犬髕骨脫位的治療方法

梁榕旺 （廣東省博羅縣畜牧研究所 516100）

犬髕骨脫位的治療方法

梁榕旺 （廣東省博羅縣畜牧研究所 516100）

犬髕骨脫位是指由于外力、遺傳或其他因素導(dǎo)致的髕骨脫離滑車溝，妨礙患肢正常運動的一種關(guān)節(jié)病。在寵物臨床上多發(fā)于小型犬，可造成患病動物后肢疼痛、跛行，甚至癱瘓。輕者髕骨偶爾脫出滑車且能復(fù)位，嚴(yán)重者則可能永久脫位。通過臨床檢查并結(jié)合 X 光線檢查即可確診，根據(jù)脫位程度可將髕骨脫位分為四個等級，評估分級是確定治療方法的依據(jù)。一般對二級以下的髕骨脫位病例采取保守治療，三級以上的脫位病例建議采取手術(shù)治療。保守治療采取口服保護(hù)關(guān)節(jié)藥物和激光理療結(jié)合的方法；手術(shù)治療采取的是滑車軟骨矩形加深術(shù)、支持韌帶松弛術(shù)和脛骨粗隆移位術(shù)相結(jié)合的方法。

隨著人們生活水平的提高，更追求小型、純種犬等寵物的飼養(yǎng)。髕骨脫位是小型犬常見的一種先天性缺陷疾病，幼犬發(fā)生髕骨脫位的概率為7.2%，為所有先天性缺陷疾病中概率最高的，根據(jù)髕骨的位置可分為內(nèi)側(cè)性(medial)和外側(cè)性(lateral)脫位兩種，內(nèi)側(cè)髕骨脫位多發(fā)生于小型品種犬，外側(cè)脫位于大型犬的發(fā)病比例較高。小型犬發(fā)生髕骨脫位的概率是大型犬的10～12倍，雜種犬發(fā)生髕骨脫位的概率又比純種犬低[1]。寵物就像家庭中的一員，我們期望其能夠活的有品質(zhì)，享受人與寵物互動的快樂。

1 髕骨的解剖位置和作用

（1）在正常的犬股骨遠(yuǎn)端前方，有由兩個骨嵴形成的光滑溝，即滑車溝。髕骨位于滑車溝內(nèi)，通過髕韌帶以及股四頭肌伸縮在滑車溝內(nèi)上下滑動，髕骨運動受滑車溝的限制，同時也控制了股四頭肌活動，使整個關(guān)節(jié)能自由的活動。正常的狀態(tài)時髕骨依靠內(nèi)外側(cè)韌帶平衡力量而位于滑車溝內(nèi)。（2）髕骨主要的作用是協(xié)調(diào)股四頭肌的合力，減少摩擦，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，保護(hù)股膝關(guān)節(jié)。髕骨的滑動利于改變運動方向，這讓其活動度增大，也就很容易導(dǎo)致髕骨韌帶的損傷。一旦發(fā)生髕骨脫位，將不再單純是一個膝關(guān)節(jié)疾病，可能整個后肢都受到影響。

2 發(fā)病原因及發(fā)病率

2.1 發(fā)病原因 先天發(fā)育不良和后天局部損傷是髕骨脫位發(fā)病的主要原因。在股骨近端出現(xiàn)髖內(nèi)翻、外翻，進(jìn)而影響股四頭肌中內(nèi)股肌及外股肌施于股骨遠(yuǎn)端內(nèi)踝、外踝上的壓力不平均，使得股骨遠(yuǎn)端內(nèi)踝、外踝的骨生長不一致，造成膝蓋骨容易從滑車內(nèi)脫出，甚至造成脛骨扭轉(zhuǎn)。另一種依據(jù)臨床證據(jù)理論則指出，是雌二醇、苯甲酸鹽作用，雌二醇是一種雌激素，對骨的代謝有重要影響[2]，使得滑車凹槽變淺，導(dǎo)致膝蓋骨易脫位。

