腹腔鏡子宮肌瘤誤剔45例原因分析

劍飛

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院·揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州，225001)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

腹腔鏡子宮肌瘤誤剔45例原因分析

劍飛

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院·揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州，225001)

子宮肌瘤；腹腔鏡檢查

子宮肌瘤是婦科常見(jiàn)疾病，近年腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)成為保留子宮患者首選的手術(shù)方式，但由于種種原因，腹腔鏡子宮肌瘤剔除時(shí)會(huì)發(fā)生誤剔除現(xiàn)象，本文即對(duì)此加以總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015～2016年因子宮肌瘤行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的55例患者為研究對(duì)象，術(shù)中均存在子宮肌瘤誤剔除情況?；颊?3～47歲，既往體健，無(wú)精神疾病及凝血機(jī)制異常史，因多發(fā)性子宮肌瘤，月經(jīng)過(guò)多，膀胱、直腸壓迫癥狀等予以手術(shù)，均有手術(shù)指征，且與患方充分溝通后均要求保留子宮，選擇腹腔鏡手術(shù)。入院后完善相關(guān)檢查如血常規(guī)、凝血功能、心電圖等無(wú)明顯異常，宮頸細(xì)胞學(xué)及病毒檢查初步排除惡性疾病。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻，患者取膀胱截石位，置入舉宮器。分別于臍上緣、麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹臍與髂前上棘處穿刺5 mm、10 mm Trocar，常規(guī)建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。探查盆腔，酌情分離粘連，找到子宮肌瘤，縮宮素注射宮體，切開(kāi)肌瘤表面，循其假包膜向內(nèi)、向下剔除肌瘤，0號(hào)可吸收線縫合瘤腔，肌瘤經(jīng)粉碎機(jī)絞成條后取出。

2 結(jié) 果

2.1 誤剔除情況

2.1.1 一瘤變二瘤 12例患者術(shù)前B超提示單發(fā)肌瘤，但術(shù)中腹腔鏡下見(jiàn)子宮前壁及后壁均有明顯瘤樣突起，此時(shí)用單極電凝鉤切開(kāi)單個(gè)肌瘤表面，發(fā)現(xiàn)肌層較厚，向下較深處才發(fā)現(xiàn)色白呈球形肌瘤，剔除肌瘤，欲再剔除另一個(gè)肌瘤時(shí)，發(fā)現(xiàn)突起已不明顯，試探性切開(kāi)原突起表面，未發(fā)現(xiàn)肌瘤痕跡。證實(shí)術(shù)中見(jiàn)到的兩個(gè)肌瘤樣突起為瘤體偏大或分葉狀引起的，實(shí)質(zhì)上還是單發(fā)肌瘤。

2.1.2 縮宮素的影響 8例患者常規(guī)于子宮肌層注射縮宮素后見(jiàn)子宮收縮，表面收縮變緊發(fā)白樣，出現(xiàn)疑似小肌瘤樣突起，誤以為縮宮素將原本隱藏的小肌瘤暴露出來(lái)，而于突起處表面切開(kāi)，結(jié)果未能發(fā)現(xiàn)肌瘤，又重新縫合止血等。當(dāng)縮宮素作用減弱消失后，術(shù)畢發(fā)現(xiàn)原先突起并無(wú)明顯異常，錯(cuò)誤地予以剔除了。

2.1.3 宮角處隆起 本組14例患者腹腔鏡下見(jiàn)一側(cè)宮角處明顯隆起，極似肌瘤突起，而且患者子宮亦有其他數(shù)個(gè)肌瘤樣突起，切開(kāi)表面，出血較多，但只見(jiàn)肌層，不見(jiàn)肌瘤病灶，這與宮角處血運(yùn)豐富且天然有隆起樣外觀有關(guān)，部分患者表現(xiàn)尤其明顯，因此錯(cuò)誤地予以切開(kāi)。

2.1.4 子宮腺肌癥 本組中9例患者子宮肌瘤與子宮腺肌癥并存，尤其后壁子宮腺肌癥病灶多見(jiàn)，局部亦呈瘤樣突起，表面光滑，切開(kāi)表面后發(fā)現(xiàn)肌層增厚，甚至有小紫藍(lán)色病灶點(diǎn)，但找不到肌瘤，而腺肌癥病灶廣泛，難以徹底切除，造成誤剔除。

2.1.5 剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連導(dǎo)致的肌瘤假象 9例患者有剖宮產(chǎn)史，且術(shù)中見(jiàn)子宮下段與腹膜、部分膀胱表面較致密束帶樣粘連，從而引起子宮解剖形態(tài)的改變，使原本應(yīng)該容易發(fā)現(xiàn)的肌瘤突起不明顯，而因?yàn)檎尺B引起的假性突起極似肌瘤樣突起，尤其小肌瘤樣突起，切開(kāi)后才發(fā)現(xiàn)為肌層，假性變異，只能再次縫合，重新剔除。

2.1.6 舉宮器錯(cuò)判 3例患者誤將舉宮器造成的突起當(dāng)作子宮小肌瘤，多見(jiàn)于后位子宮患者，舉宮器頂起的情況下，子宮前壁表面有發(fā)白的突起病灶，極似子宮小肌瘤突起，往往切開(kāi)了發(fā)現(xiàn)僅為子宮肌層，無(wú)肌瘤。

