腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診治及預(yù)防研究進(jìn)展

劉 煜，張文濤，馬艷波

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原，030000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院)

·綜 述·

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診治及預(yù)防研究進(jìn)展

劉 煜1，張文濤1，馬艷波2

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原，030000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院)

與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有切口小、疼痛輕、康復(fù)快等特點，現(xiàn)已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。盡管微創(chuàng)外科理念不斷突破，腹腔鏡器械不斷更新，手術(shù)技術(shù)也日臻成熟，但腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生仍是臨床難題，需要醫(yī)師的高度重視。本文現(xiàn)就腹腔鏡膽囊切除術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的診治及預(yù)防措施作一綜述。

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；手術(shù)后并發(fā)癥；綜述

基于龐大的人口基數(shù)及近10%的膽石病發(fā)病率[1]，加上除膽石病外的其他膽囊良性病變，初步預(yù)估我國每年接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的患者高達(dá)百萬之多，可想而知遭受其并發(fā)癥困擾的患者并不在少數(shù)，但具體到某一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)，臨床上出現(xiàn)并發(fā)癥的患者又較少，這種情況可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥得不到及時診斷與治療，其形勢不容樂觀。本文現(xiàn)就LC術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)防作一綜述。

1 膽道損傷

毛細(xì)膽管逐漸匯集終止于膽總管末端形成所謂的“膽道樹”，是膽汁下行的唯一通路，因此膽道損傷往往引起嚴(yán)重后果。90%以上的醫(yī)源性膽道損傷發(fā)生于膽囊切除術(shù)[2]。文獻(xiàn)報道，與開腹手術(shù)相比，LC相關(guān)醫(yī)源性膽道損傷發(fā)生率幾乎增加了兩倍[3]。具體數(shù)據(jù)為0.4%～1.3%[4-5]。經(jīng)臍單孔LC膽道損傷發(fā)生率甚至更高[6-7]。

1.1 發(fā)生原因

1.1.1 解剖因素 膽總管、膽囊的解剖變異復(fù)雜多變。包括迷走膽管及Luschka膽管在內(nèi)的副肝管的存在也是膽道損傷的常見原因之一。國內(nèi)報道副肝管出現(xiàn)率為5%～10%[8]。副肝管與膽囊管、肝總管、膽總管、膽囊動脈毗鄰關(guān)系密切，變異頗多，一般分為三種類型：(1)匯接于肝總管或膽總管；(2)匯接于膽囊管；(3)膽囊副肝管。解剖學(xué)家章中春等[9]以副肝管注入部位將其分為六型。

1.1.2 病理因素 膽囊三角區(qū)常因炎癥充血水腫，組織松脆，有時與周圍組織粘連，解剖不清，術(shù)中容易造成膽道損傷。特殊情況如Mirizzi綜合征或類Mirizzi綜合征[10]更是使得膽道損傷的危險性大大增加。

1.1.3 手術(shù)因素 術(shù)者經(jīng)驗技巧、態(tài)度是手術(shù)成功的重要因素之一[11]。經(jīng)驗不足、防范意識不強(qiáng)、操作不當(dāng)、麻醉不佳等均會影響手術(shù)的成功。術(shù)中器械帶來的熱電效應(yīng)也是膽道損傷的潛在致傷因素。

1.2 分型 膽道損傷一般以膽總管或肝總管橫斷最常見，占總數(shù)的61%～77.5%[12]。全面科學(xué)的分類方案對于精確評估患者病情特征并合理治療實屬必要。其中基于開腹膽囊切除術(shù)提出的Bismuth分型[13]應(yīng)用最早但缺陷同樣明顯。此后衍生出的如Strasberg法、Larson法、CUHK分型法因側(cè)重點差異而各有優(yōu)劣。2012年，歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(European association for endoscopic surgery，EAES)總結(jié)提出了EAES分型方法[14]。2013年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組推陳出新，將膽道損傷分為3型4類[15]。Ⅰ型為胰十二指腸區(qū)域膽管損傷，Ⅱ型為肝外膽管損傷，Ⅲ型為肝內(nèi)膽管損傷；A類為非裂傷類，B類為裂傷，C類為組織缺失，D類為瘢痕性狹窄。