2.2 發(fā)病率 髕骨脫位在犬類遺傳病中的比重為7.2%左右[3]臨床上多發(fā)生于小型犬，大型犬少見。臨床上先天性的內(nèi)方脫位，占到75%～80%[4]。在不同品種發(fā)病犬中，小型犬發(fā)生髕骨脫位的概率是大型犬的10～12倍，貴賓犬、約克夏犬、博美犬、等犬種都是易發(fā)犬種。純種犬髕骨脫位的發(fā)病率高于雜種犬[5]臨床上髕骨內(nèi)方脫位占75%～80%，遠(yuǎn)比外方脫位高。雙側(cè)髕骨脫位占所有患犬的20%～25%[6]。髕骨外方脫位多發(fā)生于大型犬，常與創(chuàng)傷和髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常等有關(guān)，一般為雙側(cè)性，5～6月齡多發(fā)[7]。近年來，大型犬和巨型犬的髕骨內(nèi)方脫位發(fā)生幾率也呈較快上升趨勢，比較典型的如秋田犬，拉布拉多犬，西伯利亞雪橇犬和阿拉斯加雪橇犬等品種犬。

3 髕骨脫位的分級

3.1 一級脫位 病犬很少出現(xiàn)跛行，偶爾見其跳躍行走，在外力的作用下，髕骨可從滑車凹槽中脫出，當(dāng)外力去除時，膝蓋骨又返回凹槽中(即復(fù)位)。

3.2 二級脫位 病犬髕骨可在凹槽中自由進(jìn)出。當(dāng)髕骨脫位時，病犬頻繁跳躍式跛行，當(dāng)膝 蓋骨自行復(fù)位時，運動狀態(tài)恢復(fù)正常。

3.3 三級脫位 病犬髕骨很自然地從凹槽中脫出，但外力作用可使其復(fù)位，外力消失后其髕骨又會脫位。病犬輕度或中度跛行，中度或重度的弓形腿，脛骨扭轉(zhuǎn)。

3.4 四級脫位 病犬的髕骨脫位不會自行恢復(fù)，且無法用外力將膝蓋骨推回到滑車凹槽中，病犬跛行嚴(yán)重。四級內(nèi)側(cè)髕骨脫位中，有些病犬的脛骨向內(nèi)旋轉(zhuǎn)90°，此類犬的后肢彎曲較大，故不能行走[8]。

4 X線檢查

X線檢查可以非常直觀的顯示髕骨脫位，以及患肢骨畸形程度。間歇性髕骨脫位的病犬給予適宜的體位可以復(fù)位，X線檢查顯示正常。術(shù)前或術(shù)后股骨遠(yuǎn)端正切X 線拍攝，可以觀察到滑車溝的深淺及其輪廓。先天性髕骨脫位，并非是單一的膝關(guān)節(jié)病，常常是復(fù)雜的后肢整體骨骼異常。X線診斷中要注意整體，要同時檢查其髖關(guān)節(jié)。拍攝中可通過不同體位的拍攝來提高檢出率。

5 髕骨脫位的治療

一般情況下，臨床上手術(shù)治療髕骨脫位可明顯改善患犬的病情，但是手術(shù)療法是否適用于無明顯癥狀的患病動物，依然存有爭議。有些外科大夫認(rèn)為，脫位的髕骨有可能會使患犬的患病關(guān)節(jié)病理變化變得更加嚴(yán)重，所以即使未表現(xiàn)明顯癥狀的患犬也應(yīng)該盡早進(jìn)行手術(shù)治療。不過大部分獸醫(yī)認(rèn)為采取手術(shù)治療的前提是患犬表現(xiàn)出明顯癥狀，這樣才會取得較為滿意的效果。實際中，一級髕骨脫位且尚無表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀一般是采取保守療法；若犬出現(xiàn)跛行等癥狀，應(yīng)重新予以評價。四級髕骨脫位應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，以防嚴(yán)重的后肢骨畸形甚至喪失活動能力。創(chuàng)傷性脫位可通過縫合對應(yīng)破損的筋膜組織加以修復(fù)。治療過程中，脫位程度越嚴(yán)重，需要的技術(shù)也越高。

6 保守治療

保守治療是采取藥物及物理恢復(fù)的方法，即補(bǔ)充關(guān)節(jié)葡萄糖胺及軟骨素、進(jìn)行物理治療等，適用于一級或二級髕骨脫位并且尚無明顯的臨床癥狀的患犬。臨床調(diào)查顯示經(jīng)保守治療，60%以上動物能夠正常行走，不再需要進(jìn)行手術(shù)治療。若經(jīng)保守治療仍然有明顯的癥狀，此時再考慮是否進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

