單髁關節(jié)置換治療膝骨關節(jié)炎進展

葉俊星，戴漣生，楊曉斐，張斌，王松華，程飛，袁鳳來

(江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

綜 述

單髁關節(jié)置換治療膝骨關節(jié)炎進展

葉俊星，戴漣生，楊曉斐，張斌，王松華，程飛，袁鳳來*

(江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

單髁置換術(unicondylar knee arthroplasty，UKA)是治療單間室膝關節(jié)病變的一種方法，與全膝關節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)同時始于20世紀70年代初期。TKA由于其良好的療效，已經成為一種治療晚期膝關節(jié)疾病的有效方法，而早期UKA由于外科技術不成熟、患者選擇不當以及假體設計等因素發(fā)展較慢。目前，盡管有學者報道TKA生存率高于UKA[1]，但是隨著UKA被重新認識，正逐漸成為一種正在普及并得到廣泛認可的治療手段[2]。因為與TKA相比，它有著快速康復[3]、更好的運動范圍、更好的功能恢復[4]、更簡單的翻修[5]以及更高的成本效益[6]。這使得UKA獲得越來越多的重視，因此，作者對目前UKA治療單間室骨關節(jié)炎的進展做以下綜述。

1 UKA患者的選擇

對于UKA的適應證和禁忌證，臨床目前尚缺乏統(tǒng)一的標準。近期楊曦等[7]研究認為，單髁關節(jié)置換的適應證主要是：對于膝關節(jié)退變主要發(fā)生于內側間室，屈曲攣縮畸形不超過15°，膝關節(jié)諸韌帶功能完整及無過度肥胖的患者。黃迅悟等[8]認為UKA的手術指證包括：a)單一脛股間室骨關節(jié)炎，或其他骨軟骨異常所致的單間室病變；b)無明顯內、外翻畸形(內翻小于10°，外翻小于5°)；c)無明顯膝關節(jié)屈伸受限(屈曲攣縮小于10°)。

對于存在髕股關節(jié)退變和軟骨磨損的患者。何川[9]等通過對50例(45例患者)UKA隨訪后報道，術前放射學發(fā)現的髕股關節(jié)退變和術中發(fā)現髕股關節(jié)軟骨磨損均不能作為Oxford內側UKA的反指證。即部分存在髕股關節(jié)退變和軟骨磨損的患者可以進行Oxford內側UKA，而且療效確切。Munk等[10]發(fā)現30%患者術前有膝前痛的患者選擇UKA置換，術后1年膝前痛消失并且Oxford膝關節(jié)評分與術前無膝前痛患者相比，差異無統(tǒng)計學意義。

2 UKA假體的改進和選擇

隨著適應證和現代外科技術的改進，UKA術后結果和生存率在不斷提高。有學者[11]回顧了近期標準設計的UKA假體的文獻，發(fā)現93%～96%的假體生存率在7～10年。Nael等[12]發(fā)現與那些金屬襯墊式的假體相比，全聚乙烯UKA假體設計取得了良好的中期隨訪結果和優(yōu)良的功能恢復。他們通過對脛骨側假體全聚乙烯UKA患者進行了平均8年的中期隨訪，發(fā)現該UKA假體生存率是95.4%。導致假體失敗的原因主要是臨近間室的骨關節(jié)炎加重(2%)和脛骨假體的松動(2%)。他們認為，脛骨側全聚乙烯UKA假體的生存率與標準設計式假體的生存率相近，內植物的選擇對于治療結果并無太大影響，但與合適的適應證選擇以及外科技術有密切的關系。2016年Bruni等[13]發(fā)表了一篇對273名接受全聚乙烯脛骨假體UKA的患者進行6～13年的回顧性評價，他們描述了假體的生存率是87.6%。脛骨假體的感染性松動是最主要的失敗原因。Yassin等[14]對22例全聚乙烯脛骨UKA假體患者進行回顧性分析，發(fā)現全聚乙烯脛骨UKA假體的功能結果與金屬襯墊式設計假體相近，但具有更少的翻修率和更高的費用。Campi等[15]通過對非骨水泥固定的內側間室UKA進行系統(tǒng)化的回顧，認為與骨水泥固定相比，對內側間室UKA進行非骨水泥固定是安全有效的，非骨水泥假體的臨床結果、失敗率、再手術率以及假體生存率，與骨水泥假體的透亮線發(fā)生率相似。非骨水泥固定具有許多有利因素，包括更短的外科手術時間、避免了粘合失誤、更低的放射透亮線的發(fā)生率以及可靠的固定。