1.3 診斷 膽漏與膽道狹窄是膽道損傷的兩種主要臨床表現(xiàn)。膽道損傷往往會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，部分患者甚至需行肝切除術(shù)或肝移植。T?rnqvist等[16]對51 041例LC術(shù)后患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，膽道損傷患者的生存率明顯低于無膽道損傷的患者。與此同時，不容樂觀的是臨床上只有不到一半的膽道損傷能被及時診斷[15]。膽道損傷可分為術(shù)中確診型與延遲確診型[17]。術(shù)中診斷主要依靠術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁滲漏、存在異常解剖結(jié)構(gòu)抑或術(shù)中造影結(jié)果提示。因此術(shù)者移除膽囊后仔細(xì)觀察肝門、膽囊床部位及離體的膽囊標(biāo)本是非常值得的。術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)膽道損傷、及時修復(fù)多能獲得良好預(yù)后[18-20]。此時是膽道損傷處理的最佳時間，也是修復(fù)后并發(fā)癥最少的時期，可顯著減少住院費(fèi)用及手術(shù)時間。延遲確診型膽道損傷即所有未能在初始LC術(shù)中確診的膽道損傷。LC術(shù)后出現(xiàn)的黃疸、腹水、腹膜炎、引流管引出膽汁等都應(yīng)警惕膽道損傷。此時，影像學(xué)手段對了解膽道損傷類型及制定治療方案具有極大價值。文獻(xiàn)表明[15]，膽道損傷的術(shù)后診斷多集中于1～2周，推測這可能與臨床表現(xiàn)、癥狀被醫(yī)師忽略或錯誤解釋所致。這也要求手術(shù)團(tuán)隊對患者術(shù)后的任何主訴都應(yīng)足夠重視，對膽道損傷的預(yù)期應(yīng)是低閾值的，一旦恢復(fù)過程中患者有異常，都應(yīng)高度考慮LC相關(guān)膽道損傷。

1.4 治療 針對膽管狹窄的病例，主要微創(chuàng)治療方案包括內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)、球囊擴(kuò)張及支架置入。但外科手術(shù)仍是療效最為確切的手段。延遲確診型膽道損傷患者一般需要一段時間的術(shù)前準(zhǔn)備。膽道損傷范圍的明確、膽漏的控制、全身或局部感染的處理、膽道狹窄梗阻的解除是關(guān)鍵。大量研究表明，確定性修復(fù)手術(shù)的療效主要與損傷類型、術(shù)者經(jīng)驗、手術(shù)時機(jī)與方式相關(guān)[13,21]，但目前此領(lǐng)域爭議重重。有學(xué)者認(rèn)為，早期修復(fù)能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[21]；而Strasberg與Bismuth都主張在一定的準(zhǔn)備工作后延遲修復(fù)[22]。但無論如何，每一例膽道損傷的修復(fù)都應(yīng)結(jié)合患者全身情況、膽道損傷類型、手術(shù)醫(yī)師等各方面因素制定合理的確定性治療方案。其修復(fù)方案具體依據(jù)損傷類型及程度而定：(1)膽管原位修補(bǔ)術(shù)：適于創(chuàng)傷小且預(yù)估預(yù)后好的患者。(2)膽道對端吻合術(shù)：有助于防止膽道逆行性感染，但其后期發(fā)生膽管狹窄的幾率非常高，或許與術(shù)者無意間將膽道重建在有缺血性改變的膽管上有關(guān)[23]。(3)膽管空腸吻合術(shù)：膽管空腸Roux-en-Y吻合是最常用的術(shù)式，術(shù)中改變了生理解剖結(jié)構(gòu)，棄用了Oddi括約肌，空腸腸襻蠕動的減弱及細(xì)菌的過度繁殖使患者常出現(xiàn)消化道癥狀，也帶來了難以避免的膽道感染、腹腔感染、結(jié)石形成、胃腸道功能紊亂導(dǎo)致的十二指腸潰瘍等問題。而長期反復(fù)發(fā)作的膽管炎與遠(yuǎn)期膽管癌的發(fā)生有關(guān)聯(lián)[24]?；诖?，一些保留Oddi括約肌功能或加用抗反流手段的膽道重建手術(shù)更值得推崇與青睞，但隨著時間的延長，抗反流裝置會失效[25]。(4)膽管十二指腸吻合術(shù)：此術(shù)式現(xiàn)已被棄用。(5)膽道替代物修復(fù)術(shù)：應(yīng)用自體生物材料或人工高分子材料解決膽道損傷的問題，具有巨大的臨床應(yīng)用潛力[26-27]。(6)肝移植術(shù)。膽道重建后，T管等支撐管能起到引流減壓、支撐的作用，并可用于日后造影檢查、取石操作[24]。但隨著快速康復(fù)外科理念的發(fā)展，膽道重建手術(shù)是否需留置膽道支撐管存在爭議。引流管帶來的感染風(fēng)險、水電解質(zhì)紊亂甚至消化道內(nèi)瘺等并發(fā)癥，與收益相比孰輕孰重引發(fā)廣泛討論。在肝移植領(lǐng)域，多名學(xué)者報道留置T管會使膽道并發(fā)癥發(fā)生率增高，并增加了住院時間及費(fèi)用[28-30]。術(shù)中是否留置支撐引流管需要綜合考慮膽道局部及患者全身情況，而并非必需環(huán)節(jié)。

