封閉負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合穿支皮瓣修復(fù)治療下肢軟組織缺損觀察與護(hù)理

陳善芬

（重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院骨科，重慶 萬州 404000）

封閉負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合穿支皮瓣修復(fù)治療下肢軟組織缺損觀察與護(hù)理

陳善芬

（重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院骨科，重慶 萬州 404000）

目的：觀察封閉負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合穿支血管蒂皮瓣修復(fù)治療下肢軟組織缺損的效果，總結(jié)護(hù)理方法。方法：27例應(yīng)用封閉負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合穿支血管蒂皮瓣修復(fù)治療。結(jié)果：隨訪10～15天，創(chuàng)面肉芽組織新鮮、術(shù)后26 例皮瓣完全成活，1例遠(yuǎn)端部分壞死給予換藥后傷口愈合，隨訪3～12個(gè)月皮瓣質(zhì)地良好。結(jié)論：持續(xù)負(fù)壓引流能保證創(chuàng)面潔凈，促進(jìn)組織修復(fù)，二期結(jié)合穿支皮瓣修復(fù)下肢組織缺損，術(shù)后護(hù)理配合正確的康復(fù)鍛煉，可取得較好效果。

下肢軟組織缺損；負(fù)壓封閉引流技術(shù)；穿支血管蒂皮瓣；護(hù)理

下肢軟組織損傷是臨床常見的急性損傷之一，尤其是小腿和足踝部皮下組織薄，血液循環(huán)差，損傷后常常由于皮膚軟組織缺損導(dǎo)致骨質(zhì)外露且合并感染，創(chuàng)面經(jīng)久不愈。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的新方法［1］。我院使用VSD聯(lián)合穿支血管蒂皮瓣修復(fù)下肢軟組織缺損27例取得較好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共27例，男18例、女9例；年齡17～65歲，平均37歲；車禍傷11例，高處墜落傷7例，重物碾壓傷9例；脛骨慢性骨髓炎3例，鋼板外露4例；創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)金黃色葡萄球菌13例，陰溝桿菌7例，混合性感染7例。均有皮膚軟組織缺損、骨外露，皮膚缺損面積約（5cm×6cm）～（5cm×15cm）。

2 治療方法

取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素。加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。卷地毯式清創(chuàng)：分別用雙氧水、生理鹽水、碘伏交替清洗創(chuàng)面，由外到內(nèi)、由淺入深切除病灶周圍瘢痕、徹底清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織，盡可能保留可能存活的組織。封閉創(chuàng)面：根據(jù)創(chuàng)面大小形狀修剪VSD敷料并覆蓋創(chuàng)面，使敷料與創(chuàng)面完全接觸不留空隙，將VSD敷料邊緣與皮膚間斷縫合。清潔創(chuàng)面周圍皮膚，用生物透性薄膜粘貼封閉整個(gè)創(chuàng)面，連接引流管負(fù)壓裝置，壓力控制在20～40kPa，吸引期間保持負(fù)壓引流通暢。5～7天拆除敷料以觀察創(chuàng)面，如肉芽組織生長好，則可根據(jù)創(chuàng)面的部位行穿支皮瓣，小腿外側(cè)選用同側(cè)腓動(dòng)脈，小腿內(nèi)側(cè)選用同側(cè)脛后動(dòng)脈。用多普勒確定皮膚穿支的位置，以此為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，設(shè)計(jì)皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。

3 護(hù)理方法

一般護(hù)理。積極主動(dòng)與患者交流，詳細(xì)介紹VSD和皮瓣的治療方法、過程、轉(zhuǎn)歸以及注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者以良好的心態(tài)配合治療。指導(dǎo)患者床上大小便和患肢功能鍛煉，防止術(shù)后長時(shí)間臥床導(dǎo)致便秘、墜積性肺炎、深靜脈血栓以及肌肉萎縮等并發(fā)癥。室內(nèi)溫度保持在20℃～25℃，局部烤燈照射，避免冷刺激引起皮瓣血管痙攣。患肢抬高20～30cm，以利改善循環(huán)、減輕腫脹。更換體位應(yīng)注意保護(hù)皮瓣或引流管，避免過度活動(dòng)牽拉，防止皮瓣受壓。適時(shí)保持室內(nèi)空氣新鮮、由于煙中的尼古丁可導(dǎo)致血管痙攣，病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁吸煙。加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以利于創(chuàng)面的修復(fù)和皮瓣愈合。

VSD的觀察。保持VSD的負(fù)壓穩(wěn)定在20～40kPa，可根據(jù)吸引器的引流情況酌情調(diào)節(jié)。囑取合適臥位，避免壓迫引流管。翻身時(shí)避免扭曲、牽拉，防止引流管脫出。詳細(xì)記錄負(fù)壓的壓力及記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。負(fù)壓過大將導(dǎo)致創(chuàng)面滲血過多、大量組織液和淋巴液被吸收不利于傷口愈合，負(fù)壓過小會(huì)導(dǎo)致管腔堵塞起不到引流作用。定期觀察VSD敷料是否良好塌陷和貼附予創(chuàng)面，正常時(shí)VSD材料塌陷緊貼創(chuàng)面，內(nèi)管形態(tài)明顯凸現(xiàn)。引流管通暢，引流管內(nèi)吸出血性和膿性液，說明負(fù)壓有效。若敷料明顯凸起或膜下積氣積水，則提示貼膜漏氣或者負(fù)壓引流無效，必要時(shí)重新覆蓋貼膜，或者檢查并調(diào)整負(fù)壓吸引裝置的壓力。正常引流管內(nèi)多為暗紅色血性引流液，引流液如為大量鮮血提示有活動(dòng)性出血，立即匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。如果觀察到貼膜內(nèi)有較多壞死組織和膿液聚集并有異味，VSD敷料呈黃綠色等，則有可能引流不通暢合并創(chuàng)面感染，需及時(shí)更換敷料。若無異常，通常VSD可保留5～7天［2］。