6.1 軟骨素 軟骨素在關(guān)節(jié)韌帶、角膜、心臟瓣膜、骨骼、血管壁以及皮膚中廣泛存在，特別在關(guān)節(jié)軟骨中更加豐富。軟骨素主要通過吸收組織中的養(yǎng)份來維持軟骨細(xì)胞的滑潤。臨床上，軟骨素已經(jīng)被普遍用于關(guān)節(jié)疾病的治療，并且已證實軟骨素可經(jīng)由口服后到達(dá)作用部位，主要通過以下兩種方式產(chǎn)生療效：一方面是通過對關(guān)節(jié)軟骨組織結(jié)構(gòu)的作用增加關(guān)節(jié)液的分泌量，另一方面則是通過降低軟骨素分解酶的活性從而起到保護(hù)軟骨的作用。主要用以延緩骨關(guān)節(jié)的退化，減輕由摩擦引起的發(fā)炎、疼痛、腫脹變形及改善關(guān)節(jié)活動等。

6.2 葡萄糖胺 葡萄糖胺是從海洋生物甲殼中提取出來的一種天然物質(zhì)，是構(gòu)成蛋白多糖的主要成分，而軟骨組織的主要成分又是蛋白多糖。葡萄糖胺主要的功能是刺激受損軟骨，通過重建僵硬和已侵蝕的關(guān)節(jié)以減輕疼痛和腫脹的癥狀，并恢復(fù)或者增加關(guān)節(jié)柔韌性，另外葡萄糖胺還有消炎的功效。

6.3 聯(lián)合用藥 軟骨素與葡萄糖胺合并服用，可大幅提高在緩解臨床癥狀上的效果。即可抗關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)退化，又能起到止痛消腫的作用。但患犬用藥后的效果也因存在個體差異而不盡相同，有些患犬在用藥后二星期內(nèi)病情即可控制，有的可能卻要幾個月后才會產(chǎn)生療效，不過通常經(jīng)過藥物治療兩月后癥狀就有明顯改善。臨床最常用且較有效的做法是先在短期內(nèi)(數(shù)天或數(shù)個星期不等)控制住癥狀，為關(guān)節(jié)軟骨重建創(chuàng)造條件。另外關(guān)節(jié)疾病的治療必須持之以恒，否則有可能治標(biāo)不治本。

6.4 物理療法 物理療法主要是通過增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉的強(qiáng)度，而達(dá)到治療目的。比如：游泳：讓關(guān)節(jié)在無需負(fù)重的情況下通過四肢的運動來達(dá)到增加肌肉的強(qiáng)度；水中跑步：將跑步機(jī)置于水箱內(nèi)，犬在跟隨跑步機(jī)運動的同時，通過水的浮力作用，使患肢在不負(fù)重的情況下達(dá)到增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度的目的；按摩?。豪盟鶎∪獾臎_力按摩以促進(jìn)患肢的康復(fù)；激光：激光照射能增加照射部位細(xì)胞的能量，促進(jìn)組織更快速的修復(fù)，對外傷性髕骨脫位的治療效果良好；磁療：早在兩千多年前的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中就已經(jīng)有用磁止痛、治療關(guān)節(jié)疾病的記載。磁療是利用磁場對機(jī)體的作用來輔助治療的方法。用磁療有助于減輕緩解腫脹，疼痛和僵硬等關(guān)節(jié)疾病的癥狀針灸：這種方法法是中獸醫(yī)領(lǐng)域防治寵物疾病時的常用手段。針灸是通過刺激穴位、調(diào)和血氣，以達(dá)防治的目的。

7 手術(shù)治療

在臨床上很難區(qū)分小型犬的二級與三級髕骨脫位，僅有時表現(xiàn)跛行。這類患犬常常伴有輕度退行性關(guān)節(jié)疾病，建議手術(shù)矯正。手術(shù)治療方法很多，主要有以下幾種：

7.1 外側(cè)或內(nèi)側(cè)韌帶加強(qiáng)術(shù) 韌帶加強(qiáng)術(shù)可用于髕骨內(nèi)方脫位的向外側(cè)矯正以及髕骨外方脫位的向內(nèi)側(cè)矯正。手術(shù)方法：在膝關(guān)節(jié)的外側(cè)打開手術(shù)通路，切口起于滑車嵴外側(cè)近端處，并向髕韌帶的外側(cè)遠(yuǎn)端延長，止于脛結(jié)節(jié)的外側(cè)遠(yuǎn)端處。依次分離其皮下組織、深筋膜及關(guān)節(jié)囊，暴露出膝關(guān)節(jié)；使髕骨復(fù)位后，用不可吸收縫合線，采用疊加縫合使關(guān)節(jié)切開線外側(cè)筋膜和髕骨相連的筋膜重疊；第一層采取間斷褥式縫合，從切緣外側(cè)3～4 mm處進(jìn)針，穿透筋膜全層，后縫針跨過切口，在距離創(chuàng)緣3mm左右處向下穿透和髕骨相連的筋膜，然后針從同一側(cè)穿出，跨過切口，再次穿透切口外側(cè)的筋膜，適度拉緊縫線，打結(jié)，完成第一層縫合；接著進(jìn)行第二層的縫合，采用結(jié)節(jié)縫合兩側(cè)筋膜；清理創(chuàng)口，常規(guī)縫合皮下組織和皮膚即可；用襯墊繃帶包扎患肢[9]。

