陳善芬
(重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院骨科,重慶 萬州 404000)
封閉負壓引流術(shù)聯(lián)合穿支皮瓣修復(fù)治療下肢軟組織缺損觀察與護理
陳善芬
(重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院骨科,重慶 萬州 404000)
目的:觀察封閉負壓引流術(shù)聯(lián)合穿支血管蒂皮瓣修復(fù)治療下肢軟組織缺損的效果,總結(jié)護理方法。方法:27例應(yīng)用封閉負壓引流術(shù)聯(lián)合穿支血管蒂皮瓣修復(fù)治療。結(jié)果:隨訪10~15天,創(chuàng)面肉芽組織新鮮、術(shù)后26 例皮瓣完全成活,1例遠端部分壞死給予換藥后傷口愈合,隨訪3~12個月皮瓣質(zhì)地良好。結(jié)論:持續(xù)負壓引流能保證創(chuàng)面潔凈,促進組織修復(fù),二期結(jié)合穿支皮瓣修復(fù)下肢組織缺損,術(shù)后護理配合正確的康復(fù)鍛煉,可取得較好效果。
下肢軟組織缺損;負壓封閉引流技術(shù);穿支血管蒂皮瓣;護理
下肢軟組織損傷是臨床常見的急性損傷之一,尤其是小腿和足踝部皮下組織薄,血液循環(huán)差,損傷后常常由于皮膚軟組織缺損導(dǎo)致骨質(zhì)外露且合并感染,創(chuàng)面經(jīng)久不愈。負壓封閉引流技術(shù)(VSD)是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的新方法[1]。我院使用VSD聯(lián)合穿支血管蒂皮瓣修復(fù)下肢軟組織缺損27例取得較好療效,報道如下。
共27例,男18例、女9例;年齡17~65歲,平均37歲;車禍傷11例,高處墜落傷7例,重物碾壓傷9例;脛骨慢性骨髓炎3例,鋼板外露4例;創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)金黃色葡萄球菌13例,陰溝桿菌7例,混合性感染7例。均有皮膚軟組織缺損、骨外露,皮膚缺損面積約(5cm×6cm)~(5cm×15cm)。
取創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素。加強營養(yǎng)支持治療。卷地毯式清創(chuàng):分別用雙氧水、生理鹽水、碘伏交替清洗創(chuàng)面,由外到內(nèi)、由淺入深切除病灶周圍瘢痕、徹底清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織,盡可能保留可能存活的組織。封閉創(chuàng)面:根據(jù)創(chuàng)面大小形狀修剪VSD敷料并覆蓋創(chuàng)面,使敷料與創(chuàng)面完全接觸不留空隙,將VSD敷料邊緣與皮膚間斷縫合。清潔創(chuàng)面周圍皮膚,用生物透性薄膜粘貼封閉整個創(chuàng)面,連接引流管負壓裝置,壓力控制在20~40kPa,吸引期間保持負壓引流通暢。5~7天拆除敷料以觀察創(chuàng)面,如肉芽組織生長好,則可根據(jù)創(chuàng)面的部位行穿支皮瓣,小腿外側(cè)選用同側(cè)腓動脈,小腿內(nèi)側(cè)選用同側(cè)脛后動脈。用多普勒確定皮膚穿支的位置,以此為旋轉(zhuǎn)點,設(shè)計皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。
一般護理。積極主動與患者交流,詳細介紹VSD和皮瓣的治療方法、過程、轉(zhuǎn)歸以及注意事項,鼓勵患者以良好的心態(tài)配合治療。指導(dǎo)患者床上大小便和患肢功能鍛煉,防止術(shù)后長時間臥床導(dǎo)致便秘、墜積性肺炎、深靜脈血栓以及肌肉萎縮等并發(fā)癥。室內(nèi)溫度保持在20℃~25℃,局部烤燈照射,避免冷刺激引起皮瓣血管痙攣。患肢抬高20~30cm,以利改善循環(huán)、減輕腫脹。更換體位應(yīng)注意保護皮瓣或引流管,避免過度活動牽拉,防止皮瓣受壓。適時保持室內(nèi)空氣新鮮、由于煙中的尼古丁可導(dǎo)致血管痙攣,病房內(nèi)嚴禁吸煙。加強飲食指導(dǎo),給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食,以利于創(chuàng)面的修復(fù)和皮瓣愈合。
VSD的觀察。保持VSD的負壓穩(wěn)定在20~40kPa,可根據(jù)吸引器的引流情況酌情調(diào)節(jié)。囑取合適臥位,避免壓迫引流管。翻身時避免扭曲、牽拉,防止引流管脫出。詳細記錄負壓的壓力及記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。負壓過大將導(dǎo)致創(chuàng)面滲血過多、大量組織液和淋巴液被吸收不利于傷口愈合,負壓過小會導(dǎo)致管腔堵塞起不到引流作用。定期觀察VSD敷料是否良好塌陷和貼附予創(chuàng)面,正常時VSD材料塌陷緊貼創(chuàng)面,內(nèi)管形態(tài)明顯凸現(xiàn)。引流管通暢,引流管內(nèi)吸出血性和膿性液,說明負壓有效。若敷料明顯凸起或膜下積氣積水,則提示貼膜漏氣或者負壓引流無效,必要時重新覆蓋貼膜,或者檢查并調(diào)整負壓吸引裝置的壓力。正常引流管內(nèi)多為暗紅色血性引流液,引流液如為大量鮮血提示有活動性出血,立即匯報醫(yī)生及時處理。如果觀察到貼膜內(nèi)有較多壞死組織和膿液聚集并有異味,VSD敷料呈黃綠色等,則有可能引流不通暢合并創(chuàng)面感染,需及時更換敷料。若無異常,通常VSD可保留5~7天[2]。