2 膽 漏

LC術(shù)后膽漏可能來源于膽道損傷、膽囊床的小膽管滲漏或膽囊管的鈦夾脫落等。其發(fā)生多與解剖變異、炎癥粘連、術(shù)者操作不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。術(shù)中切除膽囊沖洗膽囊床后用紗布條按壓膽囊床，查看有無膽汁沾染，同時仔細(xì)檢查膽囊標(biāo)本、膽囊管殘端、肝總管、膽總管，有助于發(fā)現(xiàn)膽漏。同樣，放置引流管對早期診斷膽漏也非常重要。以下情況應(yīng)常規(guī)放置引流：(1)膽囊破裂，大量膽汁或膽石、膽泥流入腹腔；(2)術(shù)中膽囊床滲血較多，止血不甚滿意；(3)膽囊管過短或過粗，結(jié)扎夾夾閉膽囊管殘端困難；(4)萎縮性膽囊炎，膽囊床剝離過深或膽囊三角解剖困難；(5)術(shù)中可疑灼傷膽管或其他臟器[31]。對于術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎癥狀及體征的患者，需高度懷疑膽漏，即使引流管無陽性表現(xiàn)，仍需及時完善腹部B超、CT，甚至內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)等相關(guān)檢查。有學(xué)者認(rèn)為，相較經(jīng)皮肝穿刺膽管造影，ERCP更應(yīng)被推薦應(yīng)用于膽漏的診治過程[32]。微創(chuàng)技術(shù)對單純膽漏的治療效果與優(yōu)越性已得到公認(rèn)。臨床常用的手段有內(nèi)鏡鼻膽管引流、EST、支架置入等。其目的在于：(1)降低Oddi括約肌壓力，促進(jìn)膽汁通暢引流，使瘺口愈合；(2)堵塞膽漏部位。非主要膽道損傷導(dǎo)致的膽漏且量不大時，術(shù)中留置的引流管或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流置管減壓引流具有較好效果。內(nèi)鏡鼻膽管引流可初步明確膽漏部位，充分引流，促進(jìn)膽漏愈合，治療效果確切[33]。如果膽漏情況比較嚴(yán)重，腹膜炎體征明顯，膽汁引流量較多，可考慮腹腔鏡探查或剖腹探查，明確膽漏原因并修復(fù)。