7.2 髕骨和脛骨抗扭轉(zhuǎn)縫合韌帶術(shù) （1）這種手術(shù)方法常常與老年犬的二級髕骨脫位的滑車成形術(shù)聯(lián)合使用，以矯正髕骨外方脫位。主要做法是先用一根不可吸收縫合線繞過腓骨外側(cè)與髕韌帶固定在一起，為了解決脛骨扭轉(zhuǎn)的問題，再由另一縫線經(jīng)外側(cè)腓骨與脛骨粗隆或者髕遠(yuǎn)端韌帶進(jìn)行縫合。髕骨內(nèi)方脫位的矯正是將縫線從腓骨內(nèi)側(cè)固定。（2）因腓骨的位置在髕骨弧形轉(zhuǎn)動的正中央，所以不論膝關(guān)節(jié)伸展或屈曲，縫線都能保持相對的拉力，為確?？p線拉力，在判斷遠(yuǎn)端髕韌帶止點和脛骨粗隆的位置關(guān)系之后，彎曲關(guān)節(jié)，在髕骨內(nèi)旋或者外旋程度最大時固定縫線。在大多數(shù)的情況下，特別是犬幾歲后才發(fā)生髕骨脫位并且其脛結(jié)節(jié)移位不明顯或者脛骨扭轉(zhuǎn)較少時(一、二級)，要注意檢查患犬髕骨內(nèi)方脫位時是否存在有整個脛骨旋轉(zhuǎn)的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象在髕骨外方脫位時更明顯。防止脛骨扭轉(zhuǎn)將會在極大程度上減少髕骨脫位的趨勢。最終有些病例的縫線可能會出現(xiàn)折斷或松脫現(xiàn)象，但是包裹在縫合線周圍的纖維組織，及重新排列的軟組織會使脛骨或者髕骨在新的位置相對穩(wěn)定。