2.2 預(yù)后 術(shù)后均常規(guī)予以促進(jìn)子宮收縮、補(bǔ)液等治療，均恢復(fù)良好，無(wú)血腫等并發(fā)癥發(fā)生，按期出院。術(shù)后病理與術(shù)中診斷符合，隨訪患者無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的普及、技術(shù)水平的不斷提高，婦科腹腔鏡的臨床應(yīng)用范圍越來(lái)越廣。子宮肌瘤是女性常見(jiàn)的良性腫瘤，當(dāng)其體積較小或數(shù)量較少時(shí)，不會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響，但體積增大到一定程度或數(shù)量過(guò)多時(shí)，機(jī)體常因?yàn)榱鲶w壓迫子宮及其附近器官，出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多、尿頻、尿急、排尿及排便困難等各種臨床癥狀，對(duì)于符合手術(shù)指征的子宮肌瘤患者，及時(shí)通過(guò)手術(shù)切除瘤體是十分有必要的。目前腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)是廣大女性患者為保留子宮而選擇的常見(jiàn)術(shù)式。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、康復(fù)快、痛苦小的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后腸管排氣時(shí)間、臟器粘連等均較開(kāi)腹手術(shù)明顯改善，缺點(diǎn)是多發(fā)性肌瘤難以全部剔除，缺乏術(shù)者手的直觀觸摸，容易遺漏、誤剔除，而開(kāi)腹手術(shù)中幾乎不會(huì)發(fā)生。這固然與器械操作的缺點(diǎn)有關(guān)，也與術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與技巧、術(shù)前細(xì)致準(zhǔn)備、對(duì)患者病情的評(píng)估相關(guān)，尤其多發(fā)性子宮肌瘤，需引起重視[1]。

如何避免腹腔鏡子宮肌瘤誤剔除現(xiàn)象的發(fā)生，最重要的是術(shù)者應(yīng)分析發(fā)生的原因，針對(duì)原因?qū)ふ易罴训闹委熓侄?。首先，術(shù)者應(yīng)提高醫(yī)療水平，術(shù)前充分評(píng)估病灶性質(zhì)、空間位置、毗鄰關(guān)系，術(shù)中有準(zhǔn)確判斷，精確的B超定位十分重要。術(shù)前患者均接受B超檢查，但有的術(shù)者并未親自核對(duì)肌瘤位置、大小、數(shù)量，過(guò)于看重自身手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。因此我們建議術(shù)前術(shù)者必須親自復(fù)核，做到心中有數(shù)，必須明確肌瘤位于前壁、后壁、側(cè)壁或單發(fā)、多發(fā)[2-3]。其次，術(shù)中不能輕易切開(kāi)子宮肌層，尤其術(shù)前提示單發(fā)肌瘤但術(shù)中出現(xiàn)兩個(gè)突起時(shí)，更應(yīng)結(jié)合B超結(jié)果，否則容易切開(kāi)過(guò)深，甚至深達(dá)宮腔，創(chuàng)面較大，留下感染隱患等，選擇大的、易于操作的突起切開(kāi)為宜。對(duì)于縮宮素引起的假性肌瘤突起，可與未注射前的影像進(jìn)行對(duì)比，如果是不規(guī)則的突起，不切開(kāi)為宜，助手同時(shí)亦應(yīng)提醒；同樣對(duì)于宮角處的明顯突起也是如此，一般不切開(kāi)為宜，因?qū)m角處血運(yùn)豐富，且生長(zhǎng)較大肌瘤的可能性很小，主要病灶還是在偏離宮角處，因此寧剔除中央病灶、寧少勿多地選擇性切開(kāi)，以減少對(duì)正常宮角的破壞與出血[4-5]。術(shù)前需仔細(xì)詢問(wèn)病史與體檢，合并子宮腺肌癥的患者應(yīng)心中有數(shù)，尤其后壁突起，如果錯(cuò)誤地切開(kāi)，難以切除干凈、難以縫合，臨床效果不佳，得不償失。舉宮器誤判，只要切開(kāi)前讓舉宮器換個(gè)方向，有無(wú)真性肌瘤就會(huì)明顯區(qū)別開(kāi)來(lái)，這對(duì)于開(kāi)展初期尤其需要注意鑒別。剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連引起的解剖變異，必要時(shí)先恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，切開(kāi)致密粘連束帶，恢復(fù)正常后即容易判斷與鑒別了。必要時(shí)可行術(shù)中B超，雖然麻煩，但減少了誤切的幾率[6]。

總之，腹腔鏡子宮肌瘤誤剔除雖非常見(jiàn)，亦非極少見(jiàn)，臨床上時(shí)有發(fā)生，只有術(shù)者保持高度的責(zé)任心，不斷提高技術(shù)水平與責(zé)任心，術(shù)前仔細(xì)檢查與評(píng)估，核對(duì)B超，術(shù)中辨清解剖結(jié)構(gòu)，不盲目輕易切開(kāi)子宮，才能減少誤剔的發(fā)生，避免對(duì)患者的傷害。

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2017-06-30)