皮瓣的觀察。觀察內(nèi)容包括皮溫、顏色、彈性、張力、毛細血管反應(yīng)、皮瓣邊緣滲血情況。皮瓣顏色紅潤、皮溫正常、毛細血管反應(yīng)迅速是皮瓣修復(fù)成功的關(guān)鍵。觀察皮瓣顏色時要盡量排除干擾因素,將烤燈移開或關(guān)掉。毛細血管充盈情況的觀察可用指腹輕壓皮瓣,使之變白,迅速移開手指,皮色在1~2s轉(zhuǎn)紅為正常,如超過5s提示有循環(huán)障礙[3]。穿支皮瓣的特點是血管穿支細小,靜脈回流不足導(dǎo)致皮瓣靜脈淤血是最常見的并發(fā)癥,其次是血管蒂因扭轉(zhuǎn)卡壓導(dǎo)致的動脈供血障礙。在自然光下觀察若皮瓣的顏色紅潤,皮溫正常,張力適中,說明血循環(huán)良好。靜脈栓塞早期,皮瓣腫脹、青紫,表面出現(xiàn)散在性瘀點,同時出現(xiàn)水皰,隨著栓塞程度的加重,瘀點逐漸融合成片,并擴展到整個皮瓣表面,提示完全栓塞。若皮瓣色澤蒼白、塌陷、皮溫低,則提示皮瓣動脈供血障礙。若懷疑皮瓣靜脈危象發(fā)生,應(yīng)及時予保暖,去除包扎過緊的敷料,報告醫(yī)生,拆除部分縫線等,對較大張力性水皰予抽吸處理后用無菌紗布覆蓋。
疼痛護理。由于嚴重的創(chuàng)傷合并組織缺損患者疼痛明顯,疼痛時精神高度緊張,嚴重時可引起血管痙攣,導(dǎo)致皮瓣出現(xiàn)血管危象。應(yīng)尊重患者、傾聽患者傾訴,及時了解疼痛的程度。通過分散或轉(zhuǎn)移患者注意力、幫助患者擺放舒適體位,使肌肉松弛,從而減輕疼痛。研究表明,定時給藥、預(yù)防性用藥可達到用藥劑量小、鎮(zhèn)痛效果好的作用[4]。
本組病例中皮瓣穿支動脈來源于腓動脈16例,脛后動脈11例。27例皮瓣Ⅰ期成活24例。脛后動脈穿支皮瓣遠端部分壞死1例,予以換藥后4周后愈合。腓動脈穿支皮瓣術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象1例,探查發(fā)現(xiàn)皮下血腫壓迫,予以清除血腫拆除部分縫線后皮瓣順利成活。供區(qū)傷口愈合不佳1例,均經(jīng)清創(chuàng)定期換藥后治愈。平均住院時間21天,術(shù)后隨訪時間3~12個月,所有皮瓣蒂部平整,外表美觀,患者較為滿意。
下肢軟組織缺損的修復(fù)是創(chuàng)傷骨科比較棘手的問題之一,尤其是感染創(chuàng)面的多次清創(chuàng)和長期換藥,增加了患者痛苦和醫(yī)務(wù)人員工作量。VSD將高分子泡沫材料貼附于創(chuàng)面并利用半透膜進行密閉,可對整個創(chuàng)面進行持續(xù)負壓引流。其優(yōu)點在于及時引流創(chuàng)面及腔隙的積液,保證創(chuàng)面的潔凈,減少感染的發(fā)生。生物半透膜將創(chuàng)面與外界隔絕,避免交叉感染。持續(xù)負壓有利于刺激創(chuàng)面肉芽生長,促進組織修復(fù),縮短治療時間[5]。穿支皮瓣切取方便靈活,對供區(qū)傷害小,外形美觀。其難點在于對醫(yī)生的操作難度大,術(shù)后易發(fā)生血管危象,對護理觀察有更高要求[6]。VSD聯(lián)合穿支皮瓣是目前治療下肢皮膚軟組織缺損的有效方法。
[1] 裘華德.負壓封閉引流技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:85.
[2] 陰素蕾.封閉負壓引流在臨床中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥雜志,2010,3(24):97-97.
[3] 湯樣華,曾林如,黃忠名,等.皮瓣移植治療足部軟組織缺損46例[J].2011,23(12):35-37.
[4] 張元信,孟憲斌,王振軍,等.芬太尼、氟哌利多及咪唑安定不同配伍用于顯微血管再植術(shù)后病人持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2003,23(5):396-397.
[5] 劉偉娟,周翔.創(chuàng)面負壓封閉引流技術(shù)治療皮膚軟組織缺損的護理體會[J].解放軍護理雜志,2010,27(19):1476-1477.
[6] 張世民,王欣,唐茂林,等.穿支皮瓣的當(dāng)前爭論與共識[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2013,31(6):618-619.
473.6
B
1004-2814(2017)01-0100-02
2016-10-23