7.3 滑車成形術(shù) 滑車成形術(shù)是指將淺的、凸起或殘缺的滑車溝變深的手術(shù)。常用的有以下幾種術(shù)式：（1）滑車軟骨矩形加深術(shù)：這種手術(shù)僅適用于10月齡以下的犬。當(dāng)動物成年時，由于其軟骨變薄，更接近軟骨下骨，令軟骨的分離難度加大。常規(guī)方法打開手術(shù)通路之后，在滑車溝軟骨做矩形切口，分離軟骨并保持一端游離一端相連。掀開游離端去除軟骨下骨，然后將矩形軟骨壓回已加深的滑車溝內(nèi)，形成新的滑車溝。新滑車溝深度需達(dá)髕骨的51%以上，這樣的話髕骨不易脫出。（2）楔形溝成形術(shù)：在患肢髕骨外側(cè)做切口，上至股骨遠(yuǎn)端的1/3處，下至脛骨粗隆之下，然后鈍性分離皮下組織，先用手術(shù)刀切開股筋膜張肌，鈍性分離肌肉至關(guān)節(jié)。之后彎曲患肢，暴露出滑車溝后，再用手術(shù)刀自兩側(cè)滑車嵴上緣向內(nèi)做一V形的切口，取下覆蓋其上的V形的骨塊。然后對V形切口進(jìn)行加深處理，完成后再將之前取下的骨塊放回已經(jīng)加深的滑車溝中。將關(guān)節(jié)腔及筋膜創(chuàng)口兩側(cè)的組織剪去一些后進(jìn)行結(jié)節(jié)縫合，最后皮膚采用結(jié)節(jié)縫合即可。（3）磨損性滑車溝成形術(shù)：這是最簡單的一種滑車溝成形術(shù)：常規(guī)方法打開手術(shù)通路之后，用手術(shù)刀切除去關(guān)節(jié)軟骨層，接著用骨匙刮除軟骨下組織l～2mm，制造形成一個新的滑車溝，最后用骨銼銼平表面即可。（4）脛骨粗隆移位術(shù)：這種方法主要是通過重排股四頭肌，及股骨遠(yuǎn)端和脛骨之間的關(guān)系，使髕骨能較穩(wěn)定的在滑車溝內(nèi)滑動。在膝關(guān)節(jié)前外側(cè)打開手術(shù)通路，并向下延長至脛骨粗隆下方2～3 cm處。在距髕韌帶外側(cè)大約5 mm處切開闊筋膜，同時向外牽開脛骨前肌，牽拉的過程中注意保護(hù)趾長伸肌腱。在脛結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)處切開筋膜和骨膜，并向髕韌帶的內(nèi)側(cè)作鈍性分離。用骨鑿在距脛骨粗隆前緣約3～5 mm 處向下鑿開脛骨粗隆，并保持與遠(yuǎn)端骨膜相連。然后重新排列脛結(jié)節(jié)與滑車溝的方向，確定脛骨粗隆的新固定位置。用骨銼、電鉆等工具除去新固定點處的表層皮質(zhì)骨，最后將脛骨粗隆嵌入該處，并且用kirschner wire進(jìn)行固定。（5）髕骨切除術(shù)：該手術(shù)技術(shù)僅用于股髕關(guān)節(jié)嚴(yán)重侵蝕，很難通過手術(shù)改善癥狀的情況。在髕骨垂直正中央處打開手術(shù)通路，盡量保留軟組織，從髕骨周圍剝離開股四頭肌腱、髕韌帶、關(guān)節(jié)囊和支持韌帶。髕骨去除后，結(jié)節(jié)縫合滑車嵴創(chuàng)口即可。（6）股骨楔形截骨術(shù)：適用于大型犬的三、四級脫位，且經(jīng)滑車溝加深術(shù)和脛結(jié)節(jié)重新矯正后脫位狀況仍未得到明顯改善的病例。采用外側(cè)手術(shù)通路，暴露股骨遠(yuǎn)端，找出股骨最大彎曲點，然后切除楔形骨，再將股骨遠(yuǎn)端向反方向扭轉(zhuǎn)，使滑車溝復(fù)位為準(zhǔn)，用接骨板進(jìn)行股骨髁固定。（7）滑車嵴增高術(shù)：手術(shù)原理：通過增高滑車嵴而使滑車溝的深度達(dá)到髕骨的51%以上，以達(dá)到防止發(fā)生髕骨脫位的目的。但這種方法對因股骨和脛骨扭轉(zhuǎn)所導(dǎo)致的髕骨脫位的治療效果不理想[10]。方法如下：在患犬的膝關(guān)節(jié)前，沿平行骨骼的方向切一長度大約8cm的切口(做切口時應(yīng)注意避免切到主要血管)，切開后暴露整個膝關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊，使股骨滑車溝暴露；在一側(cè)滑車嵴的外側(cè)用骨鉆打兩個并排的小孔 (斜向垂直與滑車嵴外側(cè))，深度為1.5～2cm，用骨鋸沿著垂直與小孔的方向鋸開滑車嵴，但是不要完全鋸斷，留一部分連著骨膜；裁剪已消毒的硅膠片，使之與新造的切面大小相吻合，并在合適的地方打孔；將經(jīng)裁剪過的硅膠片放入切口中，注意對齊小孔，之后從滑車嵴擰入消毒螺絲釘并且穿過硅膠片，使硅膠片穩(wěn)定固定在股骨上；另一側(cè)的滑車嵴用相同的方法固定。兩側(cè)滑車嵴做處理完畢之后，對關(guān)節(jié)囊實施結(jié)節(jié)縫合，縫合時組織盡量對齊，兩結(jié)節(jié)之間的間隔要小，有利于傷口愈合并且降低感染的機(jī)會；縫合關(guān)節(jié)囊之后，再對皮膚進(jìn)行結(jié)節(jié)縫合[11]。

8 總結(jié)

對于犬的髕骨脫位的治療，對一級與二級犬髕骨脫位病例采取保守療法(采取口服保護(hù)關(guān)節(jié)類藥物和激光理療相結(jié)合的方法)，對三級與四級犬髕骨脫位病例采取手術(shù)方法治療(支持韌帶松弛術(shù)、滑車軟骨矩形加深術(shù)和脛骨粗隆移位術(shù)相結(jié)合)可取得良好治療效果。

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