皮瓣的觀察。觀察內(nèi)容包括皮溫、顏色、彈性、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)、皮瓣邊緣滲血情況。皮瓣顏色紅潤、皮溫正常、毛細(xì)血管反應(yīng)迅速是皮瓣修復(fù)成功的關(guān)鍵。觀察皮瓣顏色時(shí)要盡量排除干擾因素，將烤燈移開或關(guān)掉。毛細(xì)血管充盈情況的觀察可用指腹輕壓皮瓣，使之變白，迅速移開手指，皮色在1～2s轉(zhuǎn)紅為正常，如超過5s提示有循環(huán)障礙［3］。穿支皮瓣的特點(diǎn)是血管穿支細(xì)小，靜脈回流不足導(dǎo)致皮瓣靜脈淤血是最常見的并發(fā)癥，其次是血管蒂因扭轉(zhuǎn)卡壓導(dǎo)致的動(dòng)脈供血障礙。在自然光下觀察若皮瓣的顏色紅潤，皮溫正常，張力適中，說明血循環(huán)良好。靜脈栓塞早期，皮瓣腫脹、青紫，表面出現(xiàn)散在性瘀點(diǎn)，同時(shí)出現(xiàn)水皰，隨著栓塞程度的加重，瘀點(diǎn)逐漸融合成片，并擴(kuò)展到整個(gè)皮瓣表面，提示完全栓塞。若皮瓣色澤蒼白、塌陷、皮溫低，則提示皮瓣動(dòng)脈供血障礙。若懷疑皮瓣靜脈危象發(fā)生，應(yīng)及時(shí)予保暖，去除包扎過緊的敷料，報(bào)告醫(yī)生，拆除部分縫線等，對(duì)較大張力性水皰予抽吸處理后用無菌紗布覆蓋。

疼痛護(hù)理。由于嚴(yán)重的創(chuàng)傷合并組織缺損患者疼痛明顯，疼痛時(shí)精神高度緊張，嚴(yán)重時(shí)可引起血管痙攣，導(dǎo)致皮瓣出現(xiàn)血管危象。應(yīng)尊重患者、傾聽患者傾訴，及時(shí)了解疼痛的程度。通過分散或轉(zhuǎn)移患者注意力、幫助患者擺放舒適體位，使肌肉松弛，從而減輕疼痛。研究表明，定時(shí)給藥、預(yù)防性用藥可達(dá)到用藥劑量小、鎮(zhèn)痛效果好的作用［4］。

4 結(jié) 果

本組病例中皮瓣穿支動(dòng)脈來源于腓動(dòng)脈16例，脛后動(dòng)脈11例。27例皮瓣Ⅰ期成活24例。脛后動(dòng)脈穿支皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死1例，予以換藥后4周后愈合。腓動(dòng)脈穿支皮瓣術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象1例，探查發(fā)現(xiàn)皮下血腫壓迫，予以清除血腫拆除部分縫線后皮瓣順利成活。供區(qū)傷口愈合不佳1例，均經(jīng)清創(chuàng)定期換藥后治愈。平均住院時(shí)間21天，術(shù)后隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，所有皮瓣蒂部平整，外表美觀，患者較為滿意。

5 討 論

下肢軟組織缺損的修復(fù)是創(chuàng)傷骨科比較棘手的問題之一，尤其是感染創(chuàng)面的多次清創(chuàng)和長期換藥，增加了患者痛苦和醫(yī)務(wù)人員工作量。VSD將高分子泡沫材料貼附于創(chuàng)面并利用半透膜進(jìn)行密閉，可對(duì)整個(gè)創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流。其優(yōu)點(diǎn)在于及時(shí)引流創(chuàng)面及腔隙的積液，保證創(chuàng)面的潔凈，減少感染的發(fā)生。生物半透膜將創(chuàng)面與外界隔絕，避免交叉感染。持續(xù)負(fù)壓有利于刺激創(chuàng)面肉芽生長，促進(jìn)組織修復(fù)，縮短治療時(shí)間［5］。穿支皮瓣切取方便靈活，對(duì)供區(qū)傷害小，外形美觀。其難點(diǎn)在于對(duì)醫(yī)生的操作難度大，術(shù)后易發(fā)生血管危象，對(duì)護(hù)理觀察有更高要求［6］。VSD聯(lián)合穿支皮瓣是目前治療下肢皮膚軟組織缺損的有效方法。

［1］ 裘華德．負(fù)壓封閉引流技術(shù)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：85．

［2］ 陰素蕾．封閉負(fù)壓引流在臨床中的應(yīng)用［J］．臨床合理用藥雜志，2010，3（24）：97-97．

［3］ 湯樣華，曾林如，黃忠名，等．皮瓣移植治療足部軟組織缺損46例［J］．2011，23（12）：35-37．

［4］ 張?jiān)?，孟憲斌，王振軍，等．芬太尼、氟哌利多及咪唑安定不同配伍用于顯微血管再植術(shù)后病人持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛的比較［J］．中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（5）：396-397．

［5］ 劉偉娟，周翔．創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療皮膚軟組織缺損的護(hù)理體會(huì)［J］．解放軍護(hù)理雜志，2010，27（19）：1476-1477．

［6］ 張世民，王欣，唐茂林，等．穿支皮瓣的當(dāng)前爭(zhēng)論與共識(shí)［J］．中國臨床解剖學(xué)雜志，2013，31（6）：618-619．

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1004-2814（2017）01-0100-02

2016-10-23