OA合并ACL損傷患者的治療是一個挑戰(zhàn)。a)對于老年和少部分年輕的OA患者，會由于OA進而導致二期繼發(fā)性ACL不穩(wěn)，通常與MCL的縮短以及其他間室的損傷有關，因此，TKA被認為是一種良好的選擇[16]。b)對于因ACL損傷，進而導致二期繼發(fā)性OA的患者，多數為年輕而且活動量大的患者[17]，治療方案可以選擇脛骨高位截骨(high tibial osteotomy，HTO)，加上或不加ACL重建[16，18]。但Mancuso等認為HTO治療這些先ACL損傷后繼發(fā)性OA的患者，可能并發(fā)癥更多[16]。當然，也有報道選擇UKA加ACL重建[19]，或TKA[20]來治療這類患者。Alberto等[23]通過UKA聯合ACL重建進行治療，發(fā)現對于年輕和活動量大的患者，術后26.7個月(24～40個月)可以獲得良好的臨床療效。

3 UKA與TKA的比較

對于內側間室OA患者如何選擇UKA或TKA，目前沒有明確的標準，最近List等[22]研究了這個課題，他們認為UKA與TKA治療內側間室OA均能夠獲得良好臨床療效，但內側間室UKA更適合于年輕患者和女性患者，而對于老年患者和男性患者兩者沒有區(qū)別。這有助于為OA患者制定個性化的關節(jié)成型手術。房小文等[23]通過UKA與TKA治療內側脛股關節(jié)炎早中期療效比較，發(fā)現兩組患者術后2周的功能改善情況UKA組較TKA組好，膝關節(jié)活動度更大，兩組的手術時間UKA組較TKA組短，術后3個月以后兩組患者HSS評分及KSS評分無顯著性差異。彭頌等[24]將UKA與同期行全膝置換患者各53例進行比較，記錄兩組患者置換前與末次隨訪的膝關節(jié)評分，包括KSS評分、WOMAC評分、OKS評分、HSS評分，并于末次隨訪時記錄膝關節(jié)最大屈曲角度及患者滿意度。發(fā)現UKA只要把握嚴格的適應證、標準的置換操作及良好的置換后功能鍛煉，可與全膝關節(jié)置換一樣提高患者的生活質量，但其長期療效仍需進一步觀察。

4 UKA與HTO比較

UKA與HTO相比，多數患者感覺UKA更趨于正常關節(jié)，活動范圍大，康復快，獲得早期長期療效的成功率高，早期并發(fā)癥少，不需外固定，術后早期行走時膝關節(jié)能達到功能運動范圍。楊波等[25]通過對UKA與HTO兩組病例的比較，末次隨訪時兩組間以上指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。復查X線片示兩組膝關節(jié)力線均矯正良好，內固定物固定可靠，與宿主骨匹配良好，兩組病例療效相近。丁勇等[26]通過UKA與HTO治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎療效比較后發(fā)現，兩者均有良好的早期療效，術式選擇應當遵循個體化原則，綜合考慮年齡、性別、畸形程度、體重、對活動度要求、術后從事工作等因素。趙加松等[27]將65例患者根據治療方式不同分為UKA和HTO兩組，并對兩組患者進行比較后認為，與HTO比較膝關節(jié)UKA具有手術時間短、創(chuàng)傷小、術中出血量少及恢復快等優(yōu)點，是一種治療中、重度膝關節(jié)單間室骨關節(jié)炎的有效方法。Krych等[28]最近報道了通過對UKA與脛骨高位截骨隨訪5～7年的比較，發(fā)現UKA能夠更早的恢復到更高的活動水平，并一直持續(xù)到中期隨訪期間。UKA組更早需要進行TKA翻修，但是翻修頻率比HTO更低。

