù)相比，單孔LS的優(yōu)勢(shì)也很明顯，即安全、有效，術(shù)后疼痛更輕，美容效果更好[18-19]?？善诖S著手術(shù)技術(shù)的不斷改善，單孔LS會(huì)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床。但目前，單孔LS與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)的比較還缺乏前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)研究評(píng)價(jià)。

2.4 機(jī)器人脾切除術(shù) 近年，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助的各類(lèi)微創(chuàng)手術(shù)蓬勃開(kāi)展，脾臟切除術(shù)也不例外。機(jī)器人手術(shù)立體視角、多自由度靈活的操作特征使患者能獲得更加微創(chuàng)、精細(xì)的手術(shù)治療。但截至目前并無(wú)充分的證據(jù)表明機(jī)器人脾切除術(shù)較傳統(tǒng)LS能獲得更好的預(yù)后。有研究表明，機(jī)器人輔助脾切除術(shù)與傳統(tǒng)LS在中轉(zhuǎn)率、引流管拔除時(shí)間、禁食時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而機(jī)器人手術(shù)的操作時(shí)間更長(zhǎng)，費(fèi)用更高[20-21]。筆者認(rèn)為，機(jī)器人手術(shù)在更為復(fù)雜的脾切除術(shù)中能發(fā)揮更大的作用，但在技術(shù)發(fā)展使其手術(shù)時(shí)間及費(fèi)用降低前，傳統(tǒng)LS仍是目前的首選。

3 LS的主要并發(fā)癥及處理措施

Casaccia等[22]對(duì)LS進(jìn)行了多中心大樣本臨床分析，結(jié)果顯示術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為17.2%，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為5.8%。LS術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括：腹腔出血、腹腔或肺部感染、胰腺炎、胰瘺、門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成(portal venous system thrombosis，PVST)、上消化道出血、胃瘺等。門(mén)靜脈高壓患者行LS聯(lián)合賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)時(shí)并發(fā)癥尤其多見(jiàn)，與患者存在凝血機(jī)制紊亂、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、脾臟體積大、嚴(yán)重靜脈曲張、低蛋白血癥等情況密切相關(guān)，術(shù)中、術(shù)后處理時(shí)需格外小心，把握預(yù)防為主的原則。

3.1 術(shù)中出血及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹 術(shù)中出血是LS的主要并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹最重要的因素[23]。術(shù)中出血的常見(jiàn)原因除患者本身基礎(chǔ)疾病所致的全身因素外，還包括術(shù)中脾實(shí)質(zhì)破裂、脾被膜損傷、脾蒂損傷、脾周?chē)芩毫训取Ｓ绕溟T(mén)靜脈高壓癥患者，脾周大量側(cè)支循環(huán)形成，術(shù)中極易發(fā)生難以控制的大出血。

術(shù)中出血的預(yù)防措施主要包括：(1)嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備：通過(guò)影像學(xué)資料及化驗(yàn)檢查，判斷手術(shù)難易程度，選擇合適病例，規(guī)劃操作孔布局，術(shù)前盡量改善患者凝血功能。(2)合理選擇手術(shù)方式及手術(shù)設(shè)備：對(duì)于門(mén)脈高壓合并巨脾等疑難病例，應(yīng)考慮手助式LS或達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)；使用超聲刀或LigaSure游離脾周韌帶，止血效果好；Endo-GIA可快速離斷脾蒂，安全可靠[24]。(3)精細(xì)的手術(shù)操作技巧：避免術(shù)中暴力操作，減少用力牽扯脾蒂及其周?chē)艿冉M織，需特別注意脾上極的胃短血管、脾周韌帶出血，必要時(shí)游離肝左三角韌帶，以利顯露胃短血管；預(yù)先結(jié)扎脾動(dòng)脈能阻斷脾臟大部分血供，使脾血減少、脾臟體積縮小，能增加操作空間，有效減少出血的風(fēng)險(xiǎn)[25]。

3.2 PVST 是脾切除術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可致命，近年逐漸引起重視。研究表明[26]，PVST的形成主要與血管內(nèi)皮的損傷、門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)及血液凝固性的改變有關(guān)，而與手術(shù)方式并無(wú)直接關(guān)系。PVST形成將使門(mén)脈系統(tǒng)血流壓力升高，進(jìn)一步加重食管-胃底靜脈的曲張程度，導(dǎo)致術(shù)后再發(fā)上消化道出血，同時(shí)造成消化道淤血，影響胃腸道正常功能，甚至引起腸壞死。PVST形成還會(huì)影響門(mén)靜脈血供，導(dǎo)致肝功能惡化，甚至肝功能衰竭，血栓機(jī)化后會(huì)嚴(yán)重增加患者行肝移植治療的手術(shù)難度[27]。