術(shù)前對患者情況的綜合評估分析、手術(shù)思路的設(shè)計、對可能出現(xiàn)情況的預(yù)測及應(yīng)對方案的考量有助于手術(shù)順利、安全的進(jìn)行。術(shù)中應(yīng)做好術(shù)區(qū)的合理解剖及辨認(rèn)，尤其避免出現(xiàn)膽囊管的誤判誤認(rèn)。有助于辨認(rèn)管道的技術(shù)手段包括：(1)膽囊壺腹及膽囊管骨骼化技術(shù)：膽囊壺腹周圍組織的充分游離有助于判斷膽囊管及其走行，從而明確三管間關(guān)系，減少誤傷；(2)Critical View技術(shù)：強(qiáng)調(diào)追蹤膽囊管近側(cè)去向，到達(dá)膽囊床則可反證實膽囊管的真實性；(3)Rouviere溝導(dǎo)航技術(shù)：也稱膽囊替代定位點法，沿Rouviere溝做延長線，以上區(qū)域即為安全術(shù)區(qū)[34]。但應(yīng)注意個體差異會導(dǎo)致此溝的位置及外形發(fā)生變化。難以準(zhǔn)確辨別時，術(shù)中超聲的應(yīng)用往往會使術(shù)者豁然開朗。當(dāng)前，術(shù)中膽道造影能否阻止膽道損傷的發(fā)生仍存有爭議。必要時，逆行切除膽囊或果斷中轉(zhuǎn)開腹未必不是好的選擇。

3 出 血

LC術(shù)后出血多由于結(jié)扎夾脫落、膽囊動脈燒閉不完全、膽囊床肝創(chuàng)面滲血或損傷鄰近臟器所致。其臨床表現(xiàn)依據(jù)出血原因、出血量而不同，可通過B超、CT、腹腔穿刺、選擇性肝動脈造影等判斷出血速度與出血量，從而進(jìn)一步?jīng)Q定是否再次手術(shù)治療。出血的預(yù)防關(guān)鍵是規(guī)范解剖操作、妥善處理膽道與血管[35]。

4 膽囊結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)

結(jié)石殘留分三種情況：(1)膽總管結(jié)石殘留。文獻(xiàn)報道[36]，膽總管殘留結(jié)石發(fā)生率約為0.7%，且近年有上升趨勢。主要原因有術(shù)前漏診或術(shù)中將膽囊管結(jié)石擠入膽總管。醫(yī)療團(tuán)隊對于有肝功能異常、膽道擴(kuò)張、胰腺炎病史等患者應(yīng)高度警惕膽總管結(jié)石的可能，掌握好膽道探查指征，可行術(shù)中膽道內(nèi)鏡或造影檢查，以減少或杜絕膽總管結(jié)石殘留的發(fā)生[37]。明確診斷后可通過ERCP或EST取石，必要時可考慮開腹或腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)。(2)膽囊管結(jié)石殘留。膽囊管較長，結(jié)石位于膽囊管與膽總管交界處或膽囊管游離不充分都會遺漏膽囊管內(nèi)小結(jié)石。膽囊管殘留過長，細(xì)長的盲端仍具有分泌與吸收功能，構(gòu)成了膽囊管結(jié)石復(fù)發(fā)的生理基礎(chǔ)[38]。這就要求術(shù)中術(shù)者在不損失膽管的前提下盡量游離膽囊管至匯合部，夾閉膽囊管前擠壓探查膽囊管有無結(jié)石；如存在結(jié)石，可向膽囊方向推擠或?qū)⒛懩夜芗糸_一小口取出。(3)腹腔結(jié)石殘留。術(shù)中膽囊破裂時結(jié)石可能墜入腹腔引發(fā)消化道內(nèi)瘺或腹腔膿腫等并發(fā)癥。因此，游離膽囊時應(yīng)提拉膽囊至一定張力，掌握好膽囊壁的層次，盡量保證膽囊的完整性。對于部分急性膽囊炎患者，手術(shù)困難，需切開膽囊壁或行膽囊部分切除術(shù)時，一定吸盡腹腔內(nèi)流出的膽汁，耐心地將所見結(jié)石全部取出。此外，膽道損傷后狹窄也是膽道結(jié)石復(fù)發(fā)的因素之一。

總之，結(jié)石的殘留與復(fù)發(fā)診斷并不困難，結(jié)石幾乎無自排可能，針對其治療還是應(yīng)以手術(shù)為主，并應(yīng)以開腹手術(shù)為首選[39]。