5 術后出血和疼痛

對于預防術后深靜脈血栓形成，張晨等[29]通過對UKA后不同時間初次應用抗凝藥物利伐沙班，發(fā)現各組患者術前、術后引流量、總失血量、隱性失血量、血紅蛋白含量及降低量、血小板計數、APTT、PT、FIB、患肢大小腿周徑等指標比較差異無統(tǒng)計學意義。因此，他們認為膝關節(jié)UKA后不同時段抗凝治療對患者術后出血引流量、失血量、血紅蛋白及凝血功能無顯著性影響，抗凝效果無統(tǒng)計學差別。

盡管UKA與TKA相比具有切口小、截骨量少、術中失血少以及對軟組織損傷小等特點，術后疼痛仍然是兩種手術方式共同存在的一個重要問題[30]。局部浸潤鎮(zhèn)痛作為多模式鎮(zhèn)痛的重要手段之一，近年來在骨科領域逐漸受到重視[31]。已有的多項研究表明，在關節(jié)置換術中應用局部浸潤鎮(zhèn)痛技術能有效控制術后疼痛、改善術后早期肢體活動、縮短住院時間、提高患者滿意度等[32]。謝家芯等[33]通過關節(jié)周圍浸潤注射“雞尾酒”式鎮(zhèn)痛混合劑，對單髁關節(jié)置換患者進行鎮(zhèn)痛并與生理鹽水進行對照，發(fā)現在UKA術中使用“雞尾酒”式鎮(zhèn)痛藥物進行局部浸潤鎮(zhèn)痛注射，能在術后早期達到較好的疼痛控制，有效減少術后嗎啡的使用，使患者早期獲得較大的關節(jié)活動度，臨床應用較為安全有效。

6 并發(fā)癥

并發(fā)癥問題是UKA等手術必須要面對的問題。Pandit等[34]報道了UKA的十年生存率達到96%，平均隨訪5.6年，植入物相關的再手術率是2.9%。以前的臨床報道[35-36]UKA失敗是由于脛骨及股骨的假體松動、假體的移位和不穩(wěn)、假體的力線偏移、深部感染、假體周圍骨折、聚乙烯襯墊的磨損、骨關節(jié)炎的加重等。也有報道[37]稱UKA術后的并發(fā)癥，比如內側髁的劈裂或內側副韌帶損傷、聚乙烯磨損導致的移位、假體的移位、對側間室的退變以及內側脛骨近端的骨折是常見的并發(fā)癥。Ji等[38]通過對246例UKA患者進行隨訪，并對術中、術后的并發(fā)癥進行了劃分，其中24例(9.8%)的患者出現了并發(fā)癥。6例術中并發(fā)癥為骨折和內側副韌帶損傷；18例術后并發(fā)癥中，有4例感染性松動，9例聚乙烯磨損移位，其他有因力線問題導致軟組織撞擊、假體周圍骨折以及髕上滑囊炎等。他們認為UKA中期臨床療效是滿意的，但是并發(fā)癥仍會達到9.8%，可以通過對患者的選擇以及精確的外科技術來避免相關的并發(fā)癥。Ji等[38]認為，并發(fā)癥問題常常可以通過充分的術前計劃和良好的外科技術進行解決。而且，改變最初的UKA計劃將花費更多的手術時間，增加圍手術期并發(fā)癥。這意味著精準的外科技術對于減少UKA手術并發(fā)癥至關重要，與其他的報道相比，Jong等[38]報道的髕上滑囊炎和內側脛骨平臺骨折的并發(fā)癥并不常見，而聚乙烯磨損移位是常見并發(fā)癥。

綜上所述，UKA雖然存在相關的并發(fā)癥，有一定的應用限制，但是TKA、HTO等治療措施同樣也存在各種問題，三者各有優(yōu)缺點。因此，UKA作為一種越來越受到重視的治療OA的手段，只要隨著材料的改進、更加合理的設計、良好的外科技術和患者的合理選擇，將會取得越來越好的療效。

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作者簡介：葉俊星(1978- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院骨科，214000。

王文選(1988- )，男，主治醫(yī)師，內蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院手足顯微外科，010030。

1008-5572(2017)09-0816-04

國家自然科學基金(81270011)，江蘇省自然科學基金(BK20151114)；*本文通訊作者：袁鳳來

R687.4+2

：A

2017-02-27

葉俊星，戴漣生，楊曉斐，等.單髁關節(jié)置換治療膝骨關節(jié)炎進展[J].實用骨科雜志，2017，23(9)：816-819.