對(duì)于LS術(shù)后PVST形成的預(yù)防措施主要包括：(1)局部抗凝：即門(mén)靜脈抗凝，主要方法是通過(guò)門(mén)靜脈或殘余脾靜脈插管，優(yōu)點(diǎn)是局部藥物濃度高，且藥物經(jīng)肝臟后可分解，全身影響小，缺點(diǎn)是增加了置管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。(2)全身抗凝：通過(guò)口服、皮下或靜脈給藥預(yù)防PVST形成，優(yōu)點(diǎn)為方法簡(jiǎn)單實(shí)用，無(wú)需插管。當(dāng)患者術(shù)后監(jiān)測(cè)血小板≥300×109/L或門(mén)靜脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)血栓形成時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以藥物預(yù)防性抗凝。有研究建議，術(shù)后在無(wú)出血征象時(shí)也應(yīng)早期應(yīng)用抗凝藥物，以達(dá)到預(yù)防PVST形成的目的[9]。

3.3 遲發(fā)性胃瘺 遲發(fā)型胃瘺是相對(duì)少見(jiàn)的并發(fā)癥，但極易引起嚴(yán)重的腹腔感染，危及患者生命，需引起高度重視。LS并發(fā)胃瘺主要是術(shù)中處理胃底大彎側(cè)胃短動(dòng)脈或賁門(mén)右側(cè)的冠狀靜脈時(shí)損傷胃壁所致，術(shù)中如未能發(fā)現(xiàn)，則術(shù)后可發(fā)生胃瘺，后果嚴(yán)重。其次，由于血管離斷術(shù)后導(dǎo)致胃壁血供減少，如果胃底漿肌層受損、撕裂，可破壞胃壁內(nèi)的血管吻合支，使胃壁缺血壞死導(dǎo)致胃瘺[28]。再者，門(mén)靜脈高壓患者常合并門(mén)脈高壓性胃病、低蛋白血癥等，胃壁薄、術(shù)后水腫也是胃瘺的危險(xiǎn)因素。

術(shù)后突發(fā)劇烈腹痛及嚴(yán)重的腹膜炎體征，高熱，膈下游離氣體及左側(cè)胸腔積液，引流管引出胃內(nèi)容物、膿性液、氣體，是LS術(shù)后胃瘺的常見(jiàn)表現(xiàn)，口服美藍(lán)也能協(xié)助診斷。確診胃瘺后應(yīng)立即剖腹探查，找到瘺口，仔細(xì)清理并反復(fù)沖洗腹腔，妥善修補(bǔ)瘺口，留置空腸造瘺管及腹腔引流管。術(shù)后繼續(xù)禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持及強(qiáng)化抗感染治療。對(duì)于胃瘺的積極預(yù)防較治療更加重要。術(shù)中應(yīng)將脾胃韌帶盡量牽開(kāi)，暴露足夠長(zhǎng)的安全距離再行處理；避免盲目鉗夾、結(jié)(縫)扎胃壁，對(duì)于可能損傷胃底部的操作，應(yīng)及時(shí)縫合漿肌層，以關(guān)閉可能損傷的胃壁；胃周血管離斷應(yīng)適度，注意保留胃右血管、胃網(wǎng)膜右血管，防止胃壁缺血；術(shù)后持續(xù)有效胃腸減壓，以減輕胃內(nèi)壓力，避免血運(yùn)發(fā)生障礙或結(jié)扎線(xiàn)脫落從而導(dǎo)致胃瘺；積極糾正低蛋白血癥、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)預(yù)防胃瘺也十分重要。

3.4 胰瘺 胰瘺是LS術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為2.5%～4.0%。胰瘺的原因主要在于脾門(mén)部非精細(xì)的解剖操作造成胰尾損傷。此外，術(shù)后脾靜脈血栓可導(dǎo)致胰腺體尾部充血、淤血、出血及壞死，也可出現(xiàn)胰瘺[29]。因此，認(rèn)真熟悉胰尾與脾門(mén)的解剖關(guān)系，采用二級(jí)脾蒂分離法減少胰尾損傷，用LigaSure離斷脾蒂時(shí)盡可能遠(yuǎn)離胰尾，預(yù)防術(shù)后脾靜脈血栓形成，這些措施能有效預(yù)防LS術(shù)后胰瘺的發(fā)生[30]。一般認(rèn)為術(shù)后連續(xù)3 d脾窩引流液中淀粉酶升高3倍以上即可診斷。一旦確診，應(yīng)采取積極的處理措施，包括胰尾部通暢引流，減少消化腐蝕；應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類(lèi)制劑減少胰液分泌；有感染表現(xiàn)時(shí)采用敏感抗生素；全身營(yíng)養(yǎng)支持及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)；保守治療難以控制的胰瘺需果斷手術(shù)。

4 總 結(jié)

腹腔鏡技術(shù)在脾切除中的微創(chuàng)性、安全性、有效性已得到充分證明及廣泛認(rèn)可。隨著外科技術(shù)、先進(jìn)手術(shù)設(shè)備的不斷改進(jìn)，LS在復(fù)雜脾臟處理中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估、精細(xì)的手術(shù)處理、細(xì)致的圍手術(shù)期管理是避免LS并發(fā)癥發(fā)生、使患者獲得更好預(yù)后的關(guān)鍵措施。

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10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.627

國(guó)家自然科學(xué)基金(編號(hào)：81501608)

劉學(xué)民，E-mail:a1090224@163.com

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2017-07-02)