5 切口疝

5.1 易患因素 (1)切口大?。核肨rocar直徑直接影響切口疝的發(fā)生率，隨著切口的增大，發(fā)生疝的風(fēng)險也隨之增加[40]。(2)切口部位：臍周切口較劍突下切口發(fā)生率高，而左右側(cè)腹壁較低。(3)煙囪效應(yīng)[41]：手術(shù)結(jié)束后放出腹腔內(nèi)氣體時，壓力梯度的存在會使得腸管或網(wǎng)膜隨氣體由切口處溢出，未能及時發(fā)現(xiàn)而關(guān)閉切口則可能形成切口疝。煙囪效應(yīng)被發(fā)現(xiàn)甚至與腫瘤的種植轉(zhuǎn)移有關(guān)。(4)肥胖：肥胖患者腹壁脂肪厚，縫合關(guān)閉小切口難度較大，術(shù)后切口感染、脂肪液化的幾率也稍高，腹壁肌肉也較非肥胖者薄弱，均與切口疝的發(fā)生有關(guān)。其臨床表現(xiàn)與疝出物、部位、是否嵌頓有關(guān)。

5.2 預(yù)防措施 診斷明確后，原則上應(yīng)行疝回納及修補(bǔ)術(shù)，視情況行腹腔鏡或開腹手術(shù)。切口疝的預(yù)防措施主要有：(1)分層關(guān)閉切口；(2)采用對腹壁組織損傷最小的鈍頭圓錐形Trocar，可降低切口疝發(fā)生率；(3)改變穿刺入路：盡量避免腹直肌前后鞘缺損區(qū)域的直接相對，可采取旁正中入路建立氣腹；(4)拔出Trocar前緩慢放出腹腔氣體，拔除后檢查有無組織脫出[42]。

6 相鄰臟器損傷

LC術(shù)中胃腸道損傷的發(fā)生率遠(yuǎn)低于其他并發(fā)癥。主要原因有分離粘連時層次不清、意外挫傷與熱力傷、建立氣腹穿刺損傷等，一旦診斷明確應(yīng)行清創(chuàng)、引流、修補(bǔ)、切除等處理。

7 氣腹相關(guān)并發(fā)癥

(1)建立氣腹時穿刺導(dǎo)致內(nèi)臟損傷。包括損傷腹主動脈、下腔靜脈等大血管導(dǎo)致的嚴(yán)重出血及損傷胃腸道。建立氣腹時術(shù)者需充分提起腹壁，控制進(jìn)針深度，必要時可采用開放法建立氣腹。(2)皮下氣腫。輕度皮下氣腫無需特殊處理，嚴(yán)重時可對呼吸及心血管系統(tǒng)產(chǎn)生明顯影響，需做小切口驅(qū)除。(3)氣胸。較少見，常因損傷膈肌或麻醉插管損傷支氣管等引起。(4)術(shù)后高碳酸血癥、酸中毒。與氣腹壓力過高、CO2彌散入血、手術(shù)時間過長、膈肌上移肺膨脹受限致使通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。(5)術(shù)后肩背部疼痛。具體原因可能是：高濃度CO2吸收、膈肌受刺激緊張或痙攣、前列腺素合成增加[42-43]。在快速康復(fù)外科背景下，術(shù)后疼痛更是受到關(guān)注，因此張東等主張聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物或方法改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量[44]。

綜上所述，外科醫(yī)師應(yīng)在思想上重視LC，深刻認(rèn)識到并發(fā)癥發(fā)生的頻繁性及具有潛在威脅患者生命安全風(fēng)險的惡劣后果；積極提高解剖認(rèn)識水準(zhǔn)，提升手術(shù)操作水平，術(shù)前充分評估手術(shù)風(fēng)險，制定合理的手術(shù)方案；術(shù)中端正態(tài)度，精細(xì)操作，真正做到相信自己所看到的，而不是看到自己所愿意相信的。防患于未然，才能減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，體現(xiàn)真正的人文關(guān)懷。

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1009-6612(2017)11-0875-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.875

馬艷波，E-mail:296449920@qq.com

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